晶状体病 邹海东 上海交通大学附属第一人民医院

授课要求 掌握白内障的检查方法 掌握年龄相关性白内障的分类 了解白内障的手术

白内障是全球第一位的致盲原因 单位: 百万

白内障的人群流行病学 我国 全球各国家中盲人总数第2位 41.1%盲，49.4%低视力是由于白内障造成 >60岁老人的盲和低视力中73.1%是因白内障 每年新发500万,急需手术超过200万 每年新增白内障盲人40～120万

中国白内障手术数 1988年前 10万例/年 1988～1996年 20万例/年 1997年 30万例/年 1998年 36万例/年 1988年前 10万例/年 1988～1996年 20万例/年 1997年 30万例/年 1998年 36万例/年 2000年 40万例/年 2001年 45万例/年 2002年 48万例/年 2003年 50万例/年

晶状体 Lens 双凸透镜样 借晶状体悬韧带与睫状体连接，固定于虹膜之后，玻璃体之前 zonule Vitroeus zonule

晶状体的大体分区 前表面中央叫前极，显露于瞳孔中央。后表面中央叫后极。前后两面交界处叫赤道 成人晶状体直径约9～10mm,厚约4～5mm

晶状体的大体结构 晶状体囊 晶状体上皮 晶状体实质 皮质 核 晶状体悬韧带

晶状体的组织结构 主要由水和蛋白质组成 本身无血管,靠房水营养 晶状体上皮细胞：大分子物质进出屏障 晶状体纤维(细胞) 深层 无细胞器 晶状体蛋白和细胞骨架 紧密连接,排列规则 透明性和光学特性 随年龄增长，纤维蛋白变性，部分聚集

晶状体的主要功能 屈光 折射 双凸透镜，聚焦成像 屈光指数1.44 调节作用 滤过部分紫外线

晶状体病 透明性改变 － 白内障 cataract 位置和形态异常－异位/脱位/异形

白内障的定义 任何先天性或后天性因素 晶状体混浊，透明性下降 且矫正视力低于0.5 (WHO）

白内障的历史 最早的文献记载：公元前5世纪的印度 “Cataract” 来源于希腊语，意为“瀑布” 直到1700’s中期，白内障仍被认为是混浊物质在眼内流动，宛如“瀑布” 金刚经“如太虚起云，辄成障翳” 隋代“脑流青盲眼”

白内障发生的危险因素 紫外线 高纬度/强照射 吸烟 严重腹泻 营养缺乏 微量元素缺乏 喝酒 阿司匹林和糖皮质激素应用 原发病：糖尿病、青光眼 紫外线 高纬度/强照射 吸烟 严重腹泻 营养缺乏 微量元素缺乏 喝酒 阿司匹林和糖皮质激素应用 原发病：糖尿病、青光眼 人口因素：教育程度低、农村居民、体重轻

白内障分类 病因：先天/老年/并发/代谢/药物/外伤/后发 发生年龄:先天/后天获得 混浊部位:皮质/核/囊下 混浊形态:点状/冠状/板层状/… 混浊程度:未熟/肿胀/成熟/过熟

白内障病因 自由基引起的氧化损伤 晶状体细胞调亡 任何单一因素都难以解释白内障形成过程中复杂的病理及生化现象 视力下降 老化、遗传、代谢 异常、外伤、辐射、中毒、营养 囊膜损伤 渗透性增加 代谢紊乱 晶状体蛋白变性、纤维化生、细胞混浊、色素沉积 视力下降 自由基引起的氧化损伤 晶状体细胞调亡 任何单一因素都难以解释白内障形成过程中复杂的病理及生化现象

白内障的症状 1、视力下降 最明显和最重要 下降程度相关因素 混浊部位 瞳孔

白内障的症状 2、对比敏感度下降 3、屈光改变 4、单眼复视或多视

白内障的症状 5、眩光 6、色觉改变 7、视野缺损

白内障的体征 晶状体混浊 可在肉眼、聚光灯和裂隙灯显微镜下观察并定量 周边需扩瞳

1、视力检查 视锐敏度visual acuity、中心视力 反映黄斑功能 分为远视力和近视力（阅读视力），以远视力下降为主 以矫正视力为准 标准视力表或近视力表 严重时仅余光感

2、裂隙灯显微镜检查 观察放大后的眼内结构光学图象 一般采用裂隙样光线 对白内障检查常用直接焦点照明法和后部照明法

2、裂隙灯显微镜检查 直接焦点照射法 白/黄色光学切面

裂隙灯显微镜下进行晶状体混浊的描述

晶状体核硬度分级 III度 II度 IV度

年龄相关性（老年性）白内障 分 类 皮质性、核性、后囊下白内障 病 因 年龄/职业/性别/紫外线… 多因素长期综合作用结果，主要是氧化损伤

年龄相关性（老年性）白内障 是人体衰老的正常表现之一 常见于50岁以上人群, 发病率随年龄增长而增长,80岁以上达100% 在美国75岁以上人群中,男性39%,女性46%存在严重影响视力的白内障

年龄相关性（老年性）白内障 临床表现 双眼患病，先后，程度不一 视力下降， 渐进 无痛 对比敏感度下降 屈光改变 单眼复视或多视 视力下降， 渐进 无痛 对比敏感度下降 屈光改变 单眼复视或多视 虹视、畏光和眩光 色觉改变 视野缺损

皮质性白内障 初发期早期改变 空泡、水隙和板层分离 皮质周边部起始,白色楔形、羽毛状混浊 视力不受影响

初发期 病变进展 逐渐在赤道部汇合，形成轮辐状，或融合成片状 视力逐渐下降

肿胀期（未熟期） 混浊进一步加重，不均匀灰白色 仍可见皮质内的空泡、水裂和板层分离 晶体膨胀，前房变浅，诱发急性闭角型青光眼 视力明显减退，眼底难以看清

虹膜新月影投影试验

成熟期 发展到全部混浊 肿胀期晶体内积聚的水分和分解产物逸出 恢复到原先体积，前房正常 视力下降到眼前手动或光感，眼底不能窥入

过熟期 水分继续丢失，体积缩小，囊膜皱缩，前房变深 不规则白色斑点或胆固醇结晶 晶体纤维液化，乳白色，棕黄色核下沉，视力可突然提高 晶体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼，继发性青光眼

核性白内障 发病年龄早，进展慢 混浊多从胚胎核开始 ，逐渐发展至成人核棕黄色或棕黑色全混，彻照法检查，盘状暗影 症状：可发生近视，单眼复视或多视

后囊膜下白内障 后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊，似锅巴状， 早期即视力障碍，进展缓慢，最后发展成成熟期白内障

皮质和后 囊下混浊 中央皮质混浊

年龄相关性白内障 诊断：主要依靠裂隙灯显微镜检查，排除其他 治疗：早期药物治疗 影响生活工作，考虑手术 手术是目前治疗白内障的唯一有效手段

先天性白内障 出生前后即存在、或出生后才逐渐形成的先天遗传或发育障碍的白内障 可为家族性或散发；可单可双；可伴其他眼异常或遗传、系统性疾病 新生儿患病率0.5%

先天性白内障 病 因 1／3遗传，多常染色体显性遗传 1／3环境，怀孕时头3个月的宫内病毒性感染、药物应用、怀孕时患有代谢性疾病 1／3不明 病 因 1／3遗传，多常染色体显性遗传 1／3环境，怀孕时头3个月的宫内病毒性感染、药物应用、怀孕时患有代谢性疾病 1／3不明 临床表现 单眼或双眼，多为静止性，少数继续发展，至儿童期影响视力 易发生形觉剥夺性弱视，斜视（单眼患病Lazy）

形态 前极性、后极性白内障 冠状、点状白内障 绕核性、核性白内障 全白内障、膜性白内障 盘状、缝状 …

绕核性

先天性白内障 诊 断 治 疗 根据晶状体混浊形态和部位来诊断 全身检查和鉴别诊断－白瞳症 目标恢复视力、减少弱视和盲的发生 诊 断 根据晶状体混浊形态和部位来诊断 全身检查和鉴别诊断－白瞳症 治 疗 目标恢复视力、减少弱视和盲的发生 视力影响不大（双眼>0.3）－观察 视力影响大－早期手术，<6个月 术后屈光矫正，防止弱视，促进融合功能 眼镜、角膜接触镜、人工晶体

代谢性白内障 糖尿病性白内障 半乳糖性白内障：常染色体隐性遗传，半乳糖体内积聚，经房水渗入晶状体 手足搐搦性白内障：低钙引起，与先天性甲状腺功能不足、或甲状腺手术创伤有关，典型病变：手足搐搦、骨质软化、白内障

真性：<30岁，双眼发病，进展迅速，血糖变伴屈光变 合并年龄相关性：与皮质性相似，但发生较早，容易成熟 治疗：手术 糖尿病性白内障 山梨醇积聚，渗透压改变 真性：<30岁，双眼发病，进展迅速，血糖变伴屈光变 合并年龄相关性：与皮质性相似，但发生较早，容易成熟 治疗：手术

外伤性白内障 眼部钝挫伤、穿通伤、辐射伤、电击伤 治疗

并发性白内障：眼内疾病引起晶状体混浊 药物中毒性白内障：糖皮质激素、缩瞳剂、氯丙嗪、TNT 后发性白内障：特指手术后后囊膜发生混浊，术后残留的晶状体上皮增生以及由其他组织转化来的细胞增生的混浊，珠样小体或机化膜，位于瞳孔中心可影响视力。

白内障的治疗 药物 手术 唯一有效手段 营养剂 Vitamin C/E 抗醌型物质氧化剂 卡他林 白内停 抗氧化损伤药物 谷胱甘肽 抗醌型物质氧化剂 卡他林 白内停 抗氧化损伤药物 谷胱甘肽 醛糖还原酶抑制剂 Sorbinil 中医中药 麝珠明目液 障翳散 手术 唯一有效手段

白内障的手术治疗 手术时机 术前检查 <0.1? <0.3? 无法矫正提高 影响日常生活 <0.1? <0.3? 无法矫正提高 影响日常生活 术前检查 眼部检查 视力/光感光定位/色觉 裂隙灯 特殊检查 眼压 人工晶体度数 角膜内皮 超声 电生理 全身检查 血压/血糖/大脏器功能 术前准备 冲洗结膜囊和泪道 扩瞳

白内障手术前的眼部检查 视力检查 裂隙灯显微镜检查 虹膜新月影投照试验 瞳孔检查 眼底检查 眼内压测定 房角检查 B超检查 角膜内皮检查

4、瞳孔检查 虹膜有无病变 瞳孔有无粘连 散瞳

5、眼底检查 视网膜 视神经                      

其他检查 5、眼内压测定 6、房角检查 7、B超检查 8、角膜内皮检查

超声乳化白内障吸除术 1 2 3 4

手术并发症 术中 术后 出血 浅前房或无前房 眼压升高 损伤 眼内炎 出血 葡萄膜炎 后囊膜破裂 后发性白内障 角膜散光 视网膜光毒性损伤 黄斑囊样水肿

人工晶体植入术 I期手术 II期手术 前房型/后房型 硬质/软性 多焦点,非球面等新型

人工晶体植入术 无晶体眼矫正的最佳方法 目前手术中常规植入人工晶体 迅速恢复视力,物像放大倍率小,周边视野正常

手术并发症 术后 瞳孔纤维蛋白渗出 人工晶体位置异常 继发性青光眼 角膜内皮失代偿 人工晶体屈光度误差

晶体异位和脱位 病因 先天性 多双眼,遗传 单纯性 全身综合征 Marfan Marchesani同型胱氨酸尿症 外伤性 自发性

晶体不全脱位 散瞳后瞳孔区可见部分晶状体的赤道部 局部晶体悬韧带断裂 前房加深,虹膜震颤 高度近视和单眼复视 可继发青光眼

晶体全脱位 脱位到瞳孔 瞳孔嵌顿,继发青光眼 脱位到前房 下沉,损伤角膜 脱位到玻璃体 混浊, 粘连视网膜 脱位入球结膜下,到眼外 并发症 脱位到瞳孔 瞳孔嵌顿,继发青光眼 脱位到前房 下沉,损伤角膜 脱位到玻璃体 混浊, 粘连视网膜 脱位入球结膜下,到眼外 并发症 晶体过敏性葡萄膜炎 继发性青光眼 视网膜脱离 角膜混浊