第六篇 血液系统疾病 出血性疾病

讲授目的和要求 1、熟悉出血性疾病诊断、治疗原则 2、了解出血性疾病的分类

讲授主要内容 概述 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 治疗

概 述 因止血机制缺陷或异常而引起的以自发性出血或轻度损伤后过度出血为特征的疾病 图示 皮肤、粘膜出血

正常止血、凝血、抗凝血及纤溶机制 正常止血机制 正常凝血机制 抗凝血及纤维蛋白溶解机制

正常止血机制 1.血管因素 2.血小板因素 3.凝血因素

止血机制 出血 止血 纤维蛋白形成 血管损伤血液外流 或血液自发性渗出 血小板活化 血管应激反应 血小板 Ⅰb 血小板活化 血管应激反应 血小板 Ⅰb 血栓 ⅡbⅢa 内皮细胞 血管收缩 凝血反应 损伤效应 黏附、聚集 释放反应 外源性凝血系统激活 TF TXA2 内源性凝血系统激活 vWF 神经相 磷脂 ET 体液相 5-HT Ⅻ 血小板相 释放TM 调节抗凝 纤维蛋白血栓 出血 纤维蛋白形成 止血

正常凝血机制 凝血因素 凝血因子 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+ )、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、 凝血活酶 → 凝血酶 → 纤维蛋白生成 内源性凝血途径 外源性凝血途径

血浆凝血因子的名称、特性 凝血因子 合成部位 血浆浓度 血清中 Ⅰ - Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ ⅩⅢ PK 与Vk关系 纤维蛋白原 肝、巨核 - 2000-4000 无 Ⅱ 凝血酶原 肝 + 100-150 Ⅲ 组织因子组织凝血活酶 组织、内皮单核细胞 Ⅳ 钙离子 90-110 Ⅴ 易变因子 5-10 Ⅶ 稳定因子 0.5 有 Ⅷ 抗血友病球蛋白 肝、脾、巨核 0.1-0.2 Ⅸ 血浆凝血活酶成分 4-5 Ⅹ Stuart-prowe因子 8-10 Ⅺ 血浆凝血活酶前质 5 Ⅻ 接触因子 30 ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子 10-22 PK 激肽释放酶原 50 HMWK 高分子激肽原 70

凝血反应模式图 A B 组织损伤 内皮损伤 血管内皮损伤 组织损伤 TF+Ⅶa Ⅶ Ⅻ Ⅻa TF+Ⅶa Ⅶ Ⅸ Ⅸa+Ⅷa Ⅷ Ⅺ Ⅺa 组织损伤 内皮损伤 血管内皮损伤 组织损伤 TF+Ⅶa Ⅶ Ⅻ Ⅻa TF+Ⅶa Ⅶ Ⅸ Ⅸa+Ⅷa Ⅷ Ⅺ Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ⅹ Ⅹa+ Ⅴa Ⅴ Ⅹ Ⅹa Ⅷ:C Ca2+、Ⅴ、 PF3 PF3 凝血酶原 凝血酶 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白原 纤维蛋白 ⅩⅢ ⅩⅢa ⅩⅢ ⅩⅢa A B

抗凝血及纤维蛋白溶解机制 抗凝血系统的作用 抗凝血酶（AT)（肝） 抗FⅩa、凝血酶、FⅨa、FⅪa、FⅫa 蛋白C系统 （肝） 抗FⅤ、 FⅧ 组织因子抑制物（TFPI） 抗FⅩa、 TF/FⅦa 肝素 抗凝血酶（AT)、 FⅩa 促 t-PA释放 纤维蛋白溶解系统(纤溶)组成 纤溶酶原(PLG) 组织型纤溶酶原活化剂（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA） 纤溶酶相关抑制物

纤维蛋白溶解机制 纤维蛋白原 Aa 极性片段 A.B. C.H 凝血酶 FPA (Aa 1-16) 交联 纤维蛋白 DD/e DY/YD （FDP） 纤溶酶 X.Y.D.E 纤维蛋白原 Aa 极性片段 A.B. Bb15-42、 1-42 C.H 凝血酶 FPA (Aa 1-16) FⅩⅢa FPB (Bb1-14) （ FDP ) X.’Y.’D.E’ 纤溶酶 D-二聚体 交联 纤维蛋白 DD/e DY/YD YY/DXD g -二聚体 aP 极性片段 多聚体 纤溶过程示意图

病因和发病机制 按病因及发病机制，将出血性疾病分为五种类型 血管壁异常 血小板异常 凝血异常 抗凝及纤维蛋白溶解异常 复合性止血机制异常

血管壁异常 先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜； 获得性 感染:如败血症； 过敏:如过敏性紫癜； 药物:如药物性紫癜； 营养不良:如VitC及PP缺乏症； 内分泌障碍:如糖尿病；

血小板异常 血小板数量异常 血小板减少 ①血小板生成减少： ②血小板破坏过多：原发性血小板减少性紫癜③血小板消耗过度：DIC； ④血小板分布异常：脾功能亢进 血小板增多

血小板质量异常 遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征， 获得性：抗血小板药物、感染、尿毒症、 异常球蛋白血症

凝血异常 先天性或遗传性 血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症 遗传性凝血酶原、 FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FⅩIII缺乏及减少症 获得性 肝病性凝血障碍 VitK缺乏症 尿毒症性凝血障碍等

抗凝及纤维蛋白溶解异常 主要为获得性疾病 肝素使用过量 香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒 抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成 蛇咬伤、水蛭咬伤 溶栓药物过量

复合性止血机制异常 先天性或遗传性 血管性血友病(vWD) 获得性 弥散性血管内凝血(DIC)

临床表现 出血情况 血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病的出血表现见表（常见出血性疾病的临床鉴别）

常见出血性疾病的临床鉴别 血管性 血小板性 凝血障碍性 常见出血性疾病的临床鉴别 血管性 血小板性 凝血障碍性 性别 女性多见 女性多见 多为男性 家族史 较少见 罕见 多见 紫癜 常见 多见 罕见 大片瘀斑 罕见 多见 可见 血肿 罕见 可见 常见 关节 罕见 多见 多见 内脏 偶见 常见 常见 眼底 罕见 常见 少见 月经 少见 多见 少见 手术外伤 少见 可见 多见

实验室检查 筛选试验（见下表）

常用出、凝血试验在出血性疾病诊断意义 ± ± + 项目 血管性疾病 血小板疾病 凝血异常疾病 凝固异常 纤溶亢进 抗凝物增多 BT - PT 血小板计数 PT APTT + TT 纤维蛋白原 FDP ±

确诊试验 血管壁异常： TM、vWF 血小板异常： 形态、功能 血小板表面P-选择素、 血小板抗原（GPⅡb/Ⅲa和Ⅰb/ Ⅸ ）抗体 凝血异常 凝血活酶 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ 凝血酶 Ⅱ 纤维蛋白原 Ⅰ

确诊试验 抗凝异常 AT、 PC、 FⅧ:C抗体、狼疮抗凝物 纤溶异常 3P FDP D-D PLG t-PA等

诊断标准 1 确定出血性疾病？ 2 血管性、血小板性或凝血障碍性疾病？ 3 判断数量？质量？ 4 病史（家族史与基础疾病）及特殊检查 判断先天性、遗传性、获得性？ 5 先天性、遗传性疾病—基因、分子生物学检测 确定病因发病机制？

治 疗 病因防治（获得性出血性疾病） 预防与治疗基础疾病 止血治疗 补充血小板或凝血因子 其他治疗 免疫治疗、血浆置换、中药、基因、手术 避免引起出凝血异常的物质 止血治疗 补充血小板或凝血因子 止血药物：改善毛细血管通透性，VitK，抗纤溶 促血小板生成 TPO 局部止血 其他治疗 免疫治疗、血浆置换、中药、基因、手术