心脏检查 physical examination of the heart 周达新 中山医院心内科

第五节 心脏检查 物理检查的意义 检查的环境：坐位、卧位，右侧 检查的项目：视、触、叩、听

视诊内容 心尖搏动 心前区异常搏动

胸廓畸形 胸廓： 桶状胸、鸡胸、扁平胸等 心前区：（饱满或隆起） 先天性心脏病， 肺动脉瓣狭窄 风湿性心脏病（少见） 心包炎，（大量心包积液） 胸骨右缘II-III：主动脉（瓣）病变 Marfan’syndrome

Apical impulse心尖搏动 产生机理 心脏周围结构 心脏收缩的方式 心脏收缩时产生搏动或凹陷 缩窄型心包炎

Apical impulse心尖搏动 正常人心尖搏动 部位 范围

Apical impulse心尖搏动 心尖搏动移位（生理性） 1、横膈的影响 2、纵隔的位置 3、心脏增大 4、体位改变

心尖搏动的强度、范围 生理情况下： 范围变大、变小、不见 强度增强、减弱 病理情况下：气胸，胸腔积液等 范围变大、变小

Inward impulse 负性心尖搏动 粘连性心包炎,与周围组织粘连， 重度右心室肥大

心前区异常搏动 L3-4异常搏动 剑突下异常搏动 心底部异常搏动

触诊 方法，部位、力度 触诊注意事项 内容 心尖搏动 异常搏动 震颤（thrill） 心包磨擦感

心尖搏动 心尖搏动，S1、收缩 抬举性心尖搏动

Thrill 震颤 震颤发生部位 震颤发生时相 分析意义，（表格）

心包摩擦感 时相 性质 不同时期

叩诊 相对浊音界 绝对浊音界

叩诊方法、顺序 医生 患者 一般的顺序 因人而异

心界的组成 右界：上腔静脉、右心房 左界：气管、主动脉结、肺动脉段、左心耳、左心室 心腰部，心上界、心下界

正常浊音界 2-3 II 2-3 2-3 III 3.5-4.5 3-4 IV 5-6 V 7-9

浊音界改变及意义 左心房合并右心室 梨型心 主动脉瘤样扩张 心脏移位：胸、腹部病变 心脏本身的病变 左心室的肥大靴型心 右心室肥大 左、右心室肥大，普大型心 左心房合并右心室 梨型心 主动脉瘤样扩张

心脏听诊 意义 听诊器的选择 听诊的环境 患者的体位

听诊区域 血液动力学情况 二尖瓣听诊区 主动脉瓣听诊区 主动脉瓣第二听诊区 肺动脉瓣听诊区 三尖瓣听诊区 听诊顺序

听诊内容 心率heart rate 心律cardiac rhythm 心音heart sound 杂音cardiac murmurs 额外心音extra cardiac sound

心率 heart rate 60-100次/分 心动过缓 心动过速

心律cardiac rhythm 窦性心律不齐sinus arrhythmia 期前收缩，premature beat 早搏，二联律、三联律 心房颤动atrial fibrillation : 脉搏短绌 pulse deficit

心音heart sound 第一心音first heart sound 第二心音second heart sound 第三心音third heart sound 第四心音fourth heart sound

第一心音first heart sound 组成成分 持续时间 100ms 与心尖搏动、颈动脉搏动同时 QRS 20-40ms 低 最响部位

第二心音second heart sound 组成成分 持续时间 80ms T波后 低 最响部位

第三心音third heart sound 组成成分 持续时间: 40ms 低 最响部位

第四心音fourth heart sound 心房收缩，心壁产生震动 一般听不到

心音鉴别 S1低调，S2高调，最响的部位不一样 S1、S2的距离 S1和心尖搏动、颈动脉搏动同时 移行听诊

心音改变及意义 心音强度改变：第一、二心音 心音性质改变 心音分裂splitting of heart sounds

第一心音强度改变 S1增强：二尖瓣狭窄，高热甲亢贫血 S1减弱：二尖瓣关闭不全心肌炎心肌病 心肌梗死心功能不全

第二心音强度改变 S2增强：主动脉瓣区，肺动脉瓣区 S2减弱：低血压，主动脉肺动脉

心音性质的改变 单音律 钟摆律 or 胎心律

心音分裂splitting of heart sounds 三尖瓣比二尖瓣晚20-30ms 肺动脉瓣 比主动脉瓣晚30ms 只有大于40ms时人耳可以分辨

S1分裂 CRBBB 肺动脉高压

S2分裂 生理性分裂physiologic splitting 通常分裂：general splitting 固定性分裂fixed splitting , ASD 反之？ 逆分裂reversed splitting （paradoxical splitting ）反常分裂，（病理性）

额外心音extra cardiac sound 奔马律gallop rhythm 开瓣音opening snap 心包扣击音pericardial knock 收缩期喷射音systolic ejection sound 喀啦音click

奔马律1gallop rhythm 舒张早期奔马律（S3）：protodiastolic gallop （右室、左室） 发生在有严重疾病的基础上 心率快 特点 舒张晚期奔马律late diastolic gallop （S4）左心室舒张功能下降 高血压，肥厚性 （S1前100ms） 心肌病 主动脉狭窄

奔马律2 重叠奔马律 咚- 嗒- 嗒 四音律 克-伦-嗒-呐

开瓣音opening snap 二尖瓣开放扑击音 响亮、短促扑击音 S2后70ms 伴有S1增强 意义

心包扣击音pericardial knock 心室舒张也是一个主动的过程 S2后约 90-120ms 心室舒张突然受阻 肿瘤扑落音 S2后80-120ms 低调，体位改变而改变 比开瓣音晚

收缩期额外心音 收缩早期喷射音early systolic ejection sound （click）S1的形成 特点：高频爆裂音，高调、短促S1后 50-70ms 机理：半月瓣开启时突然受限，振动 主动脉瓣区喷射音 高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉扩张主动脉瘤 二尖瓣脱垂综合征(mid and late click)

肺动脉收缩期喷射音 先天性心脏病 原发性肺动脉扩张 特发性肺动脉高压 轻度肺动脉瓣狭窄

主动脉瓣收缩期喷射音 1、高血压病 2、主动脉瘤 3、主动脉瓣狭窄 4、主动脉缩窄 5、主动脉瓣关闭不全

收缩中晚期喀啦音mid and late systolic click 特点：喀啦，高调 短促 二尖瓣脱垂综合征

心脏杂音cardiac murmurs 机理 1、血流加速 高热、甲亢、贫血、运动 2、瓣口或流出道狭窄，绝对和相对狭窄 3、关闭不全 1、血流加速 高热、甲亢、贫血、运动 2、瓣口或流出道狭窄，绝对和相对狭窄 3、关闭不全 4、异常通道 5、结构异常，双腔右心室等 6、血管扩张

涡流的形成

涡流的形成

涡流的形成

特性及听诊要点1 1、部位及传导方向 2、不同心动周期 收缩期 舒张期 连续性 双期杂音

特性及听诊要点2 3、性质：隆隆样、机器样、叹气样、喷射样 4、强度、形态： 5、体位、呼吸、运动

杂音的意义 生理性杂音和病理性杂音区别 生理性：III以下、柔和、无震颤、收缩期 病理性：心脏扩大？、粗糙、III以上 功能性：瓣膜本身无病变，但可以是病理性的

收缩期杂音1systolic murmurs 二尖瓣区 生理性：高热、贫血、甲亢 柔和、局限、不传导、I-II，短 病理性：粗糙、高调、传导、III以上 可掩盖S1

收缩期杂音2systolic murmurs 主动脉瓣 生理性：I-II级、柔和、短、不传导 病理性：III以上、响亮粗糙、喷射样收缩中期 向颈部传导、递增递减型 主动脉瓣狭窄，两叶式主动脉瓣、流出道狭窄、膜性或肌性狭窄

肺动脉瓣区 生理性， 病理性，肺动脉瓣扩张，右室流出道狭窄，肺动脉高压等

收缩期杂音3systolic murmurs 三尖瓣 功能性：先天性心脏病，二尖瓣狭窄等 病理性： 少见

其他部位4 L3-4、L2-3 功能性 病理性

舒张期杂音1diastolic murmurs 二尖瓣 功能性：Austin Flint杂音 器质性：中晚期、隆隆样、低调、局限 递增型、震颤

舒张期杂音2diastolic murmurs 主动脉瓣区 递减型、叹气样、向心尖部传导 肺动脉瓣区 少见，肺动脉扩张导致相对性关闭不全 吹风样，柔和、局限

连续性杂音 continuous murmurs L2-3： PDA L3-4 主动脉窦瘤破裂

心包摩察音pericardial friction sound

心包摩察音pericardial friction sound 心房收缩-心室收缩-心室舒张 心室收缩-心室舒张 心室收缩 心包炎、心肌梗死、尿毒症晚期

血管检查 水冲脉water hammer pulse ：高动力循环状态 贫血、甲亢 动脉导管未闭、主动脉关闭不 全、 奇脉paradoxical pulse ：心包积液

周围血管体征 枪击音pisto shot sound Duroziez双重杂音 毛细血管搏动征capillart pulsation 重度贫血、甲亢、重度主动脉瓣关闭不全