腹部疾病病人的护理 胆道疾病病人的护理

解剖生理概要 图例

胆 道 解 剖 Calot三角

Oddi括约肌

解剖结构及名称 附贴于肝的脏面，右侧腹直肌外缘与第9肋软骨相交处 梨形，薄壁囊状 底、体、颈 Hartmann袋 Calot三角 肝内毛细胆管—肝内左右肝管—肝外左右肝管—肝总管+胆囊管--胆总管---十二直肠大乳头(Oddi括约肌) 胆总管：0.6 ~ 0.8 cm

生理功能 胆汁的生成和代谢 胆囊的生理功能 胆汁的生理功能 浓缩、贮存胆汁 乳化脂肪 排出胆汁 协助脂溶性维生素吸收 分泌功能 抑制病菌、毒素 刺激肠蠕动 中和胃酸 胆囊的生理功能 浓缩、贮存胆汁 排出胆汁 分泌功能

胆道疾病特殊检查及护理 影像学检查 B超 X-Ray 检查：腹部平片、 PTC、 ERCP、术中及术后造影 其他 纤维胆道镜、CT、MRI等

1.B超检查： 2.胆囊造影 3.经皮行肝胆管穿刺造影（PTC） 是胆道系统疾病检查的首选方法，注意：检查前12小时禁食、4小时禁饮 经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD）

PTC并发症 --- 胆汁性腹膜炎 --- 出 血 --- 胆道感染

PTC护理 -- 术前检查出、凝血时间 -- 普鲁卡因、碘过敏试验 -- 检查前预防性应用抗生素 -- 术前晚服缓泻剂，术晨禁食

ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) 经内镜胰胆管造影 在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术 在ERCP的基础上，可进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）、内镜下胆管内引流术（ERBD）等介入治疗

经十二指肠镜逆行性 胰胆管造影（ERCP） ERCP并发症 -- 急性胰腺炎 -- 胆管炎

ERCP护理 -- 检查前15分钟注射安定 5～10mg，东莨菪碱20mg -- 造影后2小时方可进食 -- 密切观察腹部体征

放射学检查： 核素扫描检查 电子计算机体层扫描 （computed tomography，CT） 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

胆石症 多数学者认为胆石症主要与胆道感染和代谢异常等因素有关

胆道感染因素 大肠杆菌 β-葡萄糖醛酸酶 葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素） 非结合胆红素 ＋ 钙 胆红素钙 胆色素结石

代谢异常因素 胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇，在正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，一旦胆固醇代谢失调，即可使胆固醇呈过饱和，析出，称为胆固醇结石

胆固醇结石 80%发生于胆囊 呈黄色、白黄或 淡灰黄色 质硬 多面体，圆形或 椭圆形 剖面呈放射性 条纹状

胆色素结石 75%发生于胆管 呈棕黑色、棕褐色 质松软 表面光滑 粒状或长条状 剖面呈层状，可有 或无核心

胆石症和胆道感染 cholelithiasis 胆道结石 胆汁淤积 细菌入侵繁殖 胆道炎症

胆石症与胆道感染病人的护理 胆囊结石及胆囊炎 肝外胆管结石及胆管炎 肝内胆管结石

胆囊结石、胆囊炎 一、病因和病理 二、临床表现 三、辅助检查 四、处理原则

一、 病因病理 1、病因 2、病理 ⑴ 胆囊管梗阻（结石） ⑴ 急性单纯性胆囊炎 ⑵ 细菌感染 ⑶ 其他 ⑵ 急性化脓性胆囊炎 ⑶ 坏疽性胆囊炎 ⑷ 胆囊穿孔，胆汁性腹膜炎 ⑸ 慢性胆囊炎

二、临床表现 1.胆绞痛 疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛背部放射

2.恶心、呕吐等消化道症状 3.发热 4.黄疸 5.墨菲（Murphy）征阳性 6.右上腹局部压痛和肌紧张 7.Mirizzi综合症

三、辅助检查 1、实验室检查 血常规、肝功能等检查 2、影像学检查 如B超检查

四、处理原则 1、非手术疗法 采用镇痛、解痉、抗感染治疗。 2、手术疗法 主要采用胆囊切除术，疑伴有胆总管结石者需探查胆总管。

患者，女 ，56岁。 主诉“右上腹痛4天，发热一天”入院。 患者4天前无明显诱因下开始出现右上腹痛，呈持续性痛，间或加重，无向它处放射。一天前出现发热，体温38℃。患者精神软，睡眠差，近三天未进食，解黄色软便一次，近两天未解大便，肛门有排气，小便正常，体重无明显减轻。 既往患有“胆囊结石，胆囊炎”。 问题： 1.该例病人可能的诊断是什么？ 2.该做什么检查以明确诊断？ 3.如何进行护理评估？ ℃

手术是主要治疗方式 腹腔镜胆囊切除术 ( laparoscopic cholecystectomy，LC) 小切口胆囊切除术 小切口胆囊切除术  (Minicholecysectomy ,MC) 传统胆囊切除术 (open cholecystectomy,OC)

【LC术前护理要点】 1．给病人讲解腹腔镜胆囊切除术的有关 指示，解除心理疑虑。 2．术前置鼻胃管和导尿管。 1．给病人讲解腹腔镜胆囊切除术的有关 指示，解除心理疑虑。 2．术前置鼻胃管和导尿管。 3．备皮，特别注意脐部皮肤清洗干净。

【LC术后护理要点】 1．术后严密观察生命体征的变化，注意腹部穿刺点有无渗血现象；有引流管者，观察引流液的量和颜色。 2．观察胆道损伤、胆漏，注意病人巩膜和皮肤是否有黄疸发生，腹腔引流管是否有胆汁样物质流出。 3．手术后8小时，若无呕吐现象可先少量饮水，次日即可进流质饮食，如米汤、稀粥等。 4．下肢静脉炎：主要由于气腹后造成下腔静脉压力升高，下肢静脉回流受阻，输液后易发生渗出而致炎症改变，因此应选择上肢输液。 5．肩背部酸痛：是二氧化碳积聚在膈下刺激神经反射而致，术后尽量排除二氧化碳气体，吸氧10～16小时可减少该症发生。

当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状 肝外胆管结石及胆管炎临床表现 当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状 夏柯三联征（Charcot） 腹痛 寒战和高热 黄疸

肝内胆管结石的临床表现 疼痛的症状多不明显，有时可有下胸部、右肩胛下区放射痛，伴全身症状。

胆石症的手术治疗方式 手术治疗 胆管切开取石术 肝叶切除术 术中胆道镜取石术 胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术

(Laparoscopic Cholecystectomy) 手术治疗（Treatment) 胆囊切除 (Cholecystectomy) 腹腔镜胆囊切除 (Laparoscopic Cholecystectomy)

腹腔镜胆囊切除术 Laparoscopic Cholecystectomy LC

ACCESS

ADDITIONAL RETRACTION后缩

RETRACTION向后拉

COMMENCING DISSECTION开始剥离

CHOLANGIOGRAPHY（胆管造影术）

CYSTIC ARTERY AND DUCT SECURED保护

COMPLETION CHOLECYSTECTOMY 胆囊切除术完成

DRAIN INSERTION GALLBIADDER RETRIVEVAL AND CLOSURE

胆总管切开取石、T形管引流术

胆总管切开取石、T形管引流术

肝内结石肝叶切除术

肝内结石术中胆道镜取石

胆道蛔虫病 一、病因 因驱虫不当、发热、胃肠道功能紊乱等原因，使蛔虫向上窜动，经十二指肠乳头钻入胆道，使奥狄（Oddi）括约肌痉挛引起剧痛和继发感染，如堵塞胰管开口发生急性胰腺炎。

二、临床表现 1、症状 剑突下方阵发性“钻顶样”绞痛，可向右肩部放射。伴呕吐，有时呕吐出蛔虫。绞痛发作时十分剧烈，但间歇期可平息如常。如继发感染则有畏寒发热，血白细胞计数增高。B超检查可显示蛔虫。 2、体征 体征轻微，腹软，剑突右下方有轻度深压痛。有梗阻和继发感染时，肝肿大并有黄疸。 胆道蛔虫病的临床特点为“症征不符”。 （症状严重而体征轻微）

三、治疗原则 1.非手术治疗 2.手术治疗 ⑴ 解痉止痛：可用阿托品和哌替啶（度冷丁）。 ⑵ 利胆驱虫：一般在症状消失后进行。可用中药乌梅、阿司匹林、食醋等使蛔虫静止，减少其活动。 ⑶ 控制感染：运用有效抗生素。 ⑷ 输液支持：补充所需液体，以纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 2.手术治疗

护 理 Nursing

术前评估 Pre-operation evaluation 健康史 一般资料 既往史 家族史 身体状况 局部 全身 辅助检查 心理和社会支持状况 认知程度 心理承受能力 社会支持系统

术后评估 Post-operation evaluation 手术情况 麻醉方式 手术名称 术中情况 引流管的位置和数量 身体状况 生命体征 引流管 引流液 切口愈合状况 并发症 心理和认知状况 康复知识掌握程度 社会支持系统

护理诊断 ㈠疼痛 与胆结石梗阻和急性炎症有关 ㈡焦虑 与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关 ㈠疼痛 与胆结石梗阻和急性炎症有关 ㈡焦虑 与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关 ㈢营养失调（低于机体需要量） 与食欲减退、高热、呕吐和感染中毒有关 ㈣感染 与细菌及其代谢产物和结石梗阻存在有关 ㈤体液不足 与T型管引流及并发ACST发生休克有关 ㈥皮肤完整性受损 与梗阻性黄疸、引流液的刺激及创伤性检查有关 ㈦潜在并发症 休克、出血、胆汁瘘、肺炎

护理措施 Nursing Implementation 术前护理 病情观察 缓解疼痛 改善和维持营养 并发症的预防 心理护理 术后护理 一般护理 病情观察 防治感染 补液 T管及腹腔引流管护理

T管引流的护理 示意图 作用 护理措施

示意图

T管胆道造影所见

安置T形引流管目的 1.引流胆汁，减小胆道张力，避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎 2.治疗作用，促进胆道炎症消退 3.支撑胆道，防止胆道狭窄或梗阻形成

1.妥善固定： 2.保持T管引流通畅： 一般T管除缝线固定外，还应在皮肤上加胶布固定

3.注意无菌，保持清洁： 每天更换引流袋，注意无菌操作，有胆汁渗漏，应及时换去湿纱布，局部皮肤敷氧化锌软膏保护。

4.观察记录胆汁的颜色、量和性状： 正常成人每日的胆汁分泌量为800-1000ml，呈黄或黄绿色，清亮无沉渣。术后24小时内引流量约为300—500ml，恢复饮食后，可增至每日600—700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1—2天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄色。

5.观察病人全身情况： 如病人体温下降，食欲增进，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，部分胆汁已进入肠道；否则，表示胆管下端尚不通畅。

6.拔管： ⑴一般在术后2周以上 ⑵病人无腹痛、发热，黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常 ⑶胆汁引流量减少至200ml、清亮 ⑷经T管造影证明胆总管通畅 ⑸且试行夹管1—2天，病人无腹痛、发热及黄疸等不适 拔管后引流口用无菌凡士林纱布覆盖，1-2日内可自行闭合。

7.拔管后观察： 拔管后仍需观察病人食欲、大便色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹痛和发热。

健康指导 ☆养成良好的饮食和休息习惯，避免暴饮暴食，以低脂肪、高碳水化合物、高蛋白、高维生素易消化食物为主，少量多餐、多饮水。肥胖者应适当减肥，糖尿病者应遵医嘱坚持药物和饮食治疗。 ☆非手术治疗的病人，遵医嘱坚持治疗，按时服药，定期复查。中年以上胆囊结石病人，应定期复查或尽早行胆囊切除术，防止胆囊癌的发生。 ☆带T形管出院的病人解释管道的重要性，告知出院后的注意事项，穿宽松衣服，以防引流管受压；沐浴时采用淋浴；避免提举重物或过度活动，以免牵拉管道而致其脱出；在T管上标明记号，以便观察其是否脱出；若敷料渗湿，应立即更换；指导其学会自我护理，定期复查，发现异常及时就诊。 ☆向病人说明胆道结石复发率高，若出现腹痛、发热、黄疸等不适及时来院复诊。

护理案例 李女士，45岁，反复右上腹绞痛3年，伴寒战、高热3日。 3年前开始出现右上腹疼痛，开始时多为胀痛不适，逐渐发展呈阵发性绞痛，并向右侧肩背部放射，常于油腻食物后发作，无发热及黄疸。既往体健，无肝炎或结核病病史。 体检检查：体温37.5℃，脉搏82次/分，血压110/60mmHg,神志清楚，皮肤巩膜无黄染，心肺未见异常，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张和反跳痛，墨菲氏征阳性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。 辅助检查：血红蛋白130g/L，血常规12.5*109／L，总胆红素15umol/L。 请思考： 结合所学知识，需要如何评估病人？

护理案例（续上） 经抗炎、输液治疗后李女士的病情好转。行B超提示”胆囊结石、胆囊炎”。3日前开始，因进食油腻食物后再次出现右上腹阵发性绞痛，伴寒战、高热，体温39.5℃，并伴有皮肤巩膜黄染，经当地医院抗炎、补液、解痉治疗病情无明显好转，现急诊入院。 体检检查：体温39.5℃，脉搏102次/分，血压80/60mmHg,表情淡漠，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，伴肌紧张和反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。 辅助检查：血红蛋白130g/L，血常规24.5*109／L，总胆红素45umol/L,直接胆红素29.80umol/L。腹部B超检查示：胆管结石、急性胆管炎。

结合病例，请思考： 1、李女士入院后行手术治疗，术后如何对T管进行护理？ 2、如何对李女士进行健康指导？

胆道疾病作业 Charcot三联症: Reynolds五联症: AOSC的治疗原则是: 简述胆道T形引流管的术后护理要点。