胸 膜 炎

胸膜炎 患者，男，40岁。病史：因发热，时有畏寒及出汗，虚弱，全身不适，脉搏中度增速，气急，端坐呼吸，并具有发绀象，干咳而入院。体格检查：叩诊是实音；听诊呼吸音减弱；X先检查：肺叶下部密度增加，肺影被遮，阴影上缘由腋部向下呈弧形。 诊断：为结核性渗出性胸膜炎

胸膜炎 胸膜炎又称“肋膜炎”，是胸膜的炎症。 胸膜炎是致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症。胸腔内可有液体积聚（渗出性胸膜炎）或无液体积聚（干性胸膜炎）。炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。

胸腔积液的病因诊断 结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液 如果为漏出液，多为心、肝、肾疾患。 如果为渗出液， 多为结核、肿瘤、类肺炎胸胸腔积液或脓胸、自身免疫性疾病等。

渗出液胸膜炎分类 1.结核性胸膜炎 2.急性脓胸 3.慢性脓胸

结 核 性 胸 膜 炎

一、定义： 由于结核菌及其变态反应引起胸膜脏壁层的炎症性疾病，主要病理改变，胸膜充血水肿，内皮脱落，其表皮有纤维蛋白和浆液渗出，表现为发热、胸痛、呼吸困难。

二、发病机制： 主要是人体处于高敏状态，当结核菌和代谢产物进入胸腔迅速引起胸膜发生渗出性炎症，是人体对结核菌的Ⅵ型变态反应，多为原发性结核的伴发症，故多见于青少年。

感染途径； 1、局部播散：肺内、肋骨、脊椎； 2、淋巴播散：肺门淋巴结核→淋巴引流障碍→逆流→胸膜； 3、血行播散

结核菌入侵胸膜的途径有：（1）肺门淋巴结结核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病变直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜破溃。

三、病理转归： 早期胸膜充血、水肿、纤维蛋白渗出→进一步发展→大量浆液渗出→浆液纤维蛋白胸膜炎。治疗及时是可完全吸收。不及时，引起包裹，发生的部位不同可出现肺底、叶间和纵隔积液，病情可迁延可引起肥厚、粘连、机化、钙化使胸廓变形。

胸水的循环机制 人类脏层胸膜厚，壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。（主要由上部滤过，下部吸收） 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。

影 像 诊 断 X 线 右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影

胸部X线 少量积液0.3-0.5L， X线仅见肋膈角变钝

胸部X线 中量积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。

胸部X线 大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。

症状 胸膜炎最常见的症状为胸痛。胸痛常突然出现，程度差异较大，可为不明确的不适或严重的刺痛，可仅在患者深呼吸或咳嗽时出现，亦可持续存在并因深呼吸或咳嗽而加剧。胸痛为壁层胸膜的炎症所致，通常出现于正对炎症部位的胸壁。亦可表现为腹部、颈部或肩部的牵涉痛。    由于深呼吸可致疼痛，故常引起呼吸浅快，患侧肌肉运动较对侧为弱。如果发生大量积聚，可致两层胸膜相互分离，则胸痛可消失。大量胸腔积液可致呼吸时单侧或双侧肺扩张受限，发生呼吸困难。 　　根据胸痛的特征，常可作出胸膜炎的诊断。医生使用听诊器可闻及一种吱吱的摩擦音，称为胸膜摩擦音。尽管胸部X线检查不能显示胸膜炎，但可发现肋骨骨折、肺部病灶或少量胸腔积液。 　　突然发生的胸痛是胸膜炎的主要症状。典型的胸痛为刺痛，在呼吸和咳嗽时加重,程度可有差异。可仅为隐隐不适，或仅在病人深呼吸或咳嗽时出现。脏层胸膜无痛感；疼痛因壁层胸膜疼痛引起。

体征 气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时） 心界、肝上界

问题 1何谓壁脏胸膜？何为胸膜腔？

壁胸膜？ 壁胸膜： 位置： 壁胸膜是胸膜的一部分。壁胸膜被覆于胸壁内侧、纵隔两侧和膈上面，也突至颈根部等处。 部分划分： 因贴附部位不同可分为四部分：①胸膜顶，突出于胸廓上口，覆盖在肺尖上方，高出锁骨内侧1/3上方2—3 cm；②纵隔胸膜，贴附于纵隔的两侧；③膈胸膜，贴附于膈的上面；④肋胸膜，贴附于肋骨与肋间肌内表面。 肋胸膜与膈胸膜转折移行处形成半环形较深的间隙，即使深吸气时，肺的下缘也不能深入其内，该间隙称肋膈隐窝(或肋膈窦)，是胸膜腔最低的部位，胸膜炎如产生渗出液时，其液体多积聚于此处。

脏胸膜？ 脏胸膜 (visceral pleura) 又称肺胸膜，在个体发生中来源于内脏间充质，由于肺的生长，包绕并贴附肺表面的间充质演变为肺表面的浆膜层。

胸膜（壁胸膜+脏胸膜）： 胸膜 pleura 是衬覆于胸壁内面、膈上面和肺表面的一层浆膜，可分为脏胸膜与壁胸膜两部。覆盖于肺表面的称脏胸膜（visceral pleura)，不仅附于肺表面，而且伸入肺叶间 裂内。壁胸膜（parietal pleura）贴附于胸壁内面、膈上面和纵膈表面。脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，移行处两层胸膜重叠形成的三角形皱襞称肺韧带（pulmonary ligamen-t），脏胸膜与壁胸膜之间是一个封闭、狭窄、呈负压的腔隙，即胸膜腔pleural cavity，实际上是潜在的腔隙，，间隙内仅有少量浆液，可减少摩擦。由于左右二浆膜囊是独立的，故左右胸膜腔互不相通。

胸膜腔？ 胸膜腔：胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，左右各一，互不相通，腔内有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张,有利于静脉血与淋巴液回流. 位于肺的周围，是脏胸膜羽壁胸膜在肺根处相互转折、移行，形成密闭的潜在性的腔隙，内有少量浆液，呈负压。

肺和胸膜下界的体表投影 肺（即脏胸膜）的体表投影前界与壁胸膜大致相同，仅左肺前界在第4胸肋关节处，沿第4肋软骨转向外侧，至左胸骨旁线稍内侧处转向下至第6肋软骨中点处移行下界，与壁胸膜前界间形成肋纵隔隐窝。肺的下界较壁膜下界在各标志线高约两个肋骨，即在锁骨中线与第6肋相交，在腋中线与第8肋相交，最后在脊柱侧方达第10胸椎棘突平面。肺下缘与壁胸膜下界间形成半环形的肋膈隐窝 ⑴ 胸膜顶的体表投影　同肺尖的体表投影。 　　⑵ 胸膜下界的体表投影　两侧胸膜下界的体表投影比两肺下缘的体表投影约低两个肋，但在肩胛线上与第十一肋相交。在接近脊柱时平第十二胸椎棘突。

胸膜腔积液穿刺时，临床常选用穿刺点在何处 穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做标记。

胸腔穿刺注意事项 首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射

渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。人体对结核处于变态反应状态时，胸膜受结核菌的感染，易引起渗液。故多发生于初感染的后期，因这时患者的过敏反应高，但也可发生在结核病的任何阶段。胸腔积液多为单侧性。胸膜的血行播散性结核多为双侧性。

发绀 皮肤或黏膜呈现青紫色。由呼吸或循环系统发生障碍，血液中氧的含量减少，二氧化碳的含量增多引起。心肺疾患、局部静脉被压迫等会发生这种症状。也叫青紫。