第十六章 抗心绞痛药 安徽中医药高等专科学校 机能学教研室

心绞痛概述 （一）定义 冠心病的一种类型；冠脉供血不足致心肌暂时的缺血缺氧综合征。

（二）临床表现 疼痛 部位:胸骨体上中段后方或心前区 性质:压榨性,紧缩感,窒息感 诱因:劳累或情绪激动最常见 持续时间:短暂,3～5分钟 缓解方式:休息或含服硝酸甘油

（三）分类 1.稳定型：发作特点大多一致，预后好； 2.不稳定型：发作特点不一致，可致AMI； 特殊类型:变异型：休息或夜间发作，不易缓解，为冠脉突发痉挛所致.

（四）病因病机 冠脉血流量 心率 供氧 耗氧 心肌张力 血液携氧能力 心肌收缩力 影响心肌供需氧的因素

供氧 === 需氧 心绞痛 新近研究表明，血小板聚集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的重要因素。

（五）药物治疗环节 供氧 需氧 抗血小板药

第一节 硝酸酯类

硝酸甘油（nitroglycerin） 体内过程 药理作用和机制 临床应用 不良反应 返回

一、体内过程 口服给药首关消除明显； 舌下给药可避免首关消除，起效快，维持短； 皮肤给药也可避免，且维持长。 返回

二、药理作用 （一）降低心肌耗氧量 （二）改善缺血区血供 （三）降低心室壁张力 返回

返回 （一）降低心肌耗氧量 扩张静脉 回心血量 心输出量 心室容积 前负荷 耗氧 扩张动脉 左室射血阻力 后负荷 耗氧 扩张静脉 回心血量 心输出量 心室容积 前负荷 耗氧 扩张动脉 左室射血阻力 后负荷 耗氧 外周阻力 BP 反射（+）交感 HR 扩血管机制： NO(内源性舒血管物质) 返回

（二）改善缺血区血供 扩张侧枝循环 血流重分配: 非缺血区 缺血区 心外膜 心内膜

右前斜位           左前斜位 冠状动脉解剖图 返回

返回 （三）降低心室壁张力 硝酸甘油扩静脉减少回心血量, 扩动脉降低射血阻力, 使心室容积和室壁张力下降, 从而减少心内膜下血管压力, 增加其血液供应. 返回

三、临床应用 1.心绞痛:各型,治疗和预防作用 2.急性心肌梗死:早期,限量 3.心力衰竭:减负 返回

四、不良反应 返回 1.扩血管：面部潮红,搏动性头痛等 2.大剂量过度降压 反射性(+)交感 耗氧 3.连续应用 耐受性(受体中巯基耗竭) 2.大剂量过度降压 反射性(+)交感 耗氧 3.连续应用 耐受性(受体中巯基耗竭) 机理:受体对药物亲和力 (受体中巯基耗竭) 解决办法:小剂量,间歇给药(间隔>8h) 补充巯基:如卡托普利 返回

消心痛:作用弱,起效慢,维持时间长

第二节 β受体阻断药

普萘洛尔(propranolol) 药理作用 临床应用 不良反应 返回

一、药理作用 返回 1.降低耗氧: (-)β1R 心收缩力 , HR 耗氧 2.改善缺血区血供: HR 舒张期 冠脉灌流时间 心内膜血流 3.促进氧和血红蛋白解离: 供氧 返回

二、临床应用 返回 1.适用于稳定型和不稳定型，尤对有高血压、快速型心律失常者效好。 联合用药：与硝酸酯类合用，有协同作用，可取长补短 个体差异大：小剂量起渐增 不宜突然停药：可诱发心梗 2.禁用于变异型：(-)β2R使αR占优势，易导致冠脉收缩 返回

三、不良反应 1.（-）心脏：心衰，缓慢型心律失常禁用 2.（-）支气管 β2R：支气管哮喘禁用 3. 血脂 ： 高脂血症禁用 返回

第三节 钙拮抗药

常用药物：硝苯地平（nif） 维拉帕米（ver） 地尔硫卓（dil）等 药理作用 临床应用 不良反应

一、药理作用 扩冠脉 供氧 （-）钙通道 扩外周血管 心脏负荷 耗氧 心肌收缩力 HR 阻止细胞内钙超载 保护心肌 返回

二、临床应用 变异型心绞痛首选 不稳定型心绞痛避免使用短效二氢吡啶类如硝苯地平。 返回

三、不良反应 扩血管 反射性（+）交感 头痛， 面红，心悸等。 返回

小 结 硝酸甘油： 各型心绞痛，预防和治疗 普萘洛尔： 稳定型和不稳定型，尤伴高血压或心律失常 钙拮抗剂： 变异型首选

冠心病心绞痛治疗要点 A aspirin & anti-anginals 阿司匹林 抗心绞痛 阿司匹林 抗心绞痛 B β-blocker & blood pressure β-阻滞剂 控制血压 C cholesterol & cigarettes 降胆固醇 戒烟 D diet & diabetes 饮食治疗 控制糖尿病 E education & exercise 教育 运动

非药物治疗 介入治疗 经皮腔内冠状动脉球囊成形术 冠状动脉内血管支架植入术

球囊成形术

支架植入术

药物涂层支架

冠状动脉支架术后-CT病例影像诊断 【影像表现】：心血管CTA(图A)显示支架术后LAD、D1管腔无明显狭窄，支架远端血管走行正常； 图B为最大密度投影图像；冠状动脉血管分析 图C显示支架部位及远端血管未见狭窄。

外科治疗 冠状动脉旁路血管移植术 冠脉搭桥术:取自身大隐静脉一段,一端连在主动脉上,一端连在梗死远端,取主动脉血供应远端缺血心肌。

思考题 1．常用于治疗心绞痛的药物有哪几类？ 2．为什么硝酸酯类药物常与β受体阻断药合用治疗心绞痛？ 3．简述硝酸甘油产生耐受性的机制及防治方法。 4．解释硝苯地平治疗心绞痛的机制。