心肌死病人的护理 教学目的 教 学 内 容 概述 掌握心肌梗死的临床表现 病因及发病机制 病理 识别心肌梗死与心绞痛的临床表现 临床表现 辅助检查 说出心肌梗死的护理诊断 诊断与治疗要点 简述心肌梗死的护理措施 护理诊断护理措施 保健指导

[概 述] 定义 分类 透壁性 按病变分布范围分 心内膜下心肌梗死 急性 按病变发展过程 陈旧性

[病因及发病机制] 病因是冠脉粥样硬化，管腔严重狭窄 管腔内血栓形成 左心室负荷明显加重 心排血量急剧降低：休克、脱水、出血、手术或严重心律失常 诱因:饱餐特别进食大量脂肪后；晨6时至12时或用力大便时发生

[病 理] 1.冠脉病变与梗死部位 左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、 前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 右冠脉闭塞：隔面、后间隔、右室梗死、窦房结、房室结可受累 回旋支闭塞：左高侧壁、左室隔面、左房梗死、可及房室结 左冠脉主干闭塞：左室广泛梗死 2.大体标本与心肌病变： 透壁性、心内膜下、大片、灶性梗死 心肌病变：缺血20-30分，心肌细胞开始坏死，6小时，肉眼凝固性坏死，1-2周，坏死组织吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕

[临床表现 ] 先兆:约50-81.2%病人有先兆 症状： （1）疼痛 （2）全身症状 （3）胃肠道症状 （4）心律失常：见于75-95%病人，多在发病后24h内，常见：室性心律失常；室颤的先兆有…。下壁心梗—

（5）休克：占20%，病后的数小时-1周内 （6）心力衰竭：约32-48%，病初的几天内 体征 （1）心脏体征 （2）血压 （3）其他：心律失常、休克、心力衰竭 的体征 并发症

辅助检查 特征性改变 心电图 心电图动态演变 梗死定位

ECG

ECG

实验室检查 血液检查：WBC(10-20)×109/L、N、血沉↑ 血心肌坏死标记物增高： ①肌红蛋白：病后2h内↑、12h内达高峰(5- ②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、 cTnI 11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常—诊断心梗敏感指标

③心肌酶CPK-MB↑：病后4h内↑，16-24h 达高峰，3-4d恢复正常—增高程度能准 确反映梗死范围，其高峰是否提前判断 溶栓是否成功 CPK﹑AST（GOT）﹑LDH 远不如以上敏 感，但仍有一定参考价值 放射性核素检查 超声心动图

[诊断要点] 临床表现 特征性的心电图改变 实验室检查的发现 诊断一般不难

鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同．但可在较低位置 或上腹部 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同．但可在较低位置 或上腹部 2.性质 压榨性或窒息性 相似。但更剧烈 3.诱因 劳力、激动、受寒、饱食等 不常有 4.时限 短，1—5分或15分以内 长，数小时或1-2天 5.频率 频繁发作 不频繁 6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克

心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表 I．发热 无 常有 2．血白细咆增加 无 常有 3．血沉增快 无 常有 4．血清心肌酶增高 无 有 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表 I．发热 无 常有 2．血白细咆增加 无 常有 3．血沉增快 无 常有 4．血清心肌酶增高 无 有 心电图变化 无变化或暂时ST段 有特征性和 变 和T波变化 动态性变化

[治疗要点] 1 ．一般治疗 （1）休息 （2）吸氧 间断或持续吸氧2-3d （3）监测：监护室：心电图、血压、呼吸 压和静脉压 2 ．解除疼痛:吗啡或度冷丁 硝酸甘油应用

3．再灌注心肌 （1）溶栓疗法 溶栓的时间 常用的溶栓剂 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) （2）介入治疗(PCI)： 直接PTCA 支架置入术

二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏 5．控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动 治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命 4．消除心律失常：室性-利多卡因 室颤-非同步直流电复律 二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏 5．控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动 脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入 治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命 6．治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率 24h内尽量避免使用洋地黄制剂

7．其他： （1）抗凝疗法：溶栓后为防止梗死面积 扩大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝 血时间维持在正常的1.5-2倍，同时或 其后应用阿斯匹林 （2）β受体阻滞剂﹑钙通道阻滞剂—早期使 用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其 前壁梗死伴交感N功能亢进者。 常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓、 （3）极化液疗法+…

常用护理诊断 1．疼痛 与心肌缺血坏死有关 2．活动无耐力 与氧的供需失调有关。 3．有便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。 1．疼痛 与心肌缺血坏死有关 2．活动无耐力 与氧的供需失调有关。 3．有便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。 4．潜在并发症 心律失常。 5．潜在并发症 心力衰竭。

护理措施 1．疼痛 (1)休息 —痛时绝对卧床，环境安静，限制 探视 (2)给氧 间断或持续吸氧 (2)给氧 间断或持续吸氧 (3)心理护理 痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。

(4)止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶 止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦 躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑 制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压 (5)溶栓治疗的护理— 迅速建立静脉通道，心梗6h内，遵医嘱溶 栓治疗 询问近期有无溶栓禁忌证 溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间 和血型，配血备用； 准确、迅速地配制并输注溶栓药物

用药后观察副反应，并定时描记心电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解 溶栓后判断溶栓是否成功指标： ①胸痛2h内基本消失；②抬高的ST段于2h 内回降>50％；③2h内出现再灌注性心律失 常；④血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以 内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是 否再通。

2．活动无耐力 (1)评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于110次／分，无严重心律失常、心衰和休克 (2)解释合理活动的意义 (3)指导病人进行康复训练 根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数 1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器

第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、 过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、 做医疗体操 第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下 一层楼梯 第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑 出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一 步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术

(4)训练时的监测 开始必在医务人员监测下,最好有心电监 护以不引起任何不适为度 心率增加10-20次／分钟为正常反应，心 率增加小于10次／分可加大运动量，进入高 一阶段的训练。若心率增加超过20次／分， 收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心 电图ST段降0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回 到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活 动。

3.有便秘的危险 (1)评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便 (2)心理疏导 (3)指导病人采取通便措施 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使用开塞露

4.潜在并发症 心律失常 急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、 成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 4.潜在并发症 心律失常 急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、 成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等 警惕室颤或心脏停搏的发生 监测电解质和酸碱平衡状况 准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。

5.潜在并发症 心力衰竭 心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难… 避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素 5.潜在并发症 心力衰竭 心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难… 避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素 一旦发生，则按心力衰竭进行护理

保健指导 除“心绞痛”病人的保健措施外 1．调整生活方式 –注意饮食、戒烟酒、保持乐观、 平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定 期复查等 2．告诉家属-家人要积极配合与支持，给病人创造 一个良好的身心休养环境 3．建议出院后继续康复门诊随访 进行康复治疗，经2—4个月锻炼后，酌情恢复部 分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作 4．指导病人遵医嘱服用β受体阻滞剂、血管扩张剂、 钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。

复习思考题 1.什么是心肌梗死? 2.简述心肌梗死临床表现 3.心肌梗死的病人需做那些辅助检查? 4.说出心肌梗死的并发症 5.简述心肌梗死的护理诊断及其相关因素 6.叙述急性心肌梗死护理措施