第一节 临床症状 中国医科大学第一临床学院 崔 巍

二十五、呕血、便血

定 义 消化道出血包括上消化道出血及下 消化道出血。上消化道出血是指屈氏韧 带以上的消化器官（包括食管、胃、十 二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后 的空肠）病变出血，常表现为呕血合并 便血，也可仅有便血而无呕血。下消化 道出血是指屈氏韧带以 下的消化道出 血，通常不合并呕血仅表现为便血。

呕 血 定义：是指消化道出血经口腔呕出。呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。

呕血病因 食管疾病：肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂出血、食道炎、食道贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、食道癌、食管异物、食管裂孔疝等 胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、门脉高压性胃病、胃癌、胃黏膜脱垂症、Dieulafoy综合征等 肝、胆、胰腺疾病：胰腺癌、胆石症、胆道寄生虫、胆管癌、肝癌、肝动脉瘤破裂等 全身性疾病 ：血液系统疾病、感染性疾病、结缔组织病及其他系统疾病。

呕血临床表现 1．病史 性别与年龄：青壮年常见为消化性溃疡出血；老年人要注意胃癌 诱因：呕血前有大量饮酒、脑血管意外、大面积烧伤或服用非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素等药物史，应注意急性胃黏膜损害所致出血 既往病史：有无消化性溃疡或肝硬化病史

呕血临床表现 2．临床特点 呕血的颜色：取决于出血量的多少、出血速度的快慢以及出血的部位 呕血的量 患者的一般情况：出血量占总血容量的10％以下，即＜500ml，可有轻度头昏、乏力，脉搏、血压等均无变化；出血量占总血容量的20％，即1000ml左右，有烦躁，心悸、口渴、尿少，脉搏增快，每分钟100次左右，血压偏低；出血量占30％以上，即>1500ml, 可出现休克症状，如面色苍白、烦燥不安、出冷汗、血压下降，收缩压＜ 80mmHg, 脉搏细弱；每分钟120次以上

呕血与咯血鉴别 咯 血 呕血 病史 有心、肺疾病史 有消化性溃疡、肝硬化等疾病史 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐等 颜色 鲜红 咖啡色、暗红、有时鲜红 出血方式 咯出 呕出 血中混合物 痰，泡沫 食物残渣、胃液 PH试纸反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样、呕血停止后仍持续数日

呕血伴随症状 呕血前有慢性规律性上腹痛、返酸史：消化性溃疡 呕血伴食欲不振、消瘦、贫血：胃癌 呕血量大伴肝掌、脾大或有腹水：肝硬化食道—胃底静脉曲张破裂出血 呕血前有发热、黄疸、胆绞痛：胆道出血 呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者：血液病 剧烈呕吐后出现呕血：Mallory-Weiss综合征

呕血体格检查 对于上消化道出血的患者，首先要判断有无休克体征。其次要区分肝硬化食道—胃底静脉曲张破裂出血及非食道—胃底静脉曲张破裂出血，因此查体上要注意肝硬化的体征，包括肝病面容、肝掌、蜘蛛痔，有无腹壁静脉曲张，移动性浊音是否阳性，有无脾大，如果以上体征阳性，则肝硬化食道—胃底静脉曲张破裂出血可能性大，应积极处理。消化性溃疡出血可有贫血貌，剑下压痛；胃癌患者可有贫血、消瘦；胆道出血可有黄疸、右上腹压痛。

呕血辅助检查 血、尿、便常规 血液生化：肠源性氮质血症 内窥镜：首选，有条件的单位应行急诊胃镜检查，以明确出血原因并可以行局部止血药喷洒、电灼、钛夹、曲张静脉硬化、套扎等治疗。 影像学：超声、CT、MRI，对于肝硬化的诊断意义重大

便 血 定义：是指消化道出血时，血从肛门排出、血呈鲜红、暗红或柏油样，或粪便带血，均称为便血。一般认为消化道出血在60ML以上即可出现黑便。少量出血每日5ml以下不造成粪便颜色改变，须经隐血实验才能确定者，称为隐血。

便血病因 1．上消化道疾病 2．下消化疾病 小肠疾病：急性出血性坏死性小肠炎、肠套叠、小肠肿瘤、小肠血管瘤、肠结核、肠伤寒、Crohn病、米格（Meckel）憩室炎或溃疡等。 结肠疾病：溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等 直肠疾病：直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌、直肠息肉等。 肛门疾病：痔、肛裂、肛瘘等

便血病因 3．其它疾病 急性传染病与寄生虫病：如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、流行性出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。 血液病：再障、急性白血病、血友病、遗传性毛细血管扩张症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等。 维生素缺乏症：维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。

便血临床表现 1．病史 性别与年龄：儿童、少年便血应注意肠套迭、家族性多发性息肉病、钩虫病等；青壮年便血应考虑消化性溃疡病、感染性疾病等；中老年便血多为大肠癌、胃癌、缺血性肠炎等 诱因：有无不洁饮食史 季节：伤寒与副伤寒出血常在夏秋；消化性溃疡病出血多在秋末春初

便血临床表现 2．临床特点 便血的颜色：取决于消化道出出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。柏油样便，暗红色或鲜红色血便 血与便的混合情况：血液可与粪便混合或仅排血液，也可以血液黏附在粪便表面或于排便前、后滴鲜血。 便的性状：急性细菌性痢疾多为黏液脓性鲜血便；阿米巴痢疾的粪便为暗红色果酱样便；急性出血坏死性小肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。 持续时间：恶性肿瘤出血多为持续性，溃疡病出血常为间歇性

便血伴随症状 便血伴发热：感染性疾病如急性出血坏死性肠炎、肠伤寒、流行性出血热、钩端螺旋体病；部分见于恶性肿瘤如肠淋巴瘤、白血病等 便血伴里急后重：肛门、直肠疾病 便血伴腹部肿块：结肠癌、肠套叠、肠结核、淋巴瘤等 便血伴腹痛：溃疡性结肠炎、急性出血坏死性小肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞等 便血伴出血倾向：血液系统疾病、重症肝炎

便血体格检查 传染性疾病常伴有皮疹，如伤寒的玫瑰疹，流行性出血热的鞭击样出血点；肠道炎症性疾病在相应病变部位有压痛，如溃疡性结肠炎沿结肠走行有压痛，肠结核、阿米巴痢疾回盲部有压痛；结肠癌、淋巴瘤可触及包块，肠套叠可触及有压痛的肠袢；遗传性毛细血管扩张症、血管瘤等血管性疾病所致出血常无异常体征。

便血辅助检查 血、尿、便常规检查 血液生化检查 内窥镜检查 影像学检查 血管造影

二十六、血尿

定 义 血尿是指肉眼看尿呈血色或镜 下每高倍视野红细胞在3个以上。

血尿病因 1．泌尿系统疾病 原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病 泌尿系统结石 泌尿系统感染 泌尿系统肿瘤 遗传性疾病 血管性疾病

血尿病因 2．全身性疾病 血液病 传染病及感染性疾病 自身免疫性疾病 心血管疾病 内分泌、代谢性疾病

血尿病因 3．尿路邻近器官病变 前列腺炎、输卵管炎、盆腔炎、急性阑尾炎、邻近癌肿浸润。 4．药物及化学因素的毒、副作用 磺胺药、消炎痛、重金属、环磷酰胺等药物。 5．原因未明的特发性血尿

血尿临床表现 1．病史 性别与年龄：儿童血尿以肾小球肾炎多见；女性血尿以泌尿系统感染多见，男性以结石、前列腺炎多见；40岁以上成人血尿则以肿瘤多见。 服药史：有无磺胺、环磷酰胺等肾毒性药品应用史。 其他疾病史：有无高血压、糖尿病史，近期有无腰、腹部外伤和泌尿道器械检查史。

血尿临床表现 2．临床特点 血尿依其排尿先后可分为初血尿、终末 血尿和全程血尿，做尿三杯实验可区分 这三种情况。排尿时将尿分别盛于三个 量杯内，如第一杯含有血液，其余两杯 无血液或甚少血液，称初血尿，为尿道 病变所致；如仅在第三杯见到血液，称 终末血尿，为膀胱颈、三角区或后尿道 的病变；如三杯均见到血液称全程血 尿，见于膀胱及上尿路病变。

血尿伴随症状 血尿伴尿路刺激症状 ：炎症、结核 血尿伴疼痛 ：结识、肿瘤 血尿伴发热 ：炎症、流行性出血热 血尿伴尿流中断或排尿困难：结石 血尿伴水肿：肾小球肾炎、高血压和糖尿病肾病 血尿伴皮肤黏膜出血 ：血液病、传染病 血尿合并乳糜尿 ：丝虫病 血尿伴低热、盗汗：结核 血尿伴腹部包块：肿瘤、肾脏畸形

血尿辅助检查 血、尿、便常规检查 血液生化检查 影像学检查 膀胱镜检查 肾活体组织检查

谢 谢