痉证 南方医科大学中医内科教研室 杨少锋 2006-10-2

教学目的与要求 1、了解痉证是临床常见危重证，范围与研究进展。 2、熟悉痉证的病因病机及转归。 3、掌握痉证的临床证候特征、诊断依据及与痫证、厥证、中风、颤证、破伤风等鉴别要点。 4、掌握痉证的证治内容。

【概说】 （一）定义 痉证指由于筋脉失养或热甚风动引起的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的病证。

【概说】 （二）症状特点 1、筋脉肌肉拘急挛缩，表现为项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张。亦可先表现为牙关紧闭，口噤不开，继之发痉。 2、起病突然，病情危急。 3、可伴高热、昏厥、谵语、呕吐、腹胀、便秘、神疲乏力等症。 其中筋脉肌肉失濡而拘急挛缩是痉病共有的证候特征。有些仅限于某一脏一腑、一经一络出现一定范围的拘挛、强急。

【概说】 （三）源流 1、《黄帝内经》始有“痉”之称。其发病与风寒湿有关。 《素问·至真要大论》：“诸痉项强，皆属于湿”；“诸暴强直，皆属于风”。 《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急。” 《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折。”

【概说】 2、《金匮要略》发展了《内经》对本病的认识，提出柔痉和刚痉之分。并提出伤亡津液而致痉的内伤致痉理论，以及治疗方药。 《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”；----表实无汗 “太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉”；---表虚有汗 “太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”； “太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”； “痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘(xie)齿，可与大承气汤”。 ----邪入阳明

【概说】 3．隋唐时期对痉证的观察较为细致 《诸病原候论·风痉候》认为痉证：“口噤不开，脊强而直，如发痫之状，其重者，耳中策策痛，卒然身体痉直者，死也”。 《千金要方》指出本病得之者多为“新产妇人及金疮血脉枯竭，小儿脐风，大人凉湿。”，“诸反张，大人脊下容侧手，小儿容三指者，不可复治也”

【概说】 4．金元时期，朱丹溪对痉证有了新的看法，他认为痉非外来风邪所致，而由于气虚所为，“气虚有火，兼痰，宜用人参、竹沥之类。”切不可作风治而专用风药。 《医学原理·痉门论》则认为根本原因乃是津血有亏，“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外务干之所致。”“是以有气血不能引导，津液无以养筋脉而治者；有因痰火塞窒经隧以致津液不荣者；有因真原本虚，六淫之乘袭，致血不能养荣者，虽有数因不同，其津血有亏，无以滋荣经脉则一。”

【概说】 5．明·张景岳对痉之病因病机、证候进行了进一步的阐述。 《景岳全书·痉证》：“愚谓痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”；“痉之为病，即《内经》之痉病也，以痉作，盖传写之误耳。其证则脊背反张，头摇口噤，戴眼项强，四肢拘急，或见身热足寒，恶寒面赤之类皆是也”。

【概说】 6．清·温病学说的发展，进一步丰富了痉证的病因病机理论。其热盛伤津，肝风内动，引发本病的理论及湿热致痉的理论，使痉证的病因学说渐臻完备。 《温热经纬·薛生白湿热病》：“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其木，以至痉厥。”“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”

【概说】 （四）范围 现代医学中的高热惊厥、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎，继发于各种传染性病的脑炎、脑膜炎、肝昏迷与尿毒症、低血钙等病出现痉病的临床表现时，可按本篇进行辨证治疗。至于“破伤风”，因与内科痉病的病因有别，故应属于外科范围。

【病因病机】  1、邪壅经脉　多因外在风寒湿邪，壅滞经络所致。若外感风邪，则“风客淫气精乃亡，邪伤肝也”。脉络失其精血津液的濡养，拘挛病作；若寒邪外客，以寒为阴邪，主收引又伤阳气，寒客脉道，经脉拘急失养而成痉；若感受湿邪，湿性粘滞而困脾，继则中焦呆滞，气机不发，脏气壅闭，脉道失养，演生痉病。以及外感热及温邪而发痉。 2、热甚风动　多由火热炽盛所致，邪热外而充斥经络，脉道闭阻失养；内则灼伤脏器，生化失司，总因脉络失养而发痉。或因邪热炽盛，引动肝风，风火相煽，发为痉证。或邪入阳明，热极生风。

【病因病机】 3、阴虚血少　多由误治或它病所致。误治者，即汗、吐、下太过，阴精耗散；它病所致者即产后失血或汗证、血证、体虚等，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，阴虚血少，虚风内动，筋脉失养而成。 4、瘀血内阻　多因病久入络，络血不畅而瘀，或外伤瘀血内阻，新血不生，进而闭阻脉络，血不养筋而成。此外，临床上因阳衰寒化所致者，亦不少见，即阳衰不能化精生血，液涸寒燥，筋脉失荣，渐生痉病。

【病因病机】 风寒 壅阻经络，阻碍气血津液运行，筋脉失养 外感 湿热 ---- 热盛阳明，耗伤津液，筋脉失养-- 痉 外感 湿热 ---- 热盛阳明，耗伤津液，筋脉失养-- 痉 温热 ---- 热入营血，燔灼肝经，热盛动风-- ---- 热入下焦，劫灼真阴，虚风内动-- 素体气血两虚 内伤 误治损伤气血津液 气虚津亏血少 痉 失血产后汗出 无以荣养筋脉 气血耗伤，血行不畅或外伤所致瘀血内阻，筋脉失养而痉。

【病因病机】 综上所述，本病常以督脉为本，筋脉为标。邪壅经络，伤津脱液，亡血失精，痰浊瘀血内阻为致病之因，阴阳失调，阳动而阴不濡。终致督脉失养，筋脉拘急， 痉病的病因归纳为外感(风寒湿热诸邪)，内伤(伤津脱液，亡血失精，瘀血)。 病机：筋脉失养、热甚风动。 病位：筋脉。 病性：痉病有表里，在表者，为外邪所伤；在里者，为脏腑受损。

【诊断】 （一）诊断要点 1、 临床表现：项背强直、四肢抽搐、甚至角弓反张，多突然起病。 2、发病特点： (1) 由外感而起，起病较急，病程较短，多有恶寒发热，脉浮等表证。 (2) 由内伤而起，起病较缓，病程较长，多无恶寒发热等表证。 3、实验室检查：血液常规、生化分析、脑脊液、头颅CT、MRI等检查有助于明确诊断。

【诊断】 （二）鉴别诊断 1、痫病  该病发作时有意识丧失。除四肢抽搐外，有突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，二目上视，或怪叫，移时苏醒，一如常人。痉病无此证，且多无自然恢复者。 2、厥证  该证以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，甚至也有一厥不复而殆者，一般无四肢抽搐和项背强直等表现。 3、中风病  该病以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆而渐进加重，即以半身不遂、口舌歪斜为主。而痉病无此见证。

【诊断】 痉证 痫证 有 主症 项背强直，四肢抽搐，甚或角弓反张 卒然昏仆，四肢抽搐，口吐涎沫，喉有叫声 昏迷 无或有 病程   痉证 痫证 主症 项背强直，四肢抽搐，甚或角弓反张 卒然昏仆，四肢抽搐，口吐涎沫，喉有叫声 昏迷 无或有 有 病程 相对较长，难以自然恢复 移时苏醒，醒后如常 病机 外邪相侵，壅阻经络，热盛动风，阴虚血少，筋脉失于濡养 气机逆乱，引动伏痰，闭塞脑窍，壅塞经络 治法 祛邪通络，滋阴养血荣筋 顺气豁痰开窍，熄风定痫

【诊断】 痉证 厥证 主症 项背强直，四肢抽搐，甚或角弓反张 突然昏倒，四肢厥冷，不伴四肢抽搐 起病 相对较缓，多有原发病在先，可反复发作 急，一般不反复发作 病程 相对较长，难以自然恢复 较短，移时苏醒 病机 外邪相侵，壅阻经络，热盛动风，阴虚血少，筋脉失于濡养 气机突然逆乱，升降乖戾，气血运行失常 治法 祛邪通络，滋阴养血荣筋 顺气开郁、豁痰、活血、消食、补气回阳、养血

【诊断】 痉证 中风 主症 项背强直，四肢抽搐，甚或角弓反张 半身不遂，言语蹇涩为主 昏迷 无或有，有原发病的证候 有或无，多持续，醒后多有半身不遂等 病程 相对较长，难以自然恢复 急，病程多持续 病机 外邪相侵，壅阻经络，热盛动风，阴虚血少，筋脉失于濡养 气血逆乱，风痰火瘀闭扰清窍，窜阻脉络 治法 祛邪通络，滋阴养血荣筋 清热熄风化痰，祛瘀开窍通络

【诊断】 4、子痫 多发生在妊娠中后期,或围生期,突然出现昏仆不省人事,四肢抽搐,牙关紧闭,两目上视,口吐涎沫为特征,发作前常有眩晕、头痛、下肢浮肿、高血压、蛋白尿等症状。 5、破伤风 外伤后创口不洁,感受风毒而成,常在外伤后4~14天出现恶寒发热,苦笑面容,项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张,此为典型的痉证。但由于有明显的外伤史,本病常在外科学中介绍。

【辨证论治】 （一）辨证要点 1、辨明外感、内伤致痉   首先掌握痉证临床证候特征，然后分辨。外感所致者，多有恶寒发热、脉浮等表证，即使热邪直中，虽无恶寒，但必有发热。内伤所致者则无表证。

【辨证论治】 2、虚实本病 由外感所致者多为实证；内伤而发者，多为虚证，或虚中夹实。另外，筋脉肌肉拘急挛缩也可能是某些疾病过程中的一种表现，应结合主病，按病传先后，全面考虑，分辨虚实，标本兼顾。

【辨证论治】 （二）治疗要点 治疗原则：痉证属急症范畴,急则治其标,应首先止痉。 风寒湿热者,当祛风散寒,除湿清热； 肝风内动者,当平肝潜阳、熄风镇痉； 阳明热盛者,当通腑泄热,急下存阴； 热入营血者,当清热凉血,开窍止痉； 瘀血者,当活血化瘀,通窍止痉； 阴虚血少者,当滋阴养血； 虚实夹杂者,又当根据虚实的轻重主次,或补虚为主,或祛邪为主,或标本兼顾。

【辨证论治】 （三）分证论治 1、邪壅经脉 （1）辨证依据： ①主症：项背强急,四肢抽搐,口噤不开。 ②兼次症：头痛恶寒发热,股体酸重,无汗。 ③舌象：舌质淡红,苔薄白或白腻。 ④脉象：浮紧或濡数。

【辨证论治】 （2）治法：祛风散寒,除湿通络。 （3）方药：羌活胜湿汤。 羌活、独活、防风祛风胜湿； 川芎、藁本、蔓荆子散风寒、止头痛； 甘草调和诸药。

【辨证论治】 （4）临床应用： ①若寒邪偏盛,症见恶寒重,无汗者,治宜解肌发汗,方选葛根汤。 ②若暑温犯卫,症见身热无汗,微恶风寒,头痛呕吐,项背强急,筋脉拘急,苔薄黄,脉濡数,治宜清暑解表,芳香化湿,方选新加香薷饮加藿香、佩兰、荷叶、苡仁等 ③若湿热人侵,症见身热不扬,筋脉拘急,胸脘痞闷,渴不欲饮,小便短赤,苔黄腻,脉滑数者,治宜清热化湿,舒筋通络,方选三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙等。

【辨证论治】 2、肝经热盛 （1）辨证依据： ①主症：项背强急,四股抽搐,口噤啮（nie）齿,甚则角弓反张。 ②兼次症：高热头痛,心烦易怒,口苦咽干,眩晕,面红目赤。 ③舌象：舌质红,苔黄或少苔。 ④脉象：弦数或弦细数。

【辨证论治】 （2）治法：清肝泻火,熄风潜阳。 （3）方药：羚角钩藤汤。 羚羊角、钩藤、桑叶、菊花：清肝熄风止痉； 川贝、竹茹：清热化痰； 茯神：宁神定志； 白芍、生地、甘草：酸甘化阴以缓肝急。

【辨证论治】 （4）临床应用： 若虑药力不足，可酌加黄芩、栀子、黄连以清肝泻火，加全蝎、蜈蚣以祛风止痉，加石决明、牡蛎以潜阳。

【辨证论治】 3、阳明热盛 （1）辨证依据： ①主症：项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。 ②兼次症：壮热,汗出,口渴引饮。 ③舌象:舌质红，苔黄燥或焦黑。 ④脉象：洪数。

【辨证论治】 （2）治法：清胃泄热,熄风止痉。 （3）方药：白虎汤加味。 生石膏：清泄阳明经之火热： 知母：清热养阴,助石膏以清阳明热盛： 粳米、甘草：和胃养阴。

【辨证论治】 （4）临床应用： ①可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。 ②若腹胀满,大便秘结,为阳明腑实,治当通腑泄热,急下存阴,方选增液承气汤。方中大黄、芒硝通腑泄热以存阴；玄参、麦冬、生地黄养阴清热以增液。 ③若腹胀坚满疼痛,屎水旁流,秽臭,舌苔焦黑,为阳明腑实,热结旁流,此时宜选用大承气汤,峻下阳明热结以保存阴津。

【辨证论治】 4、心营热盛 （1）辨证依据： ①主症：项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。 ②兼次症：头痛,呕吐,高热,神昏,谵语,皮肤紫斑或瘀点,夜热早凉。 ③舌象:舌质红绛,少苔或剥苔。 ④脉象：细数。

【辨证论治】 （2）治法：清心凉营,开窍止痉。 （3）方药：清营汤送服安宫牛黄丸。 犀角(水牛角代)：清心凉血解毒； 竹叶心、连翘、黄连：清心泄热： 生地黄、麦冬、玄参、丹参：凉血活血,滋阴清热。 安宫牛黄丸：清热解毒,开窍止痉。 两方合而有清心凉营,开窍止痉之功。

【辨证论治】 （4）临床应用： ①可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。

【辨证论治】 5、阴虚风动 （1）辨证依据： ①主症：项背强急,四肢抽搐无力。 ②兼次症：头晕目眩,面色潮红,五心烦热。 ③舌象: 舌质红,少苔或剥苔。 ④脉象：细数。

【辨证论治】 （2）治法：滋阴潜阳,熄风止痉。 （3）方药：大定风珠。 生地黄、阿胶、火麻仁、麦冬：滋阴养液； 龟板、鳖甲、牡蛎：育阴潜阳； 白芍、五味子与甘草：合用酸甘化阴以缓其急； 鸡子黄：滋阴液、熄风阳。 合而有滋阴潜阳,熄风止痉之功。

【辨证论治】 6、气血亏虚 （1）辨证依据： ①主症：项背强急,四肢抽搐无力。 ②兼次症：头晕目眩,神疲乏力,气短懒言,心悸怔忡,面色萎黄或白光 白。 ③舌象: 舌质淡,苔薄白。 ④脉象：细弱。

【辨证论治】 （2）治法：补益气血,养筋缓痉。 （3）方药：八珍汤加味。 四君子汤：益气健脾,旺盛生化之源； 四物汤：补血。

【辨证论治】 （4）临床应用： ①可酌加天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣以熄风止痉。 ②若自汗多者：可酌加黄芪、五昧子益气固表敛汗; ③若心悸怔忡,失眠多梦：可酌加酸枣仁、元肉、柏子仁、珍珠母养心安神。

【辨证论治】 7、瘀血内阻 （1）辨证依据： ①主症：项背强急,四肢抽搐。 ②兼次症：头痛如刺,固定不移,形体消瘦,面白唇暗,神疲乏力。 ③舌象：舌质紫暗,或舌边有瘀斑、瘀点,苔薄白。 ④脉象：细涩。

【辨证论治】 （2）治法：活血化瘀,通窍止痉。 （3）方药：通窍活血汤加味。 赤芍、川芎、桃仁、红花：活血化瘀； 麝香、葱：通窍散瘀止痛； 黄酒：辛窜活血； 大枣：甘温益气、缓和药性。

【辨证论治】 （4）临床应用： ①可酌加全蝎、蜈蚣以熄风止痉。 ②若伴气虚而症见面色白光白,神疲乏力者,可酌加黄芪、党参以益气助血运行。 ③在上述分证论治的基础上,根据现代研究结果,凡属热证,均可用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注。

【预后及预防、护理】 （一）转归预后 痉证分外感与内伤两类。 1、外感者多属实证,此时正气未虚,治疗得当,多可以较快好转或治愈。 2、若热甚风动致痉,治疗不及时或治疗不当,则往往热毒内陷,痉厥并见,病情凶险,可危及生命。 3、若热盛伤阴,肝肾精竭,则转为虚证,或虚实夹杂,致病情迁延难愈。 4、内伤致痉多为虚证,病势较缓,可缓调治本,但常易感受外邪,此时则又虚中有实。 5、至于瘀血致痉,一般多为久病入络或颅脑外伤所致,瘀血虽为实邪,但常本虚标实。

【预后及预防、护理】 （二）预防调摄 1、积极治疗易致发痉的原发病。 如外感者,当及时疏解外邪,以免邪壅经脉； 热甚者,当及时清解以护阴津,甚至通腑泄热,急下存阴,以防热极生风,或热盛伤津,肝风内动,筋脉失养； 阴虚血亏者,当积极补益气血,滋养阴液,以濡养筋脉。

【预后及预防、护理】 2、重视痉证的先兆表现。 痉证发作前常有双目不瞬,口角肌肉抽动,肌肉瞤动等先兆,及时给予治疗以防止发痉。 3、痉证发作期间,应保持病房安静,避免各种不良刺激,可减少痉证的发作。 4、痉证发作时易导致窒息,应注意检查口腔,除去假牙,以防堵塞气道。 5、痉证常是危重病的一种表现,故应注意观察项背强急、四肢抽搐程度,神志变化，瞳仁大小，血压、心率、呼吸等生命体征的变化，以便及时作出正确的判断和相应的处理。

病例分析1 李××，男，18岁。因头痛发热2天，频繁惊厥4小时而入院。 患者来于流脑流行区。2天前出现头部持续胀痛，发热，恶寒，咽痛，自行服用抗感冒药症状不减，体温最高升到40.5℃。入院前4小时出现嗜睡意识障碍，频发全身痉挛，四肢抽搐、呕吐呈喷射状，抽搐停止后谵妄乱语。查体：T、39.1℃，P：112次/分，BP:14/9Kpa，不能对答，颈项强直，全身阵发性痉挛，每次持续3—5分钟，间歇10~15分钟1次。四肢肌张力增高，腱反射亢进。克匿格氏征（+）左侧巴杉斯基氏征（+）舌红绛，苔黄燥少津，脉洪数。 请分析本例的诊断、辨证、治则与方药。

病例分析2 请分析本例的诊断、辨证、治则与方药。 曾某，16岁，5天前有跌倒头部着地史。此后头痛如针刺状，呈持续性，近2天出现阵发性四肢抽搐，发作时颈背僵直，无发热。 查体：神清，仰卧，颈项强直四肢肌张力亢进，巴彬斯基氏征（-），克匿格氏征（+），急查头颅CT示右侧颞及枕叶硬膜外血肿。舌紫暗少津，边有瘀斑、苔薄黄脉弦涩。 请分析本例的诊断、辨证、治则与方药。

病例分析3 吴女，42岁，因繁劳月余未得安睡，渐致头晕乏力，继之出现项背拘急不适及阵发性手足搐溺。平时体虚，月经后期，量少色淡。在某院经颅脑CT扫描及脑电图检查未见明显异常，给予静脉注射葡萄糖酸钙，并服葛根汤数剂，症状无明显改善，反增多汗、全身疼痛，迁延至今未愈。诊见：面色萎黄，头晕神疲，头面汗出溱溱，口燥咽干且喜饮，夜眠多梦易惊，二便调，颈项及背部肌肉拘急，仰俯转侧不利，舌红少苔，苔干少津，脉沉细。实验室检查：血红蛋白80g/L，红细胞4.0×1012/L，白细胞6.0×109/L。

诊为痉证。证属阴血亏虚，筋脉失养。治宜补气滋阴养血，濡养筋脉。 方选炙甘草汤：炙甘草12g，生地、白芍各30g，阿胶(烊化，冲)、括蒌根各15g，人参、桂枝、麦冬、酸枣仁(炒)各10g，生姜6g，大枣10枚。水煎服，每日1剂。服药5剂，项背拘急明显减轻，手足搐溺停止发作，多汗、夜眠均见好转，余症同上。再以上方连服10剂。诸症全失，复查血常规在正常范围，并恢复正常工作。随访1年，未见复发。

体会：张景岳云：“痉病甚多，人多不识…常见有不因误治，而凡属阴虚血少之辈，不能荣养筋脉，以致拘挛僵仆者。皆是此证。”该患者素体气血亏虚，更兼操劳过度，阴血暗耗，阴血愈加亏虚，遂致筋脉失养而出现项背拘急、手足搐溺诸症，前医未能深察，投以葛根汤发汗解肌，恰犯虚虚之戒，致气血津液更伤而增多汗、身疼痛。 炙甘草汤出自《伤寒论》，原治“伤寒，脉结代，心动悸”。方中炙甘草、人参益气健脾，资气血生化之源；阿胶、生地、麦冬、大枣滋阴补血；桂枝、生姜通阳舒络，以酸枣仁易麻子仁以养血安神，敛阳止汗。更加括蒌根、白芍滋阴缓急，濡养筋脉。诸药配伍，共奏补气养血滋阴，濡养筋脉之效。用于本证，恰合病机。

【小结】 1．痉证指由于筋脉失养或热甚动风引起的以项背强急， 四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的病证。 2．基本病机为筋脉失养或热甚动风所致。 3．辨证应分外感、内伤，以及虚实。 4．治疗原则：外感以祛邪为主，内伤以补虚扶正为先。 5．分证论治：邪壅经脉，羌活胜湿汤； 肝经热盛，羚角钩藤汤；阳明热盛，白虎汤加味； 心营热盛，清营汤送服安宫牛黄丸； 阴虚风动，大定风珠； 气血亏虚：八珍汤加减； 瘀血内阻，通窍活血汤。

【复习思考题】 1、痉证的定义？谁明确提出内伤致痉？ 2、痉证的证候特征有哪些？ 3、痉证的常见病因有哪些？病机关键是什么？ 4、痉证与痫病、厥证如何鉴别？ 5、痉证的辨证要点有哪些？治疗原则是什么？ 6、痉证分哪几个证型？症状特点、治则方药各是什么？ 7、痉病的调摄需注意哪些内容？ 8、中医治疗流脑，乙脑有何进展？

谢谢！！