高血压危象的诊治策略 白求恩国际和平医院 丁超.

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高血压危象的诊治策略 白求恩国际和平医院 丁超

高血压危象 高血压危象(hypertensive crisis)是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中,在某些诱因的作用下,血压急剧升高,病情急剧恶化,并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。

DBP高于140mmHg~150mmHg和(或)收缩压(SBP)高于220mmHg时,无论有无症状亦应视为高血压危象。

除了血压升高的绝对水平和速度外,靶器官受累程度亦极为重要,在并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病时,即使血压仅中度增高,也应视为高血压危象。

高血压导致靶器官损害 高血压 左室肥厚、 冠心病、 GFR降低 心肌梗死 CCr降低 … 血肌酐升高 尿蛋白增高 … 动脉硬化 脑卒中 左室肥厚、 冠心病、 心肌梗死 … GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 … 高血压 动脉硬化 内皮功能受损 … 脑卒中 …

全国高血压患者超过了1亿人。 其高血压危象发病率占5%。

高血压危象的类型 高血压急症 高血压急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变,常需在1小时内将血压降到安全水平,以阻止或减少靶器官损害,且需要静脉内用药。

1.高血压脑病 2.急进型/恶性高血压有心、脑、 肾、眼底损害 3.严重高血压出现急性并发症

(1) 脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血 急性粥样硬化血栓性脑梗塞 (2) 快速进行性肾功能衰竭 (3) 心脏疾病 急性左心衰竭 急性心肌梗死(AMI) 不稳定性心绞痛 急性主动脉夹层

(4) 子痫或妊娠期严重高血压 (5) 儿茶酚胺过高分泌状态 嗜铬细胞瘤危象 食物或药物(酪胺)与单胺氧化酶抑 制剂相互作用 少数严重撤药综合征(如可乐定等撤 药后) (6) 冠状动脉搭桥术后高血压 (7) 头部损伤

高血压次急症 高血压次急症也称为高血压紧迫状态,是指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害,允许在几小时内将血压降低,不一定需要静脉内用药,可口服用药。

急进型/恶性高血压未出现急性并发 症 高血压Ⅲ期(视乳头水肿、进行性其他 靶器官损害) 先兆子痫 急性全身性血管炎合并严重高血压

与外科有关的高血压 需即刻手术的严重高血压 严重围手术期高血压 肾移植后严重高血压

高血压严重鼻出血 撤药综合征 药物诱发高血压 过量拟交感神经药物 α-受体激动剂和非选择性β-受体阻滞剂相互作用 慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压 (自律性过高反射综合征)

高血压脑病 高血压脑病是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍,引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床表现。任何类型的高血压只要血压显著升高,均可引起高血压脑病,并常伴发剧烈头痛和神志改变,有时会出现肢体活动障碍。随着血压得到迅速而及时的控制,高血压脑病可以完全恢复正常,但如处理不当可留下后遗症,甚至导致死亡。本病为高血压病程中的严重并发症,也是内科常见急症之一。

病 因 本病多发生于严重的缓进型高血压和急进型高血压病人,包括妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压。急性肾小球肾炎的儿童或青年孕妇血压中等程度升高,也有发生高血压脑病的可能性。

临 床 表 现 本病常因过度劳累、紧张和情绪激动、气候波动所诱发,出现高血压脑病一般需经12小时~48小时,严重时在几分钟内即可出现高血压脑病。

血压急剧升高 在原有高血压的基础上,血压短时 间内升高到200~260/140~180mmHg。

神经系统症状 早期症状为弥漫性的剧烈头痛,未及时治疗者可持续1~2天,伴烦躁不安、兴奋或精神萎靡、嗜睡、木僵、意识模糊,严重时出现不同程度的昏迷。 脑水肿颅内高压 表现为头痛,及喷射性呕吐、颈项强直、视力模糊、偏盲、黑蒙,严重者可暂时性失明、心率变慢。 脑实质受损的表现 可出现一过性或游走性局限性精神神经症状和体征,如暂时性偏瘫、局限性抽搐、四肢肌肉痉挛、失语和刺激过敏等,严重者出现呼吸困难和循环衰竭。

辅 助 检 查 眼底检查 视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈痉挛、硬化,可有出血渗出和视乳头水肿。 头部CT检查 无颅内出血及梗死灶表现。

诊 断 根据以上临床表现及辅助检查特 征,特别是采取迅速降压、脱水、镇静 止痉治疗后上述症状在数小时或1~2天 诊 断 根据以上临床表现及辅助检查特 征,特别是采取迅速降压、脱水、镇静 止痉治疗后上述症状在数小时或1~2天 内明显减轻或消失,不留任何脑损害后 遗症的特点,一般不难诊断。

急进型恶性高血压 急进型高血压指高血压发病过程中由 于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列 的神经—血管加压效应,继而出现某些脏 器功能的严重障碍。通常其DBP大于 140mmHg,眼底检查示视网膜出血或渗出 (Keith-Wagerener眼底分级Ⅲ级),如不 及时治疗,可迅速转为恶性高血压。

恶性高血压指急进型高血压出现视 乳头水种(Keith-Wagerener眼底分级Ⅳ 级),常伴有严重肾功能损害,若不积 极降压治疗则很快死亡。急进型高血压 是恶性高血压的前驱。二者的病理改 变、临床表现、治疗及预后甚相似,是 高血压病发展过程中的两个不同阶段。

病 因 恶性高血压可分为原发性和继发性, 其基础病因以原发性高血压为主,约占 56.4%,继发性高血压中多为肾脏疾病 常见,占39.9%。

原发性急进型 病因不明,发病一开始血压就已很 高,舒张压常>130 mmHg。

原发性高血压缓进型 在某些诱因如极度疲劳、神经过 度紧张、寒冷刺激、更年期内分泌改 变等作用下可演变成恶性高血压。

继发性高血压 肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、急性 肾小球肾炎、主动脉缩窄合并动脉粥 样硬化的高血压更易突变成恶性高血 压。

与恶性高血压相关的因素 严重高血压的升高速率、实际水平和同时存在 的靶器官损害 免疫学因素(在急性血管损害时出现免疫学异常) 遗传 吸烟 口服避孕药 血管紧张素Ⅱ(AⅡ) 抗利尿激素 儿茶酚胺 激肽原和激肽(Kinin)不足 前列环素不足

急进型恶性高血压的始动和发展机制

临 床 表 现 本病多见于青年人和中年人 约80%患者的年龄在30岁左右, 男性居多,多数在发展成恶性高血压 前有良性高血压史,以后血压逐渐增 高,发展甚快。约20%发病一开始即为 恶性型高血压。

血压显著升高 常持续在200/130 mmHg以上,特 别舒张压多持续在130 mmHg以上。

症状多而明显 头痛占70%且较剧烈,伴视力模 糊,有胸闷、心慌气短、恶心呕吐、烦 躁多尿,尤其是夜尿增多。疾病严重阶 段可发生 DIC、全身出血倾向,女性月经量增多。

预后差 一般病程少于2年,多死于急性肾 功能衰竭,少数死于脑卒中、心肌梗 塞或心力衰竭。近年来由于新的抗高 血压药物的不断问世,该病的治疗效 果好转,病程有延长趋势。

恶性高血压临床表现发生频率

辅 助 检 查 尿内可出现红细胞或蛋白 血清肌酐增高者占69% 重症患者可出现代谢性酸中毒 溶血性贫血发生率约为41%

心电图检查 心电图有左室肥大、劳损等改 变,可伴心律失常。

X线检查 胸部X线片可有主动脉型心脏改变。

超声心动图检查 超声心动图显示室间隔和左室壁 对称性肥厚,主动脉内径增宽;心功 能检查示左室舒张功能、收缩功能异常。

免疫学检查 急进型高血压患者血清免疫球蛋白 IgG、IgM可能增高。抗核抗体、抗 α1-肾上腺素能受体抗体、抗血管紧张 素Ⅱ(ATⅡ)受体抗体的检测对本病的诊断具有重要意义。

肾组织活检 可发现肾脏组织及血管的病理变化。

诊 断 要 点 多见于年轻人 常有突然头痛、头晕、视力模糊、心悸 、气促和体重减轻等症状 常有心、肾功能不全的表现 动脉舒张压常持续超过130mmHg 眼底检查常有出血、渗出和视乳头水肿 由继发性高血压所致者尚有相应的临床 表现。危重者可有弥漫性血管内凝血和 微血管病性溶血性贫血

高血压脑卒中 高血压引起脑部的血液循环障碍,突然发病,并且很快达到高峰的感觉、运动或智能障碍等神经功能损害称为脑卒中。高血压脑卒中包括短暂性脑缺血发作(TIA)、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗塞。

临 床 表 现 血压明显增高,多见于中老年人。 不同程度的意识障碍。 颅内高压征和神经系统定位体征。 颅脑CT可以明确病变部位及性质。

高血压性心脏病、急性左心衰竭 长期的高血压病引起心脏器质性改 变,左心室肥厚扩张,当舒张功能减退 ,左室舒张末期容量、室壁张力增加, 导致肺循环淤血、肺毛细血管通透性增 加,临床上出现心力衰竭,主要是左心 衰竭(晚期也可表现为全心衰竭)。

临 床 表 现 突发的阵发性呼吸困难、端坐呼吸。 紫绀,咳粉红色泡沫痰。 两肺湿罗音,心率增快,心尖部可闻及奔马律。

主动脉夹层 长期的高血压病、动脉粥样硬化,造 成的主动脉壁内膜破裂,在内膜与中外层 之间,由于血液流体力学的压力作用, 致使此层面纵行剥离而形成的血肿称为 主动脉夹层动脉瘤。在美国每年至少新 发现主动脉瘤20000例,年发病率为5- 10例/100万人,国内发病率尚不清楚。

临 床 表 现 多见中老年人 大多在50岁以后发病, 男性明显高于女性。 长期高血压病史 尤其是未及时进行有 效治疗者。 多见中老年人 大多在50岁以后发病, 男性明显高于女性。 长期高血压病史 尤其是未及时进行有 效治疗者。 胸痛 撕裂性有窒息感的胸痛。 休克 有休克症状,但无心肌梗塞的征象 诱因 负荷突然增加(如举重)等诱发 预后差 未及时治疗的患者,24小时有 25%患者死亡,一周内有50%死亡。

嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质和 交感神经组织的肿瘤。由于肿瘤细胞分 泌过量的儿茶酚胺类物质(主要是去甲 肾上腺素和肾上腺素),引起以血压持 续或阵发性升高为主要表现的综合征。

临 床 表 现 高血压常在应激时更高,如精神刺激、 过度劳累等。因体位改变或受到挤压等 原因使肿瘤突然分泌大量肾上腺素和去 甲肾上腺素,而使血压急剧升高,可达 200∼300/110∼180mmHg 交感神经兴奋症状:心悸、出汗、面色 苍白、呕吐、心率增快。 苄胺唑啉试验阳性。 尿中排泄的香草基杏仁酸(VMA)明显增 多,每24小时超过9mg(正常时为6mg)。 B型超声波、CT检查对嗜铬细胞瘤可以 定位诊断。

妊娠高血压综合征 (简称妊高征) 妊高征是妊娠期特有的疾病,常于 妊娠20周后出现高血压、水肿和蛋白尿, 妊娠高血压综合征 (简称妊高征) 妊高征是妊娠期特有的疾病,常于 妊娠20周后出现高血压、水肿和蛋白尿, 我国妊高征科研协作组调查370万人,发 现妊高征平均发病率9.2%,其中轻度 、中度、先兆子痫和子痫的发病率分别 为 4.7%、2.6%、1.7%和0.2%。

重度妊高征(先兆子痫和子痫) 临床表现 先兆子痫 血压 160/ 110mmHg,或尿 蛋白++.++++,24小时尿蛋白定量5g, 伴水肿及头痛等症状,三项中有一项 者。 子痫 妊高征患者出现抽搐和昏迷。

高血压危象的治疗原则 迅速、安全、有效的降低血压,个体化 用药。 纠正受累靶器官的损害,维持脏器的生 理功能。 对继发型高血压进行病因治疗,以巩固 治疗。

急诊抢救步骤 一般处理 高血压危象发作病人应立即进入抢 救室(或收ICU)卧床休息,避免过多 搬动,室内保持安静,光线暗淡。

迅速将血压降至安全范围(160/100mmHg 左右),以缓解靶器官急性损害 病情需要时吸氧,密切注意神志改变 监测生命体征 立即开放静脉通道,必要时进行动脉内 测 压,定时测量血压、心率和呼吸。 确评定血容量和颅内压,谨慎使用脱水剂或快 速利尿剂 迅速将血压降至安全范围(160/100mmHg 左右),以缓解靶器官急性损害

常用降压药物的评价及应用选择 硝普钠(nitroprusside sodium) 特点 硝普钠对动、静脉有直接扩张作 用,其特点是起效快、作用强、持续时 间短,由于扩张血管作用明显,能降低 前后负荷和改善左心功能。适用于高血 压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血 压,高血压危象合并左心衰竭尤为适 宜。

用法用量 将本药2550mg溶于5%10%葡萄糖250500ml内静脉滴注,2030ug/分钟。静脉滴注时密切监测血压,防止血 压下降幅度过大,血压一般控制在150160/90100mmHg为宜。在无条件监测硝普钠的代谢产物硫酸氰盐的血浓度时,应用硝普钠不宜超过一周。一般在血压稳定后应改口服降压药。 副作用 硫酸氰盐可引起神经系统中毒反 应。

硝酸甘油(nitroglycerin) 特点 本药静脉滴注发挥作用快,停止静脉滴注作用亦消失,小剂量时以降低心脏前负荷 为主,当剂量增大同时降低后负荷,该药有 扩张冠状动脉作用,故对高血压合并冠心病 心绞痛或心功能不全时尤为适宜。 用法 用量 一般剂量为510mg加入5% - 10%葡萄糖250-500ml溶液中以20-50ug/分钟的速度静 脉滴注,血流动力学监测较硝普钠简单。 副作用 副作用少,主要副作用为部分患者感头 部胀痛。

压宁定(ebrantil,盐酸乌拉地平) 特点 该药具有外周和中枢双重的作用机制, 在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后 α1 受体,使外周阻力显著下降,扩张血 管。同时也有中等的α2 受体阻断作用,阻 断儿茶酚胺收缩血管的作用。中枢作用主要 通过激活5-羟色胺-1A受体,降低延髓内血 管中枢的交感反馈调节而起降压作用,起效 迅速,使用方便,使用于高血压危象、高血 压脑病以及高血压性急性左心衰竭。

用法 用量 压宁定25mg50mg加入10%250  500ml 溶液中静脉滴注,每小时滴注150mg,维持降 压作用。亦可用压宁定25mg加入10% 葡萄 糖20  40ml溶液中缓慢静脉推注。待病情 稳定后改口服压宁定胶囊,口服维持。 副作用 副作用少。应监测血压,避免血压过度降低。

硝苯吡啶(nifedipine)、尼群地平(nitrendipine) 特点 两药为钙离子拮抗剂中强效的血管扩张剂,降压效果明显。 用法 用量 舌下含服10mg,5分钟后产生降压效果,以后10mg,3次/d维持, 副作用 轻度头痛,尼群地平偶可引起心动过速等。

酚妥拉明(phentolamine) 特点 本药为α受体阻滞剂,最适用于循环儿茶酚胺增高的高血压危象者,特别是嗜铬细胞瘤患者。 用法 用量 5-10mg加入10%葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射,1-2分钟即产生降压效果。待血压下降后,改用10-20mg酚妥拉明加入10%葡萄糖溶液250ml内以每分钟20-30滴速度滴注,维持降压效果。 副作用 由于本药引起心动过速,故对伴冠心病者慎用。

其 它 硫酸镁(magnesium sulfat) 适用于重症妊娠高血压治疗。20%硫酸镁10-20ml溶于10%葡萄糖液中缓慢静脉注射。 其 它 硫酸镁(magnesium sulfat) 适用于重症妊娠高血压治疗。20%硫酸镁10-20ml溶于10%葡萄糖液中缓慢静脉注射。 镇静剂 镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定 情绪,使降压药物发挥更好的疗效。常用西 地泮(diazepam,安定)10mg静脉注射或苯巴比 妥(phenobarbital)100mg肌肉注射,也可用 10%水合氯醛(chloral hydrate)15-20ml加 水50 ml稀释后保留灌肠,对有抽搐的患者效 果较好。

脱水剂 高血压急症有脑水肿者,用甘露醇 (mannital)120-250ml静脉注射,6-8小 时一次,有心、肾功能不全者应慎用。 强心剂、利尿剂 高血压伴急性左心衰竭时,强心剂 及利尿剂的应用详见有关章节。 血液透析 恶性高血压肾功能明显受损者,必 要时可用血液透析治疗尿毒症。 手术治疗 嗜铬细胞瘤和主动脉夹层应选择相 应手术治疗。