心肌梗死的护理查房

心肌梗死    心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。

心梗分期 按临床过程和心电图的表现，本病可分为急性、亚急性和慢性三期，但临床症状主要出现在急性期中，部分病人还有一些先兆表现。

诱 因 （1） 工作过累、重体力劳动等。 （2） 精神紧张、情绪激动时。 （1） 工作过累、重体力劳动等。     （2） 精神紧张、情绪激动时。  （3） 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质 （4） 便秘，尤其是在老年人中，因排便用 力屏气而导致心肌梗塞。 （5） 寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。    

临床表现 1.疼痛 是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，有濒死之感。 1.疼痛   是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，有濒死之感。      2 .全身症状   主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续一周左右。  3.心律失常   见于75%-95%的病人。   

 4.低血压和休克，血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。      5.心力衰竭   主要是急性左心衰竭，约为20%-48%

治 疗 一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。 二、对症处理： （一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杆冷丁50－100mg,或吗啡5－10mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。

三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围. 溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS ）

病例导入 7-13床 赖兆信 男 56岁，于2011.08.22.18时以“反复胸闷、胸痛1月，加剧1周。”为主诉入院。患者缘于入院前1月无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈阵发性胸骨下段堵塞、压榨感，每次持续约半小时至数小时不等，经休息后可自行缓解。1周前患者无明显诱因再发胸闷、胸痛发作频率及持续时间有所增加，休息后缓解不明显，为进一步诊治，急诊我院。

相关检查 心肌酶谱提示： CK：369IU/L CKMB：30IU/L 肌钙蛋白：0.78ng/ml 心电图：1.窦性心律；2.室性早搏；3.ST段改变 拟“冠心病、急性心肌梗死、心功能Ⅱ-Ⅲ级”收住我科。

相关检查 8.22 CK:369 IU/L CKMB:30 IU/L TNI:0.7ng/m

现患者精神尚可，诉胸闷、胸痛较前明显改善，二便正常，食欲、睡眠尚可，持续低热、体温波动在37 现患者精神尚可，诉胸闷、胸痛较前明显改善，二便正常，食欲、睡眠尚可，持续低热、体温波动在37.5℃-38℃之间，继续予抗凝、抗血小板聚集、调脂、稳定斑块等治疗。查体T：36.4℃ P：74次/分 R：17次/分 BP：157/100mmHg，诉胸闷.胸痛，心电监护示窦性心律.律齐。8.26上午患者诉腹胀排尿困难，遵医嘱予留置导尿，引出黄色清晰尿液。

诊疗计划 遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，监测生命征，绝对卧床休息，记24小时尿量。予“丹参川芎嗪”改善循环，“辅酶Q10、环磷腺苷葡胺”营养心肌，“阿司匹林肠溶片、氯比格雷”抗血小板聚集、“低分子肝素钠”抗凝及对症等处理。

8.23 12时主管医师予盐酸替罗非班50ml微量泵入，请问替罗非班的作用？该药需注意什么？

1.盐酸替罗非班注射液与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，同时也适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。 2.本品与肝素联用由静脉输注，起始30分钟滴注速率为0.4μg/kg/min，起始输注量完成后，继续以0.1μg/kg/min的速率维持滴注。 3.患者平均接受盐酸替罗非班注射液71.3小时。

注意事项 1.过量用药最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出血和心导管部位的轻度出血 。 2.由于抑制血小板聚集可增加出血的危险，所以盐酸替罗非班禁用于有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤的患者；也禁用于那些以前使用盐酸替罗非班出现血小板减少的患者。

护理诊断？护理措施？

主要的护理诊断 1、疼痛 与心肌缺血缺氧有关 护理措施：休息，协助病人满足生活需要，吸氧2-4L/分，遵医嘱扩冠、止痛。持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。

2、活动无耐力 与疼痛不适，氧的供需失调，心失常，焦虑有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理 3、心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。少量多餐易消化饮食，限制探视。记录出入量，控制输液速度。备好急救器械和药品。

4、有便秘的危险 护理措施: （1）评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难 易程度、心理顾虑等。 （2）心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。 （3）指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如麻仁丸、果导等。

5、出血 与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关 6、体温异常 与心肌梗死有关 7、潜在并发症：心力衰竭 快速型心律失常 心脏骤停 心源性休克

1.心肌梗死与心绞痛的区别？

发作时间长几小时或1-2天，硝酸甘油效果不好，有心肌酶谱的改变和动态心电图演变。

特征性心电图

健康教育 （一）注意劳逸结合，根据心功能进行适当的康复锻炼。第1周应绝对卧床休息，进食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有护理人员帮助照料。避免不必要的翻动，并限制亲友探视。 （二）避免紧张、劳累、情绪激动、饱餐、便秘等诱发因素。 （三）节制饱食，禁忌烟酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白质类食物，少食动物脂肪、胆固醇含量较高的食物。

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