Cardiovascular system (gross anatomy of heart) 醫工學科 林清亮 課程學習大鋼與目標 認識心臟的相關位置與臨床關係 認識心內臟部構造細節與解剖名辭 認識心臟的冠狀動脈供應系統 認識心臟的靜脈回流系統 認識心臟跳動傳導系統 支配心臟的神經系統 認識心臟之臨床應用解剖學 參考資料:Moore KL, Clinical oriented anatomy, 6 ed Atlas of human anatomy ciba ,Netter

Cardiovascular system (gross anatomy) Heart (Topography of the heart) 成人心臟大位置偏左，其中約1/3位於身體正中平面的右邊，而2/3位於正中平面的左邊。 心臟為圓錐形，心基(bed or base)在後上方，主要由左心房與部份右心房構成，約在左、右第二肋軟骨與胸骨之間的連線，而心尖朝向左前方，由左心室構成，約在左邊第五肋間的地方，靠近鎖骨正中線(midclavicular line)內側。

Morphology of the heart Cardiac size and shape 成人心臟大小約如緊握的拳頭，位於胸腔中縱隔(middle mediastinum)之心包膜(pericardium)內。

二、Grooves on the cardiac surfaces) 心臟表面有一環走的溝稱為冠狀溝(coronary groove)，將心臟分為心房和心室兩部分，溝內含冠狀動脈主幹與冠狀竇。心房的前方和後方中央有房間溝(interatrial groove)，心室則有室間溝(interventricular groove)。

Cardiac base, apex, surfaces and borders 即 posterior aspect of the heart，主要由左心房構成，部份由後側右心房構成。肺靜脈進入此處之左心房部份，上腔及下腔靜脈進入此處之右心房部份。

apex of the heart 朝向左前下方，由左心室構成。通常位於第五肋間後方，靠近鎖骨正中線(midclavicular line)內側。

anterior, sternocostal surface of the heart 包含位於冠狀溝右上方之心房部份及左下方之心室部份。心房部份主要為右心房，心室部份約2/3為右心室。 胸肋面經由心包膜(pericardium)與前縱隔與胸骨(sternum)、胸肋肌(sternocostal muscle)及第三到第六肋軟骨(costal cartilages)分開。

inferior, diaphragmatic surface of the heart 通常成水平，稍微斜向心尖。主要由左心室構成，與橫膈的中央韌帶(central tendon)相接。

Left surface of the heart 朝向左後上方，幾乎全由左心室構成。上突且寬，下窄。 left border of the heart 隔開胸肋面及左面，呈圓形。主要由左心室及部份由左心房之心耳構成。

Left border of the heart

Right surface of the heart 右面(right surface)由右心房壁構成之圓形面，經由心包膜腔(pericardial cavity)及心包膜(pericardium)與右肺隔開 心臟的右緣(right border of the heart)為心臟的右面與前面交接處的假想線 略為突起，主要由右心房構成。

Upper border of the heart 主要由左心房構成。前方有升主動脈(ascending aorta)及肺幹(pulmonary trunk)。

Inferior border of the heart 即心臟的銳緣(acute margin)，尖、薄幾乎呈水平。主要由右心室及小部份左心室構成。

Cardiac chambers and internal features------ Right atrium 右心房內部由三部份構成：即後方平滑之腔靜脈竇(sinus venarum)，前方之前庭(vestibule)及心耳。 右心房其上有肌肉囊突起，稱為心耳(auricle)，覆於升主動脈右側上。 上、下腔靜脈通入腔靜脈竇；在右心房後方冠狀溝上有冠狀竇(coronary sinus)，接收來自心臟的靜脈血，亦開口於腔靜脈竇。 腔靜脈竇與心房前方間以界脊(crista terminalis)隔開，此處相對於心臟外觀之界溝(sulcus terminalis)。前庭上有脊狀心肌突起，稱為梳狀肌(musculi pectinati)。房間隔(interatrial septum)分隔左右心房，其上有卵圓窩(fossa ovalis)，為胎兒期卵圓孔(forumen ovale)的遺跡。

Right atrium 血液流向 冠狀竇入口

右心室其靠上方處為動脈椎(conus arteriosus)，內部表面平滑，將血液經由肺動脈孔(pulmonary orifice)導入肺幹。 肺動脈孔上有肺動脈辦(pulmonary valve)，由三個半月形小瓣(semilunar leaflets)所組成，可防止血液由肺動脈逆流回右心室。 右心室下方為不規則的肌肉質突起，稱為心肉柱(trabeculae carneae)，並有三條乳頭肌(papillary muscle)。動脈椎與心肉柱間以心室上脊(supraventricular crest)分隔。 右房室隔上的房室口上有三尖瓣(tricuspid valve)，可防止血液由心房逆流回心室。乳頭肌上的腱索(chordae tendineae)為纖維性的膠原結構，支持三尖瓣。 Right ventricle

Right ventricle 血液流向

Left atrium 左心房較右心房小但壁稍厚，左心耳位於心臟左緣上方。四條肺靜脈由後壁上方進入左心房，這些開口都沒有瓣膜。左房室隔上的房室口上則有二尖瓣(bicuspid valve)，即僧帽瓣(mitral valve)存在。

Left ventricle 左心室壁較右心室壁厚三倍，構成心尖，左面，左緣以及橫膈面。 左心室上方為主動脈，開口於升主動脈，主動脈基部也有由三個半月形小瓣所組成之主動脈辦(aortic valve)。 左心室壁之肉柱較右心室壁細且多，並僅具二條乳頭肌，乳頭肌上的腱索連到僧帽瓣。 Aortic insufficency or incompetence

Left ventricle: Valves Aortic valves: R’t, L’t, Post. Valves of pulmonary artery: Ant. R’t, L’t L L P A R R

Pericardium of the heart 心臟及大血管的基部由心包膜(pericardium)所包圍。心包膜分為纖維性心包膜(fibrous pericardium)和漿液性心包膜(serous pericardium)。纖維性心包膜為堅韌的結締組織； 漿液性心包膜有兩層，其壁層和臟層間的空隙稱為心包膜腔(pericardiac sac)，腔內有液體，可防止心臟收縮和擴大時所造成的磨擦。壁層心包膜和纖維性心包膜的內面癒合在一起。臟層心包膜形成心外膜(epicardium)，位於心臟的外壁。

Transverse and oblique pericardial sinus 臟層心包膜形成心外膜(epicardium)，位於心臟的外壁。臟層心包膜從心臟大血管處反折後和壁層心包膜相連，在此處主動脈及肺動脈離開心臟，在這些大血管的後方，上腔靜脈的前方有個橫心包竇(transverse pericardial sinus)；上下腔靜脈及肺靜脈進入心臟之血管一部份被漿液性心包膜覆蓋，形成斜心包竇(oblique pericardial sinus)。

傳導系統(Conducting system of the heart) 竇房結(Sinoatrial node) 竇房結是一小群特化的心肌纖維，可發起及調節收縮的脈衝，為心臟自體傳導系統的節律點(pacemaker)。竇房結位於上腔靜脈開口入右心房的右側處。竇房結同時受自主神經的兩大系統所控制。(rhythm 100/min) 心房收說 Ectopic pacemaker inducer: coffee,nicotine,hypoxia, ion imbalance

傳導系統(Conducting system of the heart) 房室結(Artrioventricular node) 房室結是位於近冠狀竇開口處前房間隔後下方的較小結狀組織。由左右兩心房來的脈衝沿著心肌纖維會合到房室結，再經由房室束送到心室。交感刺激會加速傳導，副交感則會減速。 (rhythm 40-60/min)

Artrioventricular bundle 房室束自房室結下行至室中隔的膜部，在室中隔膜部與肌肉部交界處分成左、右兩個分枝，每個分枝都在心內膜下傳入心室壁。 右束分枝(right bundle branch)支配心室中隔，前乳狀肌和右心室壁；左束分枝(left bundle branch)則支配心室中隔，前後乳狀肌和左心室壁。 (rhythm 20-35/min)

Artrioventricular bundle 房室束自房室結下行至室中隔的膜部，在室中隔膜部與肌肉部交界處分成左、右兩個分枝，每個分枝都在心內膜下傳入心室壁。 右束分枝(right bundle branch)支配心室中隔，前乳狀肌和右心室壁；左束分枝(left bundle branch)則支配心室中隔，前後乳狀肌和左心室壁。

Conducting system and blood supply

3 nd degree AV block and pacemaker

Arrangement of myocardium and fibrous skeleton of heart

心臟的神經調控 :心臟由來自於交感與副交感的自主神經纖維組成的心神經叢(cardiac plexus)所支配。這些神經叢又分成所謂的深心叢，分布於氣管分叉處的前方， 及淺心叢，分布於主動脈弓的後方，肺動脈幹分叉處的上方。 一、交感神經(Sympathetic nerve) 交感神經纖維來自頸部以及上胸部之交感神經幹。節前交感神經的細胞體位於上五或 六節胸脊髓的外角。交感神經促進心跳及引起冠狀動脈的血管擴張。 二、副交感神經(Parasympathetic nerve) 副交感神經來自迷走神經。副交感神經抑制心跳。

心臟之調控 +: NE, epi, digitalis, Ca ion : Hypoxia, acidosis, K ion, anathectics

Vessels of the heart Coronary arteries 心臟的血液供應來自左、右冠狀動脈，這些冠狀動脈在主動脈瓣的上方自主動脈發出。

Right coronary artery 右冠狀動脈起於右主動脈竇，順著冠狀溝而行。右冠狀動脈向心臟下緣前進時，分出右邊緣動脈(right marginal artery)，走向心尖，供應右心室。分枝後的右冠狀動脈轉向左邊，走入後室間溝，稱為後室間動脈(posterior interventricular artery)，走向心尖，供應左右心室，並在心尖處和左冠狀動脈的迴旋枝和前室間枝形成吻合。

Left coronary artery 左冠狀動脈起於左主動脈竇，經由肺動脈幹及左心耳間前行，然後進入房室溝後分枝形成一迴旋枝(circumflex branch)及 一前室間枝(anterior interventricular baranch) 。 前室間枝在前室間溝內下行至心尖，繞過心尖與右冠狀動脈的後室間枝形成吻合。前室間枝供應左右心室及室中隔的血液。迴旋枝沿著室間溝繞著心臟的左緣到心臟的後面，最後與右冠狀動脈形成吻合。迴旋枝供應左心房及心室。

Cardiac veins and the coronary sinus 心臟的靜脈血主要回流至冠狀竇，注入右心房。 冠狀竇位於房室溝後方，為心大靜脈(great cardiac vein)之延續，在下腔靜脈的左側進入右心房。 心小靜脈(small cardiac vein)及心中靜脈(middle cardiac vein))亦注入冠狀竇。心臟其餘的靜脈血經由心前靜脈(anterior cardiac vein)注入右心房。

心導管檢查

心導管攝影下之冠狀動脈

冠狀動脈常阻塞點

冠狀動脈氣球擴張(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA與繞道(coronary artery bypass graft, CABG)手術

心包膜填塞(cardiac tamponade)與放液術(pericardiocentesis)