Coagulation-anticoagulation disturbances 凝血与抗凝血平衡紊乱 Coagulation-anticoagulation disturbances 凝血与抗凝血平衡是机体抗损伤机制的重要组成部分。正常情况下，机体凝血激活和止血栓形成是一旦出血时防止血液过度流失的主要机制之一，但只有通过凝血与抗凝 血(包括纤溶功能)之间的平衡，才确保在受损血管局部形成止血栓，其它部位无血栓形成，并保证血液循环的畅通。

第一节 凝血与抗凝血的平衡 机体凝血与抗凝血平衡的基本要素 ★ 血浆成分的量和质的正常 ★ 血细胞的量和质的正常 ★ 血管结构和VEC功能的正常 ★ 血液流变学的正

外源性凝血通路 TF Ⅸ Ca2+ Ⅸa VII VIIa Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL Ⅹ Ⅹa Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL 凝血酶原 ★ Ca2+ Ⅸa VII VIIa Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL ★ Ⅹ Ⅹa Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 ⅩIII ⅩⅢ a 纤维蛋白 多聚体 纤维蛋白单体

内源性凝血通路 Ⅹ Ⅹa Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 ⅩⅢ ⅩⅢ a 纤维蛋白 多聚体 纤维蛋白单体

抗凝系统 ★ 体液抗凝系统 (1)血浆抗凝物质 （2）PC系统 （3）肝素 （4）纤溶系统

纤溶系统的激活与抑制 纤溶酶原 纤溶酶 水解纤维蛋白(原) FDP 水解FⅤa 、 ⅤⅢa 、 Ⅻa 、凝血酶等 t-PA、u-PA， PAI α2－PI t-PA、u-PA， 凝血酶、Ⅻa 、 Ⅺa、 KK 纤溶酶原 纤溶酶 水解纤维蛋白(原) FDP 水解FⅤa 、 ⅤⅢa 、 Ⅻa 、凝血酶等

抗凝系统 清除促凝物质、凝血酶（原）、TF 单核-巨噬细胞系统 肝细胞 清除活化的凝血因子 合成PC、AT-Ⅲ、PLg等抗凝物质 ★ 细胞抗凝系统 清除促凝物质、凝血酶（原）、TF 单核-巨噬细胞系统 肝细胞 清除活化的凝血因子 合成PC、AT-Ⅲ、PLg等抗凝物质

第二节 弥散性血管内凝血 Disseminated intravascular coagulation （DIC）

DIC概念 在多种病因作用下凝血过程被 激活，广泛微血栓形成，同时继发 激活纤维蛋白溶解过程，以出血为 主要特征的临床综合征。

DIC的常见病因 病因类型 主要原发病或病理过程 感染性疾病 细菌、病毒、螺旋体、真菌等感染； 恶性肿瘤 造血、呼吸、消化等系统恶性肿瘤； 妇产科疾病 胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎等； 手术及创伤 大手术、大面积烧伤、严重冻伤等； 其他 某些毒蛇咬伤、某些昆虫叮咬等；

严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等 DIC的诱因 严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等 ★单核-吞噬细胞系统功能受损 对促凝物质和激活的凝血因子的 清除能力↓ 促进DIC发生

DIC的诱因 ★肝功能严重障碍 释放组织因子 抗凝血物质生成↓ (PC、AT-Ⅲ） 凝血因子生成↓ （I、II、V、VII等） 肠源性毒物入血 乳酸酸中毒

DIC的诱因 在某些生理或病理条件下，血液中凝血 物质↑和/或抗凝及纤溶能力↓，使血液 处于凝血活性显著增强而容易发生凝血 ★ 血液的高凝状态： 在某些生理或病理条件下，血液中凝血 物质↑和/或抗凝及纤溶能力↓，使血液 处于凝血活性显著增强而容易发生凝血 的状态，如妊娠、酸中毒等 。

DIC的诱因 ★ 微循环障碍：血流淤滞、血细胞聚集、血液 粘度↑，促凝物质与凝血因子大量积聚 ；缺 氧、酸中毒造成血管内皮损伤 ；肝肾清除促 ★ 微循环障碍：血流淤滞、血细胞聚集、血液 粘度↑，促凝物质与凝血因子大量积聚 ；缺 氧、酸中毒造成血管内皮损伤 ；肝肾清除促 凝物质与凝血因子能力↓。 ★ 纤溶功能降低 ：高龄、吸烟、糖尿病和妊娠 后期或过量使用纤溶抑制剂。

DIC的发病机制 凝血被强烈激活（DIC的起始环节 ） ★ 严重的组织损伤： 外科创伤 组织因子 释放 产科疾患 DIC 恶性肿瘤

DIC的发病机制 凝血被强烈激活（DIC的起始环节 ） ★广泛血管内皮细胞损伤 表达TF XII因子激活 血小板粘附、聚集 激活凝血系统 DIC

DIC的发病机制 凝血被强烈激活（DIC的起始环节 ） ★ 血细胞的大量损伤及激活 红细胞破坏→释放膜磷脂和ADP↑； 白细胞破坏→大量TF入血 ； 血小板活化→释放PF3、ADP、 5-HT、TXA2等 ；

DIC的发病机制 凝血被强烈激活（DIC的起始环节 ） ★ 其它激活凝血过程的途径： 急性胰腺炎:胰蛋白酶水解凝血酶原；释放TF。 恶性肿瘤细胞：表达TF，分泌促凝蛋白直接激活FⅩ。 羊水栓塞：颗粒物质及纤溶酶原激活物使血液迅速进入低凝 状态。 异常颗粒物入血：转移的癌细胞、内毒素、脂肪等。 外源性毒素入血：某些蜂毒和蛇毒可激活FⅩ、凝血酶原或纤 维蛋白原。

DIC的发病机制 继发性纤溶激活 ★ 继发性纤溶激活的机制 凝血激活 激活纤溶酶原 Fbn、kk促进 APC促进 PA释放 PA释放 ★ 继发性纤溶激活的机制 凝血激活 Fbn、kk促进 PA释放 FXIIa 、FXIa 凝血酶、KK APC促进 PA释放 激活纤溶酶原

DIC的发病机制 继发性纤溶激活 ★ 继发性纤溶激活在DIC中的作用 水解纤维蛋白(原)生成FDP； 水解多种凝血因子； 激活激肽系统、补体系统，使 微循环血管扩张、通透性↑。

DIC的临床发展过程 ★ 高凝期：病因激活凝血系统，微循环中大量微血栓 形成。 实验室检查：凝血时间↓，血小板粘附性↑。 ★ 消耗性低凝期 ：凝血因子和血小板大量消耗；继 发性纤溶激活。 实验室检查：血小板和Fbg含量明显↓，凝血时间↑ ；部分病人有纤溶功能指标的异常。 ★ 继发性纤溶亢进期 ：纤溶酶水解多种凝血因子和 纤维蛋白（原）。

DIC的主要临床表现 出血 休克 脏器功能障碍 微血管病性溶血性贫血

DIC的主要临床表现 ★ 出血 特点： 多发性出血 ，进行性加重；不易用原发病解释；常合并休克等DIC其它表现；常规止血药治疗效果欠佳。

★ 出血 机制： ① 凝血物质大量消耗； ② 继发性纤溶亢进； ③ 血管壁损伤； ④ FDP 形成。

DIC的主要临床表现 ★ 休克 特点：突然发生，不能用原发病解释； 休克的程度与出血的程度不相称； 早期出现器官功能障碍； ★ 休克 特点：突然发生，不能用原发病解释； 休克的程度与出血的程度不相称； 早期出现器官功能障碍； 常规抗休克治疗效果差。

DIC的主要临床表现 ★ 休克 机制 ① 广泛微血栓形成 ② 血管床容积↑ ③ 血容量减少 ④ 心功能障碍 ★ 休克 机制 ① 广泛微血栓形成 ② 血管床容积↑ ③ 血容量减少 ④ 心功能障碍 2..激肽、补体系统相继激活，代谢产物潴留 扩血管物↑，FDP增强扩血管物作用； 缺血使pH↓ 微血管对缩血管调节反应性↓； 广泛微血管扩张使微循环血管容积↑、外周血管阻力↓。

DIC的主要临床表现 ★ 脏器功能障碍 肺: 肺出血 肾: 肾皮质坏死，急性肾功衰； 脑: 多发性小灶性坏死； ★ 脏器功能障碍 肺: 肺出血 肾: 肾皮质坏死，急性肾功衰； 脑: 多发性小灶性坏死； 心: 心肌缺血，心肌梗死，心衰； 肾上腺: 肾上腺皮质出血性坏死； 垂体: 垂体坏死。

DIC的主要临床表现 ★ 微血管病性溶血性贫血 这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞，其外形呈盔甲形、星形、新月形等。

机制 ①缺氧、酸中毒使红细胞变形能力↓ ； ②纤维蛋白丝切割流动的红细胞 ； ③红细胞被挤压到VEC裂隙 ； ④补体、激肽、内毒素等对红细胞的损 伤作用。

RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）

DIC的诊断原则 1．存在引起DIC的原发病； 2．存在DIC的特征性临床症状和体征； 3．DIC的实验室检查依据：同时存在3项以上指标的 异常。 ①血小板数量减少（<100×109/L或进行性下降）； ②血浆Fbg减少（<1.5g/L或进行性下降）； ③凝血酶时间(TT) ：以正常血浆为对照，给待测血 浆中加入外源凝血酶, 观察其凝固的时间。 一、 ～ 实验室诊断 ～的主要临床表现缺乏特异性，其诊断需结合实验室检查。 （一）检查凝血物质含量 ～中广泛微血栓形成消耗和继发纤溶水解，使凝血物质含量↓。 实验检查可直接测定血小板、纤维蛋白原含量；加条件激活凝血据凝血时间延长，反映凝血物质↓。

DIC的诊断原则 ④凝血酶原时间(PT)：给待测血浆中加入外源性组织因子（兔脑、胎盘渗出液）和钙离子，测定血浆发生凝固所需的时间，DIC患者比对照延长3s以上； ⑤FDP片段检查： 3P试验阳性、血浆FDP增多(>20mg/L)或D-二聚体(DD)升高； 3P试验：FDP的X片段可与纤维蛋白单体形成复合物→可阻止纤维蛋白多聚体形成。而将鱼精蛋白加入患者血浆中→它可使X片断与纤维蛋白单体分开→纤维蛋白单体可重新发生聚集，导致血液凝集。 （二）检查血浆FDP含量 继发纤溶激活使血浆中FDP↑。 实验室检查直接测定血浆中FDP含量; 依据FDP的抗凝作用，间接判定其在血浆中含量； 测定血浆中纤维蛋白原被纤溶酶水解所生成的特异性多肽含量，反映纤溶活性。 动态连续监测上述指标，有重要诊断价值。

DIC的诊断原则 即未凝血浆中加入鱼精蛋白后发生凝集，表示3P实验阳性。DIC患者3P实验阳性。 DD测定：D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白(Fbn)的产物，只有在继发性纤溶亢进时，DD含量才会明显↑。 ⑥血浆纤溶酶原含量及活性↓。

DIC的防治原则 ★ 积极防治原发病 ★ 改善微循环灌流 ：扩充血容量、解除血管 ★ 重建凝血和抗凝血间的动态平衡 痉挛、抗血小板粘附、聚集等措施。 ★ 重建凝血和抗凝血间的动态平衡 （1）抗凝治疗：ATⅢ、肝素 ； （2）补充支持疗法：应用新鲜全血、血浆、 浓缩血小板和凝血因子制剂 ； （3）抗纤溶治疗； ★ 维持和保护重要器官功能 。