病例随访 福建医科大学附属第一医院 影像科 王虎

例一 女，21岁，体检发现颈部肿块1年

平扫呈软组织密度 CT：35－40Hu

中度均匀强化

定位、定性？ 诊断思路、依据？

肿瘤在鼻咽部发生后侵犯： 动脉鞘区 筛窦、眼眶及球后 枕骨斜坡 后颅窝 软硬腭、悬雍垂、扁桃体 向上方 蝶骨底、蝶窦、蝶鞍、海绵窦 向后外方 向前正侧 后鼻孔、鼻中隔以及翼突 向前上方 筛窦、眼眶及球后 肿块 向外侧 茎突前间隙、翼内外肌、上颌窦、咬肌、颞颌窝等 向后上方 枕骨斜坡 后颅窝 向下 软硬腭、悬雍垂、扁桃体

鼻咽癌的病理学及临床概要 肿瘤 侵犯鼻咽侧壁 咽鼓管口阻塞 渗出性中耳炎 听力 耳鸣 侵犯鼻咽侧壁 咽鼓管口阻塞 渗出性中耳炎 听力 耳鸣 破裂孔或蝶骨 海绵窦、视神经孔、眶上裂区 II III IV V VI 即视力下降、眼球运动障碍、头痛、面部麻木、突眼 颈静脉孔区及舌下神经孔区骨质 IX X XI 侵犯鼻咽侧壁 咽鼓管口阻塞 渗出性中耳炎 听力 耳鸣 破裂孔或蝶骨 海绵窦、视神经孔、眶上裂区 II III IV V VI 即视力下降、眼球运动障碍、头痛、面部麻木、突眼 颈静脉孔区及舌下神经孔区骨质 IX X XI 侵犯鼻咽侧壁 咽鼓管口阻塞 渗出性中耳炎 听力 耳鸣 破裂孔或蝶骨 海绵窦、视神经孔、眶上裂区 II III IV V VI 即视力下降、眼球运动障碍、头痛、面部麻木、突眼 颈静脉孔区及舌下神经孔区骨质 IX X XI 侵犯鼻咽侧壁 咽鼓管口阻塞 渗出性中耳炎 听力 耳鸣 破裂孔或蝶骨 海绵窦、视神经孔、眶上裂区 II III IV V VI 即视力下降、眼球运动障碍、头痛、面部麻木、突眼 颈静脉孔区及舌下神经孔区骨质 IX X XI

鼻咽癌的CT表现

1、肿瘤的密度： 为软组织密度肿块，CT值约为35~45Hu，密度均匀，肿瘤坏死可出现密度不均。对比增强后肿瘤呈均匀性轻度到中度强化。

2、鼻咽部软组织肿胀： 表现鼻咽后壁、顶壁、侧壁、咽隐窝、咽鼓管、软组织肿胀增厚。 2、鼻咽部软组织肿胀： 表现鼻咽后壁、顶壁、侧壁、咽隐窝、咽鼓管、软组织肿胀增厚。

3、 侵犯周围组织： 突入鼻咽腔软组织肿块延伸至后鼻孔、鼻腔 3、 侵犯周围组织： 突入鼻咽腔软组织肿块延伸至后鼻孔、鼻腔

3、侵犯周围组织： 咽旁间隙、翼突内、外肌、颞下窝、颈动脉鞘区、咽后淋巴结。通过卵圆孔、破裂孔进入颅内。 3、侵犯周围组织： 咽旁间隙、翼突内、外肌、颞下窝、颈动脉鞘区、咽后淋巴结。通过卵圆孔、破裂孔进入颅内。

4、NPC颈部淋巴结转移：是NPC最常见的转移 咽旁及颈部淋巴结转移

5、颅底骨质增生及破坏

颅底骨质破坏及海绵窦侵犯

6、NPC淋巴结转移 发病率约60.3~86.1%，可单侧或双侧， 淋巴结常超过1cm以上 CT表现为等密度，中心坏死为低密度。 对比增强可见肿大淋巴结轻度增强或边缘增强。 多发淋巴结肿大，常表现互相融合，并出现坏死。

小结 咽隐窝变浅、消失 鼻咽侧壁增厚 鼻咽腔内软组织肿块 颅底骨质破坏 颅内侵犯：海绵不窦、颞叶、桥小脑角 增强：轻－中度 淋巴结转移：早期，咽后组淋巴结外组是首站 继发：中耳炎、副鼻窦炎

例二 女 60 反复鼻塞、脓涕4月

平扫CT48-50Hu 大小1.4cm*2.3cm

CT值26Hu 增强CT53-68Hu

增强CT值74－85Hu

实质期CT值62Hu

定位、定性？ 诊断思路、依据？

1、定 义 鼻咽部NHL是指原发于咽淋巴组织（包括腭扁桃体，咽扁桃体，咽鼓管扁桃体和舌扁桃体等组成的非上皮源性恶性肿瘤，多呈中度恶性。 1、定 义 鼻咽部NHL是指原发于咽淋巴组织（包括腭扁桃体，咽扁桃体，咽鼓管扁桃体和舌扁桃体等组成的非上皮源性恶性肿瘤，多呈中度恶性。 分三型：B细胞（多见）、T细胞、NK细胞

正常鼻咽部顶后壁淋巴组织丰富，鼻咽部恶性淋巴瘤病理类型为非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma，NHL），约占整个头颈恶性肿瘤的3%。好发40-50岁男性。

3、病 理 淋巴瘤细胞大小形态相对一致，以圆形细胞为主，核分裂多见。细胞呈散在分布，与未分化癌呈巢状分布不同。组织中坏死明显。肿瘤实质丰富而间质少、嗜银纤维呈网状分布。

4、临床表现 鼻塞、流涕、吞咽困难、头痛、嗅觉障碍等，如果侵及其它器官则引起听力障碍，视力障碍。 可伴颈部淋巴结肿大，甚至以此为首发症状。 临床晚期可有鼻中隔穿孔。 多伴有后纵隔和腹腔广泛淋巴结肿大。

5、淋巴瘤CT诊断 CT检查对判断鼻咽部淋巴瘤的大小、形态、性质、周围组织关系以及颈部淋巴结的显示非常有价值，可以明确观察肿瘤对颅底及相邻骨质有无破坏，对鉴别诊断有着重要意义。

（1）鼻咽后壁及两侧壁不规则软组织肿块。密度多较均匀。其内可出现坏死，坏死区无强化或灶周环形强化。增强扫描肿块常轻度强化，液化坏死少见。

（2）颈部淋巴结肿大常见。肿大淋巴结多边缘规则，内部密度均匀，增强扫描淋巴结多无明显强化。 （3）对邻近组织侵犯少。增强扫描肿块与咽后壁头长肌等分界清楚，多无颅底及相邻骨质破坏。鼻咽部肿块虽较明显，但咽旁间隙较清晰，或只有受压改变。

例1女71岁 颈部多发肿大淋巴结

增强扫描

例2 男 30岁 鼻塞、流涕一年余

增强

小 结 总之，鼻咽腔弥漫分布的均匀密度肿块影和周围深层组织侵犯少，颅底骨质侵犯少，淋巴结受累的部位和特点均是鼻咽部淋巴瘤影像诊断的主要特点，治疗前准确鉴别诊断对临床治疗有重要价值。 但是单凭影像学检查有时很难与鼻咽癌区分，最后需组织病理学检查来定性。

鼻咽部淋巴瘤 对邻近的深层组织及颅底骨质侵犯少，鼻咽腔内肿块明显，但咽旁间隙较清楚，或只有受压改变。 可多中心病变 鼻咽癌 早期即向周围深层结构及颅底侵犯，咽旁间隙脂肪间隙模糊，甚至全由肿瘤占据。 多处侵犯，但肿块一般与肿瘤中心相连。

例三 男 56岁 诱因出现双眼视力渐进性下降，左侧为著，伴左眼眶周皮肤紧绷感。

平扫CT33-41Hu

增强CT43-58Hu

定位、定性？ 诊断思路、依据？

咽部脊索瘤 （pharyngeal chordoma） 自源于胚胎脊索残余，是咽部一种少见的低度恶性肿瘤。 中年男性多发。 常见于鼻咽顶部（蝶骨和枕骨斜坡），向上可涉及鞍区和鞍旁，向后侵及脑干。 肿瘤生长缓慢，但可侵犯骨质。脊索瘤易局部复发，远处转移少见。

1、病 理 肿瘤由典型的空泡细胞及粘液基质组成。细胞呈不规则条束状、团块状或假腺泡状生长，可形成有大空泡的合体细胞。 2、临床表现 头痛、进行性鼻塞、耳鸣、听力减退，有时可有鼻血。

3、CT表现 平扫 中后颅底中线、鞍底、斜坡、岩尖有大片骨质破坏，伴有不均密度软组织肿块，软组织肿块内散在钙化区。肿块边界模糊。 增强 瘤体呈缓慢持续性的轻中度强化。肿瘤较大时可见相应的脑组织、脑池和脑室系统受压的表现。

女 48岁 鼻咽部脊索瘤

男 67岁 鼻口咽脊索瘤

男性，33岁。鼻咽左侧壁软组织肿块。 T1WI（A）肿块呈均匀等信号，T2WI（B）呈稍高信号； 增强扫描（C）肿块中度均匀强化。 左侧咽隐窝及咽骨管咽口消失，左侧腭帆张肌及腭帆提肌受压向外侧推移，左头长肌受累；左侧乳突小房信号增高。

咽部椎前间隙脊索瘤 图A 图B 图A肿块呈囊实性（星号），将咽后壁（白↓）和咽后脂肪（白↘）推向前方。黑↑示椎前肌。图B 肿块偏右（星号），将咽后脂肪（白↘ ↙）推向前方，将右侧椎前肌推向外（细→），粗黑←示左侧椎前肌。

早期：咽隐窝变浅、闭塞，中晚期：软组织密度肿块 鼻咽部软组织弥漫性增厚，范围较广，坏死少见 分叶状混杂密度肿块，内可见钙化 鼻咽癌 淋巴瘤 脊索瘤 好发年龄 中年男性 50以岁以上 20-40岁 好发部位 鼻咽顶部，侧壁和咽隐窝 鼻咽顶部、可侵犯咽隐窝、鼻腔和口咽部 枕骨斜坡，沿中轴线向前后发展 周围结构 颅底骨质侵袭性破坏 颅底骨很少破坏 局部骨质破坏，可形成骨外肿块 颈部淋巴结 淋巴结肿大，中央常坏死 颈部淋巴结肿大，中央很少坏死 一般无肿大 CT表现 早期：咽隐窝变浅、闭塞，中晚期：软组织密度肿块 鼻咽部软组织弥漫性增厚，范围较广，坏死少见 分叶状混杂密度肿块，内可见钙化 强化特点 轻到中度强化 轻度到中度强化 中度或明显强化