胃 痛 三峡大学医学院 中医内科学教研室

一、概 述 （一）定义： 是以上腹胃脘部近心窝处经常发生 疼痛为主要表现的病证，叫胃痛。 部位： 一、概 述 （一）定义： 是以上腹胃脘部近心窝处经常发生 疼痛为主要表现的病证，叫胃痛。 部位： 胃：体内位于膈下，上口为贲门，接于食道，下口为幽门，连于小肠。 脘：指胃腔。胃之上口接近贲门处为上脘，胃之中部为中脘，胃之下口接近幽门处为下脘。因此，胃痛又称胃脘痛。

心窝：接近心窝，胃脘接近心窝，因此， 胃痛又称心口痛，胃心痛。 特点： （1）长期性 （2）反复性 （3）周期性 (4) 规律性

疼痛性质：隐痛，胀痛，刺痛，灼痛，冷痛，喜 按，拒按。 伴随症状：纳差，腹胀，反酸，恶心呕吐等。 发病情况：一年四季之中以秋冬季为多， 发病年龄：青中老年皆可患病，没有明显的年龄 界限。

（二）历代医家的认识 1、《内经》 （1）确立了胃脘痛的病名。 （2）临床表现：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”

（3）病因：与肝气郁结有关：“木郁之发，民 病胃脘当心而痛”。 （4）治疗：针刺足三里 （5）由于《内经》“胃脘当心而痛”这句话， 导致了好几个世代的医家将“胃痛”与“心痛”混 淆在一起。一直延续到明清时代。因此，在看 明清以前的文献应注意这一点。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“伤寒六七 日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大 陷胸汤主之。”这里的心下痛实是胃脘痛。 《外台秘要· 心痛方》说：“足阳明为胃之经， 气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃 心痛也。”

2、唐代·孙思邈所述九心痛 一虫心痛、二注心痛、三风心痛、四悸心痛、五食心痛、六饮心痛、七冷心痛、八热心痛、九去来心痛。胃痛，心痛混为一团。

3、明代开始，医家论述胃脘痛摆脱了心痛的混淆，张景岳对胃脘痛的成因及治疗进行阐述。 （1）病因：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者”，饮食不节，感受寒邪，情志不舒。 （2）病机：气机不畅：“因寒因食，无不皆关于气，盖食停则气滞，寒留则气凝”。 （3）治疗：“治痛之要当以理气为主”。

4、清代，叶天士以气分、血分辨治胃脘痛，补充了张景岳治气的不足。 “初病在经，久病入络”，以经主气，络主血，则知其治气治血之当然，凡气既阻，血亦应病，循经之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之法。

说明胃痛之病，不仅与气滞关系密切，而久痛必然血行不畅，当明确在气、在血，而施理气活血之法。 医家杨珮琴在前人的基础之上，概括了胃痛寒热虚实，在气在血的病机，临床表现及治法，使胃痛的辨治施治趋于完善。

因肝气乘胃而脘痛—气冲胁胀—辛酸制木—气滞证 因寒邪犯膈而猝痛—胃逆不食—温中散寒—胃寒证 积寒胃痛——绵绵不绝，无增无减——辛温通畅 烦劳伤气而脘痛—得食稍缓—甘温和中——虚证 火郁致痛——发则连日，脉必弦数—喜辛泄热—胃热证 食滞脘痛——必嗳腐——消食导滞——食滞证 伤力胃痛——瘀血停留——活血化瘀——血瘀证

（三）范 围 胃粘膜病变：急、慢性胃炎 消化性溃疡：胃、十二指肠球部溃疡， 复合性溃疡 消化系统肿瘤：胃癌 胃神经官能症

二、病因病机 痛的机理 胃 痛 胃痛的机理 因此凡是导致胃的气血不通畅的因素以及导致胃 “不通则痛” “不荣则痛” 胃的气血不通 胃的络脉不荣 因此凡是导致胃的气血不通畅的因素以及导致胃 的络脉不荣养的因素就是胃痛的病因。

（一）病因 1、寒 饮冷受凉--寒邪客胃--寒凝气滞--不通则痛--胃痛 2、食 暴饮暴食--饮食积滞--气 机不畅--不通则痛--胃痛 1、寒 饮冷受凉--寒邪客胃--寒凝气滞--不通则痛--胃痛 2、食 暴饮暴食--饮食积滞--气 机不畅--不通则痛--胃痛 3、气 忧怒郁怒--肝气郁结--横逆犯胃--不通则痛—胃痛 气郁化热--肝胃郁热--不通则痛—胃痛 湿热相合--阻滞中焦--不通则痛—胃痛 4、瘀 久病入络--瘀血停积—阻滞胃络--不通则痛—胃痛 5、虚 饮食劳倦久病伤脾--脾阳不足--胃失温养--不荣则痛 伤胃--胃阴不足--胃失濡养--不荣则痛

（二）病机 1、基本的病理： 不通则痛、不荣则痛 病 理 类 型 不通则痛 不荣则痛 寒邪客胃 饮食伤胃 肝气犯胃 肝胃郁热 湿热中阻 瘀血停着 病 理 类 型 不通则痛 脾胃虚寒 胃阴亏虚 不荣则痛

（三）病位 （四）病性： 1、虚实的病理 主要在胃，与肝、脾的关系最为密切 有寒热之分，虚实之别。 寒邪客胃、饮食伤胃 肝气犯胃、肝胃郁热 湿热中阻、瘀血停着 不通则痛—实邪阻滞———————————实： 不荣则痛—阳虚失于温养，阴虚养于濡养—虚:脾胃虚寒、胃阴亏虚

2、寒、热的病理 热 实热 肝胃郁热 虚热 胃阴亏虚 寒 实寒 寒邪客胃 虚寒 脾胃虚寒

（五）病理转变 1、虚、实之间的转化 实证—转虚 虚证—挟实 寒邪客胃日久，寒邪耗伤阳气 脾胃阳虚 肝胃郁热日久，热伤胃阴 胃阴亏虚 瘀血不去，新血不生 气血亏虚 虚证—挟实 脾胃虚实日久，脾胃运化的功能降低 饮食停滞（实）

2、胃痛日久转为他病 （1）转化为吐血、便血 吐血 便血 （2）转化为虚劳 虚 胃痛 劳 肝胃郁热，日久化火，火伤脉络 瘀血留着，阻滞脉络，血溢脉外 脾胃虚寒，气不摄血，血溢脉外 胃阴亏虚，阴虚火旺，虚火灼络 日 久 必 导 致 （2）转化为虚劳 后天之本， 实证 脾运化功能减退，气血生化乏源 气血阴阳 亏虚，五 脏俱损 虚 劳 胃痛 中焦脾胃病变 虚证 气血化生之源

胃痛的病因有单一出现者，也有合并出现者。 单一出现者，其病理变化与临床证候比较单纯，故为易治； 而合并出现者，其病理变化与临床证候比较复杂，故为难治。 肝与胃，木土相克，胃与脾，表里相关。故胃痛与肝脾的关系最为密切，肝脾为藏血统血之脏，而胃为多气多血之腑，胃痛初起，多在气分，迁延日久，则深入血分，所以久痛胃络受伤，则多见呕血或便黑等证．气病较轻，血病较重。 胃痛的病因虽有种种不同，但其发病机理确有共同之处，即所谓：“不通则痛”。有寒凝而痛，食积而痛，气滞而痛，火郁而痛，血瘀而痛，阳虚胃失温养而痛，阴虚胃失濡养而痛等。其因虽各不同，而其“不通而痛”则是一致的。但在痛的程度上又各有特征和差异，临床是不难分辨的。

胃 痛 胃 脘 气 机 壅 滞 不 通 忧思恼怒情志不遂 劳累过度久病体虚 胃 气 暴饮暴食饥饱无常 阻 滞 失 外感寒邪过食生冷 和 降 肝气郁结，横逆犯胃 木旺克土 胃 脘 气 机 壅 滞 不 通 劳累过度久病体虚 脾虚失运，生痰聚饮 损伤脾胃 胃 气 阻 滞 失 和 降 暴饮暴食饥饱无常 宿食积滞，停留胃脘 胃 痛 外感寒邪过食生冷 寒邪凝滞，内客胃中 恣食肥甘嗜酒辛辣 湿热内生，阻滞中焦 耗津伤液 素体阴虚郁热伤津 胃阴亏虚，胃失滋养 久痛入络胃络损伤 气血瘀滞，瘀血停胃

临证思路 1.抓住主诉 2.确定病位 胃脘部近心窝处疼痛，持续时间较长，多有诱因。可伴有食欲不振，恶心呕吐，呃逆泛酸，大便异常等症。 因病情变化诱发胃脘疼痛，痛窜胁背，心烦易怒 病在 肝胃 2.确定病位 胃脘隐痛，纳少饱胀，便溏乏力， 病在 脾胃

3 分析病性 胃脘胀痛，走窜不定 气 滞 疼痛如刺(刺痛) 血 瘀 冷痛暴发(暴痛) 寒邪凝滞 灼痛 湿热或火郁 隐痛喜按 脾胃虚弱 气 滞 疼痛如刺(刺痛) 血 瘀 3 分析病性 冷痛暴发(暴痛) 寒邪凝滞 灼痛 湿热或火郁 隐痛喜按 脾胃虚弱 胃饱胀痛 饮食所伤

疑难点思考 胃脘疼痛，迁延日久，又见恶心呕吐，吐血量多，面色苍白，肢冷脉虚者，应紧急按血证呕血处理。 年老体衰，胃脘疼痛，日久不愈，且有加重之势，应详查病因，以防恶变。

三、诊 断 与 鉴 别 诊 断

1、诊断依据 1、主要症状 2、伴随症状 3、特点 4、实验室检查 上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛，刺痛，隐痛，剧痛等不同的性质。 1、主要症状 常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等症状。 2、伴随症状 3、特点 长期性、周期性、规律性、反复性。 4、实验室检查 胃镜

2、鉴别诊断 胃痛与心痛鉴别 胃 痛 心 痛 年 龄 年龄以青中年多见 中老年 性 质 隐痛、胀痛 绞痛 纳差、腹胀、嗳气、 吞酸、恶心呕吐 胃 痛 心 痛 年 龄 年龄以青中年多见 中老年 性 质 隐痛、胀痛 绞痛 纳差、腹胀、嗳气、 吞酸、恶心呕吐 胸闷、心悸、气短、喘息 伴随症状 病 因 寒、食、气、瘀、虚 寒、痰、气、瘀、虚 病 机 胃脉不通、失荣 心脉不通、失荣

胃痛与腹痛鉴别 胃 痛 腹 痛 部位 上腹胃脘部近心窝处疼痛 脐至耻骨联合，胁、 腹、大腹、少腹、小腹 伴症 伴饮食的改变（纳差、腹胀） 胃 痛 腹 痛 部位 上腹胃脘部近心窝处疼痛 脐至耻骨联合，胁、 腹、大腹、少腹、小腹 伴症 伴饮食的改变（纳差、腹胀） 伴二便的改变 （便干、便溏、尿频）

相关检查 1.电子胃镜或纤维胃镜，上消化道钡餐造影等检查 2.幽门螺旋杆菌检测 可查是否是ＨＰ为感染 可作急性、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃黏膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断 1.电子胃镜或纤维胃镜，上消化道钡餐造影等检查 2.幽门螺旋杆菌检测 可查是否是ＨＰ为感染 3.胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查 可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断 4.腹部透视 可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断 5.血常规 可协助与阑尾炎早期作鉴别 6.心肌酶谱、肌钙蛋白、 心电图检查 可与冠心病、心绞痛、心肌梗死 作鉴别诊断

四、辨证施治

（一）辨证要点 1、辨虚实 虚 实 起病 缓 急 病情 久病 新病 性质 隐痛 胀痛、刺痛 按压 喜按 拒按 饮食 饥饿痛，食后痛减 进食后痛甚 大便 无便秘 便秘 体质 虚弱 壮实

2、辨寒热 寒 热 遇寒凉诱发或加重 遇情志不舒或辛辣燥热之品诱发 起病诱因 痛势 痛势较缓 痛势急 缓解方式 得温则减 得热不减

3、辨气、血 气 分 血 分 性质： 胀痛 刺痛 走窜不定 固定不移 舌质红 舌暗

（二）治则与治法 以“通”立法 治疗原则 理气和胃止痛 基本治法 具体治法 不通则痛，通则不痛 祛邪 不荣则痛，荣则不痛 补虚（扶正） 无论虚实，胃中气机失调， 升降失常，胃气不和， 基本治法 寒邪客胃 散寒止痛 饮食停滞 消食导滞 肝气犯胃 疏肝理气 具体治法 肝胃郁热 疏肝泄热和胃 瘀血停滞 活血化瘀 胃阴亏虚 养阴益胃 脾胃虚实 温中健脾

（三）护理要点： 1、病情观察：疼痛、血压、心率、大便颜色，加强巡视。 2、镇痛：不可盲目。 3、镇静：安静情绪。 4、药少量、多次服。

（四）分型论治------ 1、寒邪客胃 特点：脘腹疼痛，拒按，得温则减，遇寒则甚。 主症：有感寒或过食生冷史，胃痛暴作，恶寒喜暖，脘 腹得温则痛减， 口淡不渴，喜热饮，恶心，呕吐， 舌苔白，脉弦紧。

（四）分型论治------ 1、寒邪客胃 病机：寒邪客胃，气机阻滞，不通则痛。 寒主收引，寒邪内客于胃，则阳气被寒邪所遏而不得舒展，致气机阻滞，故胃痛暴作。 寒邪得阳则散，遇阴则凝，所以得温则痛减，遇寒则痛增。 胃无热邪，故口淡不渴。 热能胜寒，故喜热饮。 苔薄白属寒，脉弦主痛，紧主寒。 在辨证时，既要询问过去是否有胃痛史，又要了解近日是否有感寒或偶食生冷史。 辨证以胃痛暴作，恶寒喜温为特点。

（四）分型论治------ 1、寒邪客胃 治法：温胃散寒 行气止痛。 方药：良附丸、香苏散 治法：温胃散寒 行气止痛。 方药：良附丸、香苏散 香附、紫苏、陈皮、甘草、高良姜------温胃散寒 香附---------------------------------理气止痛

（四）分型论治------ 1、寒邪客胃 加减： 较轻症，可用生姜汤，内服止痛。 疼痛较重，良附丸加吴茱萸、荜拔、陈皮，散寒理气，和胃止痛。 兼见纳差胀满，嗳气，恶心呕吐等食滞者，加枳实、神曲、鸡内金消食导滞。 兼见恶寒发热，鼻塞，流清涕等表寒证，改用香苏散。 兼见表寒证，内伤生冷，脘闷纳呆，恶心呕吐，便溏，改用藿香正气散治疗。

（四）分型论治------ 2、饮食伤胃 特点：脘腹胀痛，嗳腐吞酸。 主症：进食不消化食物史、 恶心呕吐食物。吐食或矢 气后痛减。大便不爽； 苔厚腻，脉滑。

（四）分型论治------ 2、饮食伤胃 病机：饮食停滞，气机不畅，不通则痛。 本型多数患者有暴饮暴食史。 暴食多饮，饮停食滞，致胃中气机阻塞，故胃痛脘腹胀满。 健运失司，腐熟无权，谷浊之气不得下行而上逆，所以嗳腐吞酸，吐不消化食物。 吐则宿食上越，矢气则腐浊下排，故吐食或矢气后痛减。 胃中饮食停滞，导致肠道传导受阻，故大便不爽。 苔厚腻为食滞之象，脉滑为宿食之征。 本型多数患者有暴饮暴食史。 辨证以脘腹胀满不食，嗳腐吞酸或吐食等为要点。

（四）分型论治------ 2、饮食伤胃 治法：消食导滞 和胃止痛 方药：保和丸加减。 治法：消食导滞 和胃止痛 方药：保和丸加减。 山楂，神曲，莱菔子--------------------消导食积； 半夏，陈皮，茯苓----------------------和胃化湿； 连翘------------------------------------散结清热。 诸药合用，共奏消积和胃之效。

（四）分型论治------ 2、饮食伤胃 加减：最好的方子是禁食。 腹胀甚，加枳实，香附，玄胡，理气止痛。 大便不畅加枳实、大黄，使积滞从大便出。 食积化热，大便干结，腹胀，加大黄、芒硝通腑泄热 。

（四）分型论治------ 3肝气犯胃型 临床表现： 特点：胃脘胀痛连及两胁，与情志有关。 症状：脘腹胀满、嗳气频繁、反酸水、大便不畅、每因 情志因素而痛作， 苔多薄白，脉沉弦。

（四）分型论治------ 肝气犯胃型 病机：肝气郁结，横逆犯胃。 要详问是否有情志不遂，或精神刺激的病史。 肝主疏泄而喜条达，若情志不舒，则肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃而作痛。 胁乃肝之分野，而气多走窜游移，故疼痛攻撑连胁。 气机不利，肝胃气逆，故脘胀嗳气。 气滞肠道传导失常，故大便不畅。 如情志不和，则肝郁更甚，气结复加，故每因情志而痛作。 病在气分而湿浊不甚，故苔多薄白。病在里而属肝主痛，故见脉沉弦。 要详问是否有情志不遂，或精神刺激的病史。 辨证以胃痛胀闷，攻撑连胁为特点。

（四）分型论治------ 肝气犯胃型 治法：疏肝解郁 理气止痛 方药：柴胡疏肝散 另外，也可用沉香降气散。 柴胡、芍药、川芎、香附----------疏肝解郁 陈皮、枳壳、甘草-----------------理气和中 共奏理气止痛之功。 可选加郁金，青皮，木香等以加强理气解郁之效。 另外，也可用沉香降气散。 前方疏肝理气， 后方兼有降气散郁。 沉香，香附---------------------------降气 砂仁，甘草---------------------------和胃 白蒺藜、广郁金、绿萼梅、降香------增强泄肝理气之功。

（四）分型论治------ 肝气犯胃型 加减 疼痛难止，加川楝，玄胡，木香，增强疏肝理气。 嗳气频繁，反酸，呕恶，加半夏、苏梗，降逆和胃。 纳呆兼挟食滞加神曲、麦芽、莱菔子，消食顺气。

（四）分型论治------ 4、湿热中阻 表现： 特点：嘈杂灼痛 主症：口干口苦，纳差恶心，头身困重，小便黄，大便 不爽， 舌苔黄腻，脉滑数。 病机：湿热阻滞气机。 治法：清热化湿，理气和胃

（四）分型论治------ 4、湿热中阻 方药：清中汤加减 本方具有清化中焦湿热的作用，适用于痛势急迫，胃脘灼热，口干口苦的胃痛。 黄连、枝子清热燥湿， 陈皮、甘草，理气和中，半夏、茯苓、草豆蔻健脾祛湿。 夏天多见：藿香、佩兰、荷叶清热祛湿。 伴恶心呕吐者，加竹茹，陈皮以清胃降逆； 大便秘结不通者，可加大黄通下导滞； 气滞腹胀者加厚朴，枳实以理气消胀； 纳呆少食者，加神曲，谷芽，麦芽以消食导滞。

（四）分型论治------ 5、肝胃郁热 表现： 特点：胃脘灼热，痛势急迫。 主症：情志不舒或加重， 烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦， 舌红苔黄，脉弦或数。

（四）分型论治------ 肝胃郁热 病机：肝郁化热，郁热犯胃，气机不利。 辨证以胃脘灼痛势急，烦怒，口干苦为特点。 治法：疏肝泄热和胃 肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫。 肝胃郁热，逆而上冲，故烦躁易怒，泛酸嘈杂。 肝胆表里，肝热夹胆火上乘，故口苦口干， 舌红苔黄为里热之象，脉见弦数，乃肝胃郁热之征， 辨证以胃脘灼痛势急，烦怒，口干苦为特点。 治法：疏肝泄热和胃

（四）分型论治------ 5、肝胃郁热 方药：丹枝逍遥散、化肝煎 丹皮、栀子------------清肝泄热 青皮、陈皮------------理气和胃 白芍------------------缓急止痛 贝母------------------清热散结 泽泻------------------导热下行

（四）分型论治------ 肝胃郁热 加减 上方加入左金丸（黄连，吴茱萸），加强清肝泄热，降逆和胃。 嗳气频频，为胃气上逆，加旋复花、沉香、代赭石理气降逆。 挟食滞加麦芽、神曲、山楂消食导滞。 胃热肠燥，大便秘结，苔黄燥，加大黄、芒硝通腑泻热。 郁热伤阴，五心烦热，舌红苔黄而干，合用一贯煎治疗。

（四）分型论治------ 肝胃郁热 郁热最易伤阴，此时投药慎用过分香燥之品，可选加香椽，佛手，绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。故叶桂主张“忌刚用柔”，实属经验之谈。 亦有火热内盛，灼伤胃络而导致吐血者，常见胃脘疼痛痞满，面赤舌红，心烦便秘，脉弦数有力等征，是为肝胃郁热，迫血妄行，治以《金匮要略》泻心汤苦寒清泄，直折其火，使火降气顺则血亦止。

（四）分型论治------ 6、瘀血停滞 表现： 特点：胃脘部针刺样疼痛，痛有定处，拒按。 主症：胃脘疼痛，痛有定处而拒按，或痛有针刺感，食后痛甚。 伴吐血、黑便、兼有气滞，胃脘可表现为胀。 舌暗、脉涩。

（四）分型论治------ 瘀血停滞 病机：瘀血阻滞，气血运行不畅，不通则痛。 辨证以痛有定处，或有针刺感为其特点。 气为血帅，血随气行，气滞日久，则导致血瘀内停，由于瘀血有形，故痛有定处而拒按。瘀停之处，脉络壅而不通，故痛如针刺。进食则触动其瘀，故食后痛甚。 若瘀停于胃者，则多见呕血； 瘀停于肠者，则多见便黑； 瘀停于胃肠者，则呕血与便黑同时并见。 血瘀则舌少滋荣，故舌色紫暗。 血瘀则血行不通，故脉来艰滞而涩。 辨证以痛有定处，或有针刺感为其特点。

（四）分型论治------ 瘀血停滞 治法：化瘀通络 理气和胃 方药：失笑散合丹参饮 失笑散用五灵脂活血散瘀，蒲黄行气活血化瘀。 治法：化瘀通络 理气和胃 方药：失笑散合丹参饮 失笑散用五灵脂活血散瘀，蒲黄行气活血化瘀。 丹参饮用丹参、檀香活血化瘀。砂仁理气和胃。 前方行血散瘀止痛； 后方理气和胃止痛， 加入大黄逐瘀通腑，甘草缓急和中。

（四）分型论治------ 瘀血停滞 因瘀出血，加白芨、侧柏叶、地榆止血活血。 因瘀出血，失血致虚，面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，脉细弱，改用调营敛肝饮，敛肝养血止血。文中当归，川芎，阿胶养血止血，枸杞，五味子，枣仁，茯神柔肝敛肝。 瘀血因于脾胃虚寒，寒凝血瘀，呕血便黑，面色萎黄，脉弱无力者，属脾胃虚寒，脾不统血，改用黄土汤温脾摄血。 如出血兼见舌质光红，口咽干燥，脉细数者，为阴虚血热。当加沙参，生地，麦冬，丹皮，阿胶等以滋阴凉血止血。 若失血日久，心悸少气，多梦少寐，体倦纳差，唇白舌淡，脉虚弱者，可用归脾汤以健脾养心，益气补血。

（四）分型论治------ 7、胃阴亏虚 表现： 特点：胃脘隐痛，时作时止。 主症：胃脘灼痛，嘈杂似饥。 口干咽燥，大便干结， 舌红少津，脉细数。

（四）分型论治------ 胃阴亏虚 病机：胃阴亏虚，络脉失于濡养，不荣则痛。 辨证以胃痛隐隐灼痛，口燥咽干，舌红为特点。 胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃痛隐隐。 阴虚津少，无以上承，则口燥咽干， 阴虚液耗，无以下溉，则肠道失润而大便干结。 舌红少津，为阴虚液耗之象。脉象细数，乃阴虚内热之证。 辨证以胃痛隐隐灼痛，口燥咽干，舌红为特点。

（四）分型论治------ 胃阴亏虚 治法：养阴益胃 和中止痛 方药：一贯煎合芍药甘草汤 一贯煎用沙参、麦冬养阴益胃， 生地、枸杞滋养肝肾， 治法：养阴益胃 和中止痛 方药：一贯煎合芍药甘草汤 一贯煎用沙参、麦冬养阴益胃， 生地、枸杞滋养肝肾， 当归养肝血， 川楝疏肝和络止痛， 芍药、甘草缓急止痛。芍药，甘草和营缓急止痛。 另再选加香椽，佛手，绿萼梅等药。 若见胃脘灼痛，嘈杂泛酸者，仍可斟酌配用左金丸。 室

（四）分型论治------ 胃阴亏虚 加减: 无肝肾阴虚表现，去生地、枸杞，加石斛、玉竹养胃阴。 胃脘胀痛剧烈兼有气滞，加厚朴花、玫瑰花、佛手，理气而不伤阴。 大便干结，加火麻仁，瓜蒌仁，润肠通便。 阴虚热象明显，胃脘灼痛，泛酸嘈杂，可临时加用左金丸。 气阴两虚，口干，神疲气短，养阴益气用一贯煎加太子参、黄芪。 阴亏津枯转血瘀之证，胸脘疼痛，食入即吐，大便干，舌质暗有瘀斑，转噎膈之变，滋养养血，行瘀之痛，方用通幽汤加减。

（四）分型论治------8、脾胃虚寒 表现： 特点：脘腹隐痛，空腹痛甚，喜温喜按。 主症：脘腹隐痛，空腹痛甚，喜温喜按。 恶心返吐清水，神疲乏力，手足不温，大便溏， 舌淡苔白，脉虚弱。

（四）分型论治------脾胃虚寒 辨证以胃痛隐隐，喜温喜按为其特点。 脾胃虚寒，病属正虚，故胃痛隐隐。 病机：脾阳虚弱，中焦虚寒，胃失温养，不荣则痛。 脾胃虚寒，病属正虚，故胃痛隐隐。 寒得温而散，气得按而行，所以喜温喜按。 脾虚中寒，水不运化而上逆，故泛吐清水。 脾胃虚寒，则受纳运化失常，故食纳较差。 胃虚得食，则产热助正以抗邪，所以进食痛止。 脾主肌肉而健运四旁，中阳不振，则健运无权，肌肉筋脉皆失其温养，所以疲乏手足不温。 脾虚生湿下渗肠间，故大便溏薄。 舌红脉虚弱或迟缓，皆为脾胃虚寒，中气不足之象。 辨证以胃痛隐隐，喜温喜按为其特点。

（四）分型论治------脾胃虚寒 治法：温中健脾 和胃止痛 方药：黄芪建中汤 黄芪------------------益气补中 治法：温中健脾 和胃止痛 黄芪------------------益气补中 方药：黄芪建中汤 小建中汤----温脾散寒，缓急止痛

（四）分型论治------脾胃虚寒 加减 返吐清水较重，加半夏、茯苓、陈皮，温胃化饮。再可加椒目，防已则化饮之功更大。 泛酸水，去饴糖，加黄连，炒吴茱萸，乌贼骨，煅瓦楞等制酸和胃。 寒邪较甚，胃脘冷痛，加附子、吴萸温中散寒。 脾不统血，黑便，改用黄土汤。 如寒胜而痛甚，呕吐肢冷，可用 大建中汤建立中气，或理中丸以温中散寒，中阳得运，则寒邪自散，诸证悉除。痛止后，可用香砂六君子汤调理。

（四）分型论治------脾胃虚寒 加减 又有胃痛治不及时或治不如法，形成寒热错杂者，常见胃脘痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣下利，舌苔黄白相兼，脉弦数者，可与《伤寒论》之甘草泻心汤以辛开苦降，和胃消痞。对于胃寒或胃寒肠热所导致的消化不良，吸收障碍者皆可适用。但必须详辨其寒热之偏胜，而调整姜，连用量之轻重，恰到好处，才能达到预期的疗效。

（五）其他治法 （1）用于肝郁气滞 越鞠丸、气滞胃痛冲剂、木香顺气丸、陈香露白路 （2）用于肝胃郁热 左金丸、清胃丸、龙胆泻肝丸 （3）寒邪客胃 藿香正气丸、吴茱萸丸、良附丸 （4）胃阴亏虚 胃乐舒口服液、养胃舒冲剂 （5）中焦虚寒 理中丸、附子理中丸、香砂理中丸 （6）瘀血亏虚 田七粉、红花片、活血丸、活血止痛散

（六）护理 1、保持心情舒畅。 2、严格戒烟、戒酒。 3、饮食、少量多餐，半流质，流质。 4、注意大便的颜色，以防出血。

结语 以寒邪，食停，气滞，热郁，血瘀为常见，五者多属实证，治宜祛邪为主， 上述胃痛七种证型，临床 以寒邪，食停，气滞，热郁，血瘀为常见，五者多属实证，治宜祛邪为主， 如脾胃虚寒和胃阴亏虚胃痛，临床亦不鲜见，二者多属虚证，治宜养正为先。 但各类证型，往往不是单独出现或一成不变的。 若见虚实互见者，治宜邪正兼顾； 寒热错杂者，治宜寒热平调。 而且必须审证求因，辨证施治。

临证备要 胃为水谷之海， 仓廪之官 凡饮食不节，饥饱失常，或冷热不适等 直接影响胃之功能而发生病变或加重病情。 胃为燥土， 性喜润而恶燥 醇酒辛辣，肥甘厚味之品，饮食过度 均能生热化燥伤胃而引起病变，在饮食上须少吃多餐，禁酒忌辣，注意调摄。

临证备要 调肝理气，遣方的通用之法。 肝气疏泄失常，影响脾胃主要有两种情况： 一为疏泄不及，土失木疏，气壅而滞； 二为疏泄太过，横逆脾胃，肝脾不和。 一般来说，治疗前者以疏肝为主， 后者以敛肝为主。

临证备要 然而，肝气为病复杂，所以，从肝论治胃痛应调肝之用，可以疏肝解郁与抑肝缓急法先后或同时运用。疏敛并用的组方原则，体现了调肝之法在病态下的双向性调节作用。肝疏泄功能正常，气顺则通，胃自安和，即所谓“治肝可以安胃”。当然，并不是所有胃痛都是肝气疏泄异常所引起。素体脾胃虚弱，或饮食，劳累损伤脾胃，中焦运化失职，气机雍滞，也会影响肝之疏泄功能，即“土壅木郁”，此时又当培土泄木。而调肝之品多属于辛散理气药，理气药亦可和胃行气止痛，或顺气消胀，最适用于胃病之胃痛脘痞，嗳气恶心。故有“治胃病不理气非其治也”之说。

临证备要 活血祛瘀，遣方的要着之法。 慢性胃痛的发病主要是情志伤肝，肝失疏泄，木郁土壅或饮食劳倦，损伤脾胃，土壅木郁，以致胃中气机阻滞。然而，“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀。故胃病初起在气，气滞日久影响血络通畅，以致血瘀胃络。 所以说，慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病入络”，“胃病久发，必有聚瘀”。 从症状辨析，可见胃痛固定，持续，时而刺痛，或有包块，舌质暗红或有瘀斑瘀点等瘀象。

临证备要 而通过纤维胃镜见到胃黏膜的凹凸不平，溃疡，出血点，息肉，胃黏膜活检示胃黏膜不典型增生或肠腺化生，极个别还可发展成胃癌。此亦属于胃络瘀阻所致，治疗应重视活血祛瘀药的运用。常用郁金，延胡索，田七，莪术，红花，赤芍等。 在运用活血祛瘀法组方时，要根据辨证配合其它治法方药。 瘀热者，配用赤芍，茜根等以凉血活血； 瘀毒者，配用半枝莲，白花蛇舌草等以解毒祛瘀； 气虚者，配用黄芪，党参等以益气行血； 阴虚者，配用沙参，麦冬等以养阴畅血。

临证备要 清解郁热，遣方的变通之法。 慢性胃痛中以溃疡病和慢性胃炎占绝大多数。但溃疡的“疡”和炎症为“炎”是否一定就属于中医的热证而从痈从热论治呢？未必尽然。

临证备要 因为慢性胃痛者多迁延日久，或反复发作，致脾胃受损，出现面色萎黄，胃胀纳呆，腹胀便溏，体倦乏力，舌淡脉弱等脾胃气虚症状，即使消化性溃疡或慢性胃炎在活动期，也不一定表现出中医的热象。所以，本病与热并不一定有必然的联系。但是，当病人出现口干口苦，舌苔变黄之时，虽未必热象悉俱，但已显示郁热。治疗可适当选用清热药，如蒲公英，黄芩，黄连，柴胡等。注意不能一概用清热之品，且要适可而止，因为这种热多在脾胃虚弱，气滞血瘀的基础上产生，过用苦寒势必损伤脾胃，弊大于利。

临证备要 健脾养胃，遣方的固本之法。 慢性胃痛病程长，病情缠绵。 从起病原因看，本病多在脾胃虚弱的基础上而发。从虚 实辨证看，虚多于实，因实致虚，虚证贯穿于全过程。 所以，治疗本病要补虚以固本。 慢性胃痛的虚证主要有脾气虚弱和胃阴不足。 前者主症为食后饱胀，口淡乏力，脉弱，以虚寒象为主； 后者主症为胃脘灼痛，口干欲饮，舌红脉细，以虚热象为主。

临证备要 根据《内经》“虚则补之”原则， 常用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪，党参； 用叶天士的甘凉润燥法以养阴益胃，方用沙参麦门冬汤加减，常用沙参，麦冬，石斛等养阴又不过于滋腻、有碍脾胃之品。 临床上常可发现患者可同时存在脾气虚弱和胃阴不足，具有气阴两虚之候，治疗上可益气养阴，健脾养胃并举，脾气得升，胃得润降，清升浊降，出入有序，胃则安和。

吐 酸 吐酸 是指胃中酸水上泛，又称泛酸。若随即咽下称为吞酸，若随即吐出者称为吐酸，可单独出现，但常与胃痛兼见。 吐 酸 吐酸 是指胃中酸水上泛，又称泛酸。若随即咽下称为吞酸，若随即吐出者称为吐酸，可单独出现，但常与胃痛兼见。 《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，认为本病证多属于热。 《证治汇补·吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”，说明吐酸不仅有热而且有寒，并与胃有关。泛吐酸水，有寒热之分。

高鼓峰《四明心法·吞酸》说：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。河间主热，东垣主寒，毕竟东垣是言其因，河间言其化也。盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣；然亦有不因寒而酸者，尽是木气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞或吐也。又有饮食太过，胃脘塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也。然总是木气所致。”可知吐酸一证，虽分寒热两端，总之治肝为根本。兹分述于下：

热证： 症 状：吞酸时作，嗳腐气秽，胃脘闷胀，两胁胀满， 心烦易怒，口干口苦，咽干口渴，舌红，苔黄，脉弦数。 治 法：清肝泄火， 代表方：用左金丸为主方，或加白螺丝壳，瓦楞子等以 抑酸和胃。 常用药：黄连，吴茱萸，黄芩，山栀，清肝泄热；乌贼 骨，煅瓦楞子制酸。

寒证： 症 状：吐酸而并见胸脘胀闷，嗳气酸腐，喜唾涎沫， 饮食喜热，四肢不温，大便溏泻，舌淡，苔白，脉弦缓。 治 法：治宜温养脾胃， 代表方：以香砂六君子汤为主方，加吴茱萸以温散肝郁。

常用药：党参，白术，云苓健脾益气； 木香，砂仁行气和胃； 法夏，陈皮和胃降逆； 干姜，吴茱萸温中散寒； 甘草调和诸药。 倘发于食后，纳少苔厚，则加神曲，谷芽，麦芽等 以消滞和胃。 如湿浊留恋，苔白腻不化者，可加砂仁，苍术，藿 香，佩兰之属，以化湿醒脾。

嘈杂 嘈杂 是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证。可单独出现，又常与胃痛，吞酸兼见。 本证始于《丹溪心法·嘈杂》，其曰：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先。”又说：“食郁有热。” 《景岳全书·嘈杂》：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊侬，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。” 其病证常有胃热，胃虚之不同。

胃热证 症 状：嘈杂而兼恶心吞酸，口渴喜冷，口臭心烦，脘闷痰多，多食易 饥，或似饥非饥，舌质红，苔黄干，脉滑数。 治 法：清热化痰和中。 代表方：温胆汤加味。 常用药：法夏燥湿化痰降逆，陈皮理气燥湿，竹茹清热化痰降逆，枳实 行气导滞，生姜和胃降逆，甘草调和诸药，加黄连，栀子清泄胃热。

胃虚证 症 状：嘈杂时作时止，口淡无味，食后脘胀，体倦乏力，不思饮 食，舌质淡，脉虚。 治 法：健脾益气和中。 代表方：四君子汤加味。若胃阴不足，饥不欲食，大便干结，舌苔 白脉细者，可用益气汤益胃养阴。 常用药：党参益气补中，白术健脾燥湿，茯苓渗湿健脾，甘草甘缓 和中，加山药补脾养胃，蔻仁温中行气。

血虚证 症 状：嘈杂而兼面色白唇淡，头晕心悸，失眠多梦，舌质淡，脉 细弱。 治 法：益气养血和中 代表方：归脾汤。 常用药：黄芪，党参补气健脾，当归，龙眼肉养血和营，木香健脾 理气，茯神，远志枣仁养心安神，生姜，大枣，甘草和胃健脾，以 资化源。

【思考题】 1、试述胃痛的发病机理？ 2、胃痛及心痛、腹痛如何鉴别？ 3、胃痛的辨证要点是什么？ 4、胃痛分哪些类型？各种类型应如何辨证治疗？

【病例分析】 例1： 傅××，男，46岁，电厂职工。 患者胃脘部疼痛反复发作三年余，疼痛位置于胃脘 部偏右，固定不移，进食后疼痛加剧，在外院胃镜检查 为十二指肠球部息肉，拒绝手术，而要求中药治疗。 来院时：患者胃脘偏右胀痛，拒按，进食后加剧， 有畏食感。查体：嗳气，声高，身体消瘦，两眼眶黎 黑，腹软，右上腹部压痛明显，舌暗，苔薄白，脉弦。

【病例分析】 诊断：胃痛 分型：瘀血停积、肝郁气滞 治法：活血理气 方药：四逆散、金铃子散、失笑散

【病例分析】 例2： 石××，男，55岁。 患者平素体弱多病，半月前因注射胎盘球蛋白后， 引起胃脘部烧灼样疼痛，饭后恶心，干呕，纳差，口干 不欲饮，心烦，手足心发热，眼糊，头晕，大便干结， 小便黄赤，苔白舌燥，脉沉弱。 治法：胃阴亏虚，养阴清热。 山药、莲子、云苓、麦冬、当归、火麻仁、反蒌、玄参、丹皮、地骨皮、竹叶。

【病例分析】 例3： 胡某，男，32岁。 述胃脘疼痛反复发作二年余，加重三天，呈灼痛， 持续性，阵发加重，伴泛酸，嘈杂，口干口苦，饮食减 少，曾服用“三九胃泰”胶囊，症状不见好转，查体见患 者表情痛苦，上腹正中压痛明显，舌质红，苔黄，脉数。