妇科检查与妇科特殊检查 广东省中医院妇科教研室 陈蓉

目的与要求 【熟悉】基础体温测定的方法、阴道分泌物检查、输卵管通畅检查适应症，内分泌激素检查。 【了解】穿刺检查，生殖道细胞学检查，生殖器官活组织检查、肿瘤标志物检查、影像学检查、内镜检查。

第一节 妇科体格检查 全身检查 腹部检查 盆腔检查

盆腔检查 注意事项： 先排小便，取膀胱结石位，动作要轻柔， 经期需要检查的要消毒外阴，男医生检 查病人应有其他医护人员在场。

妇科检查方法 （一）外阴检查 （二）阴道窥器检查 （三）双合诊 （四）三合诊 （五）肛腹诊

外阴检查 目的： 观察外阴的发育 阴毛多少及分布 有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块，皮肤和粘膜色泽 前庭大腺是否肿大 有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂

阴道窥器检查 未婚妇女禁作此检查。 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿 粘膜有无充血、出血、溃疡 分泌物量、色、质，有无臭味 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息肉或肿物。

阴道窥器检查 方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45°，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。

合拢 双叶， 倾斜 45°。 放松此螺丝 拧紧此螺丝 暴露 宫颈，拧紧 此螺 丝。 窥器转正，打 开，

双合诊 了解盆腔情况 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。

双合诊 方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另一手在腹部配合检查子宫的情况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧，则检查附件情况。

双合诊

三合诊 经阴道、直肠、腹部联合检查称为三合诊。 了解后位子宫的大小形态 了解附件肿块的大小、活动度、与子宫及盆壁的关系。

三合诊 方法：检查者一手戴手套，将食指伸入阴道内，中指伸入直肠，了解子宫或附件与直肠的关系，及直肠的情况。

肛腹诊 适用于未婚妇女、处女膜闭锁、先天无阴道、经期妇女。 方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查。

检查记录 外阴：发育情况及婚产类型。 阴道：是否通畅，粘膜颜色及皱壁是否平滑，分泌物情况。 宫颈：大小、是否光滑，糜烂程度，有无赘生物，有无接触性出血，有无举摆痛。 宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。 附件：有无增厚、压痛，有无肿块及其大小、边界、活动度，有无压痛，以及其与子宫的关系。

正常情况记录 外阴：发育正常，已婚已产型； 阴道：通畅，分泌物不多，粘膜正常； 宫颈：光滑，正常大小； 宫体：前位，正常大小，活动好，压痛（-）； 附件：双侧未触及异常，压痛（-）。

念珠菌性阴道炎 外阴：潮红，小阴唇轻度肿胀； 阴道：通畅，大量黄色豆渣样分泌物，粘膜潮红； 宫颈：光滑，潮红，充血明显； 宫体：前位，正常大小，压痛（-）； 附件：双侧未触及异常，压痛（-）。

子宫肌瘤 外阴：发育正常，已产式； 阴道：通畅，分泌物不多，无异味； 宫颈：光滑，正常大小； 宫体：前位，增大如孕4月，前壁突起约7×6cm，质硬，边界清，活动可； 附件：双侧未及异常，无压痛。

左卵巢囊肿 外阴：发育正常，已产式； 阴道：通畅，分泌物不多； 宫颈：光滑； 宫体：前位，正常大小，活动好； 附件：左侧触及肿物6×7cm大小，囊性，界清，活动好，无压痛；右侧未触及异常。

宫颈癌 外阴：发育正常，已产式； 阴道：通畅，见陈旧性血液； 宫颈：下唇见菜花状肿物,大小约3×3×4cm,质硬，触血（＋）； 宫体：前位，正常大小，活动好； 附件：右侧弹性好；左侧宫旁增厚变硬，团块状增生已达盆壁。

卵巢癌? 外阴：发育正常，已产式； 阴道：通畅，分泌物少量； 宫颈：光滑； 宫体：前位，正常大小，活动差； 附件：右侧触及包块约6×7cm，质硬，边界不清，活动差，与子宫关系密切；左侧增厚。

第二节 妇科常用特殊检查 1.基础体温测定 2.子宫颈粘液检查 3.生殖道细胞学检查 4.女性内分泌激素测定 5.生殖器官活组织检查

妇产科特殊检查 6.输卵管通畅检查 7.常用穿刺检查 8.妇科肿瘤标志物检查 9.影像学检查 10.常用内镜检查

引出思考 患者，女，43岁，不规则阴道出血3月来诊，宜作什么检查以鉴别诊断？

基础体温测定

子宫颈粘液检查 原理：宫颈粘液受雌激素和孕激素的影响而发生周期性变化。 雌激素 宫颈粘液稀薄， 延展性强 出现羊齿状典型结晶 孕激素 宫颈粘液粘稠， 延展性差 出现椭圆体

宫颈粘液检查 临床意义： 月经周期正常：出现典型结晶时，提示排卵。 椭圆体 不典型结晶 较典型结晶 典型结晶 临床意义： 月经周期正常：出现典型结晶时，提示排卵。 月经停闭：持续的典型结晶，提示雌激素水平过高。无结晶或仅有不典型结晶，提示雌激素水平过低。 妊娠期：持续椭圆体，无羊齿状结晶，为妊娠现象。

生殖道细胞学检查 阴道细胞涂片 原理：了解卵巢功能及胎盘功能。 方法：取标本前24小时，禁性交及任何阴道操作，用清洁干燥的刮板在阴道上1/3段侧壁轻轻刮取分泌物，在玻片上向一个方向推移，作均匀薄涂片，固定及染色后进行显微镜检。

阴道细胞涂片 临床意义： 雌激素 升高 意义 低落 轻度 经期刚过 卵巢功能低下 中度 卵泡发育期 哺乳或闭经 高度 排卵期 绝经或卵巢功能缺陷 过高 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 极度 卵巢切除术后或绝经

宫颈细胞检查 方法：取标本前24小时内，禁性交，禁一切阴道操作，用干棉枝轻拭去宫颈的白带，在宫颈鳞状与柱状上皮交界处轻轻刮取一周，取材后将其均匀地涂于玻片上，并将玻片置于95%乙醇中固定10分钟后，用巴氏或苏木精—伊红染色，镜下观察有无癌细胞。 诊断标准：巴氏分级 Ⅰ级 正常 Ⅱ级 炎症 Ⅲ级 可疑癌 Ⅳ级 高度可疑癌 Ⅴ级 癌症

宫颈细胞检查 改良法： 良性上皮细胞异常 鳞状上皮细胞异常 腺上皮细胞异常 不能分类的癌细胞 其他恶性肿瘤

宫腔吸片 疑有宫腔内有恶性病变时，可采用宫腔吸片，较阴道涂片及诊刮阳性率高。

女性内分泌激素测定－雌激素 1.检查卵巢功能： 过高：见于无排卵性功能失调性子宫出血、卵巢颗粒细胞瘤；或使用促排卵药物；肝病；绝经后子宫出血及女性性早熟等。

女性内分泌激素测定－雌激素 过低：见于原发或继发性卵巢功能低下，或受药物影响如应用合成避孕药后，或应用黄体生成素释放激素激动剂抑制卵巢功能以治疗子宫内膜异位症。卵巢切除、化学治疗等。 2.监测胎盘、胎儿功能

女性内分泌激素测定－孕激素 监测卵巢有无排卵 了解黄体功能 黄体期P水平低于生理期，提示黄体功能不 足；

女性内分泌激素测定 垂体促性腺激素测定 卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）： 有助于鉴别垂体性闭经和卵巢性闭经，前者水平低，后者水平高；FSH过高见于卵巢性闭经、卵巢功能不足；多囊卵巢综合征FSH处于低水平，LH偏高，LH/FSH 〉3。

女性内分泌激素测定 人绒毛促性腺激素（HCG）测定

女性内分泌激素测定 雄激素 催乳素 过高多见于多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤、睾丸女性化综合征、服丹那唑等。 过高多见于闭经泌乳综合征，还有垂体肿瘤、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、黄体功能不全。

生殖器官活组织检查 外阴活组织检查 阴道活组织检查 子宫颈活组织检查 子宫内膜活组织检查

宫颈活组织检查 适应证： 宫颈溃疡或有赘生物需要明确诊断者； 宫颈细胞学检查巴氏Ⅲ级以上者； 临床有宫颈接触出血或可疑癌者； 宫颈特异性炎症者，如结核、尖锐湿疣等。

子宫颈活体组织检查 在病变明显处取材，若病变不明显，则在鳞柱上皮交界处取材；亦可用复方碘液涂抹宫颈后在着色浅处取材，或在阴道镜下取材。 多点取材，取3、6、9、12点，并分瓶标记送检；活检标本除包括上皮外，应有足够的间质，组织大小以0.2~0.3cm直径为宜；

子宫内膜活组织检查 原理：子宫内膜随卵巢激素水平的变化作周期性的改变。了解卵巢功能。 方法：同诊刮术。一般在经前1~2天至月经来潮6小时内刮取内膜，亦可在月经第5天刮取。 临床意义： 经前取内膜若为分泌期子宫内膜，则说明有排卵；若为增生期子宫内膜，则说明无排卵。 月经第五天取内膜，若分泌期内膜与增生期共见，则说明黄体萎缩不全。

妇科癌症早期检查方法 宫颈细胞学检查：宫颈刮片、TCT，为宫颈癌早期筛查方法或粗筛实验 宫颈活组织检查：宫颈癌确定检查 诊刮或分段诊刮：子宫内膜癌早期筛查方法 B超：卵巢癌早期筛查方法

输卵管通畅检查 1 输卵管通液术：用导管插入宫腔，向内推入液体，以阻力的大小判断输卵管是否通畅。 2 子宫输卵管造影术：用造影剂75％的泛影葡胺徐徐注入子宫，在X光机下观察子宫、输卵管形态及是否通畅、是否有积水。

输卵管通液术 原理： 从宫颈口向宫腔内注入无菌药液20ml（常用庆大霉素与生理盐水等药液配制），如输卵管阻塞，药液不能通过输卵管进入腹腔而聚集于宫腔内并返流，患者下腹酸胀不适；如液体能通过输卵管进入腹腔则返流少且患者下腹无明显不适。

输卵管通液术 适应证： 不孕症，了解输卵管通畅情况； 输卵管再通术后，检查手术效果； 治疗输卵管粘膜轻度粘连。 禁忌证: 阴道流血；急性或亚急性生殖器官炎症期。

子宫输卵管造影术 原理：将X线显影剂注入子宫腔及输卵管，通过X线透视和拍片，以了解子宫腔及输卵管的情况，借以协助诊断子宫肿瘤、畸形、宫腔粘连、输卵管阻塞的部位。 适应证： 不孕症，了解宫腔情况及输卵管通畅情况； 确定生殖道畸形的类别； 了解宫腔内异物的位置。

子宫输卵管造影术 双输卵管 双输卵管 通畅 近端阻塞 单角子宫 鞍形子宫、 右输卵管 峡部阻塞、 左输卵管 远端积水

常用穿刺检查 1.经阴道后穹隆穿刺：从阴道后穹隆穿刺，了解子宫直肠窝有无积血、积液，适合怀疑少量内出血的病人。 2.经腹壁穿刺：先让病人侧卧5分钟，消毒铺巾，从麦氏点进针，抽出不凝血说明有腹腔内出血，常见于异位妊娠破裂、黄体破裂等妇科急腹症。

经阴道后穹窿穿刺术 原理： 阴道后穹窿顶端与子宫直肠陷凹紧邻，后者居腹腔最低部位，后穹窿穿刺术是经阴道后穹窿作腹腔穿刺，将其内数量不多的积血、积液或积脓抽出，对抽出物进行肉眼观察及化验以确诊。

经阴道后穹窿穿刺术 适应证： 疑有腹腔内出血者； 辨明子宫直肠陷凹积液的性质，或抽取积液达到治疗目的。 禁忌证： 异位妊娠准备采用非手术治疗时，尽量避免穿刺，以免引起感染。 疑有肠管与子宫后壁粘连者。

经阴道后穹窿穿刺术 方法：排空膀胱后取截石位，常规消毒铺巾，妇检了解子宫附件情况，窥器暴露宫颈，消毒宫颈后钳夹宫颈下唇，向前提拉，充分暴露后穹窿并再次消毒。用7号穿刺针接注射器取与宫颈平行方向，从后穹窿正中刺入后陷凹，有落空感后推进2~3cm，开始抽吸，如抽不出液体，可边抽吸边退出注射器，将吸出的液体置于干燥洁净的玻管中，针管、针头拔出后，穿刺点压迫止血。观察玻管中的液体，必要时送检。

经阴道后穹窿穿刺术 临床意义： 抽出陈旧性、暗红色血液，放置5分钟以上不凝固为阳性结果，说明有腹腔内出血，多见于异位妊娠，亦可见于卵巢黄体破裂或其他脏器如脾破裂等；

经阴道后穹窿穿刺术 临床意义 抽出新鲜血液，放置后凝固，提示穿刺针进入血管内，应改变穿刺方向、部位，重新穿刺； 抽出淡黄色液体或脓液时应考虑盆腔积液或积脓，抽出液送检； 抽出小血块，多见于陈旧性异位妊娠。

经腹壁穿刺术 原理：通过腹壁穿刺进入腹腔，吸取其内容物进行目检、化验，或病理学检查，以明确诊断。 适应证： 疑有腹腔内出血或腹腔积液、腹水者； 鉴别贴近腹壁的炎性或出血性肿块； 鉴别贴近腹壁疑为肿瘤而性质不明者。

经腹壁穿刺术 禁忌证： 全身情况严重者。 疑有粘连性结核性腹膜炎者。 方法：与内科腹腔穿刺术同

妇科肿瘤标记物检查 癌抗原125 卵巢上皮性肿瘤、宫颈腺癌、子宫内膜癌、子宫内膜异位症 NB70/K 卵巢上皮性肿瘤、粘液性囊腺癌 CA199 消化道肿瘤、卵巢上皮性肿瘤、子宫内膜癌、宫颈管腺癌

妇科肿瘤标记物检查 甲胎蛋白（AFP） 癌胚抗原（CEA） 鳞状细胞癌抗原（SCCA） 卵巢生殖细胞肿瘤（内胚窦瘤、胚胎性癌、未成熟畸胎瘤） 宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌、 阴道癌、外阴癌、卵巢粘液性囊腺癌 鳞状细胞癌抗原（SCCA） 鳞状上皮细胞癌、宫颈癌、外阴癌、阴道癌

阴道分泌物检查 临床意义： 诊断滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道炎。 阴道毛滴虫 白色念珠菌

影像学检查 超声检查、X线检查、计算机体层扫描检查、磁共振成像检查。 用于诊断早孕、异常妊娠、监测排卵、胎位及胎儿发育情况监测、盆腔内生殖器官的情况，诊断生殖器官肿瘤、炎症、子宫内膜异位症、卵泡发育情况等；了解计划生育措施等。

妇科超声检查 早期妊娠 中期妊娠

妇科超声检查 子宫肌瘤 正常子宫 子宫与双卵巢 （五）妇科超声检查 超声检查为无损伤检查，可重复使用。 分A型、B型、多普勒三种，妇科常用的为后两种，最普遍的是B型超声检查。 妇产科用于确定早期妊娠，诊断异常妊娠，了解正常妊娠的胎儿发育情况等；了解盆腔内生殖器官的情况，诊断生殖器官肿瘤、炎症、子宫内膜异位症、卵泡发育情况等；了解计划生育措施等。 妇科超声检查 子宫肌瘤 正常子宫 子宫与双卵巢

妇科内窥镜检查 妇科内窥镜检查包括：阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查。 阴道镜是了解外阴阴道宫颈的情况；宫腔镜是了解宫腔的情况；腹腔镜是了解腹腔的情况。 此三者现已被临床广泛应用，并发展到镜下手术操作，使妇产科的诊疗技术得到进一步的提高。

阴道镜图 正常宫颈 慢性宫颈炎

阴道镜图 宫颈息肉 宫颈鳞腺癌

术前 术后 子宫内膜息肉、宫内节育环 宫腔镜图

腹腔镜图 术前 术后 左输卵管壶腹部妊娠流产、子宫前壁小肌瘤

小结 妇科检查：操作，注意事项及书写。 如何分析基础体温曲线？ 内分泌激素检查的目的和意义。 宫颈活检，内膜活检的操作及意义。 内镜检查（阴道镜、宫腔镜、腹腔镜）。

思　　考： 患者，女，43岁，不规则阴道出血3月来诊，宜作什么检查以鉴别诊断，为什么？

谢谢大家！