暑 温 主讲人 王洪京
一、概述 1、定义:由暑热病邪引起的,以病初即见阳明气分热盛证候为特征,传变迅速、易伤津耗气,多闭窍动风之变的急性外感热病,发于夏季。 一、概述 1、定义:由暑热病邪引起的,以病初即见阳明气分热盛证候为特征,传变迅速、易伤津耗气,多闭窍动风之变的急性外感热病,发于夏季。 2、沿革: 《内经》中有病暑之名 吴鞠通首创暑温之名, 认为是“暑病之偏于热者”。 3、类型: 暑温本病 暑温兼湿 暑温兼证 暑湿兼外寒 暑温类证:冒暑、暑秽、暑厥、暑风、暑 瘵等
二、病因病机 1、病因:暑热病邪 挟湿 ——暑湿病邪 2、发病条件: 天气炎热 外界条件 天暑下逼,地湿上蒸 贪凉受泠 兼受外寒 外界条件 天暑下逼,地湿上蒸 贪凉受泠 兼受外寒 体内条件 元气素虚 饮食起居失常,湿邪内生
病理变化: 暑入阳明 暑伤津气 津气欲脱 阳气外脱 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦 暑湿化燥 暑伤肺络 暑入营血 暑入心营 痰瘀滞绺 暑入血分 暑入阳明 暑伤津气 津气欲脱 阳气外脱 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦 暑湿化燥 暑伤肺络 暑入营血 暑入心营 痰瘀滞绺 暑入血分 暑热动风 暑伤心肾
三、诊断要点 1、诊断依据: 发病季节——暑季(夏至到处暑) 典型症状——初起即见阳明热盛见证,病变过程中变化多、传变快,易有津气外脱、内闭、动风、动血等危重证候。 2、鉴别诊断: 冒暑:为夏季感冒,以上焦肺卫见证为主; 暑秽:为暑秽交阻中焦脾胃之病。 湿温:参“湿温”章
3、辨证环节: )辨病邪性质,明有无兼挟 ——辨兼湿、寒等邪,以判断暑温本病、暑温兼湿、旱湿兼寒等病证。 )辨热势高低,明病情轻重 ——热势愈盛,持续越久,越易发生变证 )辨病理特点,明传变趋势 ——“风火痰”为本病的基本病机,注意神志异常、呼吸微弱、抽搐、面色苍白、脉细微等症状的发生。
四、辨证论治 治则:清暑泄热 治疗大法: 初用辛凉——辛寒清气、涤暑泄热 继用甘寒——甘寒清热生津益气 再用酸泄酸敛——甘酸益气敛津、 酸苦泄热 王伦:“治暑之法,清心利小便最好”
1、气分证治 (1)暑入阳明 症状:壮热,汗多,头痛且晕,面赤气粗,口渴,齿燥,或背无恶寒,苔黄燥,脉洪数或洪大而芤。 辨证要点:“四大”证。 治法:清暑泄热, 如津气受伤兼益气生津 方药:白虎汤、白虎加人参汤
(2)暑伤津气 症状:身热息高,心烦溺黄,口渴自汗,肢倦神疲,脉虚无力。 辨证要点:暑热较盛而津气损伤较甚 治法:清热涤暑,益气生津 方药:王氏清暑益气汤 清涤暑热:西瓜翠衣、黄连、知母、竹叶; 益气生津:西洋参、石斛、麦冬、粳米
(3)津气欲脱 症状:身热已退,汗出不止,刷喝欲脱,脉散大。 辨证要点:身热骤退,大汗,脉散大(血压下降) 治法:益气敛津,生脉固脱 方药:生脉散 本方用于暑热之邪已退者,徐灵胎:“不可徇俗而视为治暑之剂” 。
(4)暑湿困阻中焦 症状:壮热烦渴,汗多溺短,脘痞身重,脉洪大。 辨证要点:见于病之初, 治法:清阳明热,化太阴湿 方药:苍术白虎汤加减 (湿甚可加藿香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等)
(5)暑湿弥漫三焦 症状:身壮热,面赤耳聋,胸闷,咳痰带血,脘痞,不甚渴饮,小便短赤,下利稀水,舌红赤苔黄滑。 辨证要点:见上中下三焦症状。 治法:清热利湿、宣通三焦。 方药:三石汤 杏仁——宣开上焦肺气, 石膏、竹茹——清泄中焦邪热, 滑石、寒水石、通草——清利下焦湿热 银花、金汁——涤暑解毒
2、营血分证治 (1)暑伤肺络(暑瘵) 症状:身灼热,烦渴,头目不清,骤然咯血、衄血,咳嗽气粗,舌红苔黄,脉细数。 辨证要点:发生于壮热之后,来势急,出血量可多可少,但如见面苍、唇紫们烦躁不安,应引起高度重视。 治法:凉血解毒、清络宣肺。 方药:犀角地黄汤加银翘散 (方中去荆芥、豆豉、薄荷等,如有阳气外脱之象,应及时用补气固脱法。)
(2)暑入心营 症状:灼热,烦躁,夜寐不安,时有谵语,神昏,谵语妄言,或昏愦不语,舌红绛,脉细数。 或突然昏倒,不知人事,身热肢厥,气粗,舌绛,脉数。(暑厥) 辨证要点:营分证+热闭心包 治法:清营泄热,清心开窍 方药:清宫汤、安宫牛黄丸等; 可配合针刺人中、十宣、曲池、合谷等,或用红灵丹、行军散等成药。
(3)暑热动风(暑风、暑痫) 症状:灼热,四肢抽搐,甚或角弓反张,牙关紧闭,神迷不清,或喉有痰壅,脉弦数。 辨证要点:发生于高热之后,如抽搐持续则预后不良,或易留下后遗证。 治法:清泄暑热,息风定痉。 方药:羚角钩藤汤 本证的治疗应注意祛除引起动风的原因;每与清心开窍剂同用;对痰涎壅盛者,加用胆星、天竺黄、竹沥或猴枣散以注意清化痰热,或及时吸痰;可配合虫类息风药。
(4)暑入血分 症状:灼热躁扰,斑疹密布,色紫黑,神昏谵语,吐血、衄血、便血,或四肢抽搐,角弓反张,喉中乌黑声漉漉,舌绛苔焦。 辨证要点:多从气营分证发展而来,主症为“动血”。 治法:凉血解毒,清心开窍。 方药:神犀丹合安宫牛黄丸 犀角、金汁、银花、连翘、紫草、板蓝根、黄芩、生地、玄参——凉血解毒 天花粉(生地、玄参)——养阴生津 豆豉(紫草、生地)——凉血透斑 石菖蒲——化痰开窍
3、后期证治 (1)暑伤心肾 症状:心热烦躁,消渴不已,麻痹,舌红绛,苔黄燥。 辨证要点:发生于后期,属肾水不济心火。 治法:清心火,滋肾水 方药:连梅汤 黄连——苦寒清心火 乌梅——配合黄连酸苦泄热 配合生地、麦冬酸甘化阴 生地、麦冬、阿胶——甘寒养阴
(2)余邪未净,痰瘀滞络 症状:或有低热,心悸烦躁,手足颤动,神情呆纯,默默不语,甚或痴呆,失语,或手足拘挛,强直,或抽搐、瘫痪。 辨证要点:见于后期,易发生于神昏、痉厥持续较久者。 治法:清解余邪,化痰祛瘀, 方药:三甲散加减。 地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕——通络化痰 柴胡——配合鳖甲入阴以透邪 桃仁——活血破瘀
附: (一)冒暑 ——暑月感冒
1、暑湿内蕴,寒邪束表 症状:发热恶寒,头痛无汗,身形拘急,脘痞心烦,舌苔薄腻。 辨证要点:表寒证+暑湿内蕴 治法:疏表散寒,涤暑化湿 方药:新加香薷饮 香薷——辛温散寒,祛暑化湿 厚朴——燥湿和中,理气开痞 银花、连翘——清热涤暑 扁豆花——清暑散邪(吴鞠通:“夏月所生之物多能解暑,惟扁豆花为最。”)
2、暑热挟湿,犯于肺卫 症状:头晕,寒热汗出,咳嗽,苔薄腻。 辨证要点:以肺气失宣为主要特点,病位在肺卫。 治法:涤暑清热,兼化湿宣肺。 方药:雷氏清凉涤暑法 青蒿、扁豆、连翘、西瓜翠衣——清涤暑热,透邪外达; 滑石、甘草、茯苓、通草——泄热利湿 (咳甚可加杏仁、瓜蒌皮、枇杷叶等)
(二)暑秽 症状:突然头痛胀,胸脘痞闷,烦躁呕恶,肤热有汗,甚则神昏耳聋。 病机:暑湿秽浊交阻,气机困遏,蒙蔽清窍 治法:芳香辟秽,化湿涤浊 方药:藿香正气散, 突然神昏可用通关散搐鼻取嚏; 呕恶闷乱者,服用玉枢丹
病案举例 万××,男,12岁,学生。于1973年8月22日就诊。急诊号:1537。 病史:据患者家属介绍,患儿发热二天,微恶寒,发热,头痛,饮食减少,呕吐一次,为胃内容物。家长自取“感冒药”服,未能取效,热势反剧,逐渐出现昏睡,神志不清,并发生抽搐,急送医院。 症状:患者呈昏迷状态,时有抽搐,口噤,项强直,面色不华,呼吸急促,苔黄腻,舌红绛,脉细弦数。 检查:体温40.3℃,脉搏118/分,白细胞计数:总数12000/mm3, 中性78%,淋巴22%。瞳孔轻度扩大,对光反射迟钝。
思考: 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治法。 4、选择处方。 思考: 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治法。 4、选择处方。
参考答案 1、病名:暑温 2、病因:暑热病邪 3、病机:暑热犯于心营,神机失运,肝风欲动 4、治法:清心凉营泄热,开息风 5、选方:清营汤加至宝丹