冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准 解读 首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 内容依据中华人民共和国卫生行业标准--《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》

标准制定背景及过程 具体条款解读 新近诊断发展

慢性非传染性疾病（NCD）管理 定义: 病情持续时间长、发展缓慢的疾病 分类：心血管病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病 危险因素：体力活动减少、烟草、酒精、不良饮食习惯、环境改变 心血管疾病管理 危险因素控制：血压、血脂、血糖、肾功 二级预防治疗：ABCDE 强调治疗达标 督促改变生活方式，完善临床预后随访 靶器官保护：心、脑、肾、血管 减少心血管不良事件发生 世卫组织报告：2008年，全世界共有3610万人死于心脏病、中风、慢性肺部疾病、癌症和糖尿病等，其中近80%在低收入和中等收入国家。

标准制定背景 我国幅员辽阔，地区之间发展不平衡，各地医疗卫生水平存在巨大差距 对于冠心病的诊治，各地区各级医院存在较大的差别，造成各级医院医疗资源配置不平衡 如果能够统一诊断标准，势必能提高广大医务工作者对该疾病的认识，也可以使该疾病的诊断和治疗更加规范

标准制定原则 最大程度保证冠心病防治实践科学化、规范化，提高医疗质量，保护患者安全 最大程度保证冠心病诊治标准的本土化，力求符合中国国情 具备较强的可操作性，利于各级医院医务人员临床应用

临床路径 针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用 相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性

标准制定的依据 2004~2007年ACC/AHA和ESC稳定型心绞痛、非ST段抬高急性冠状动脉综合征、急性心肌梗死诊断治疗指南 2007年全球心肌梗死统一定义

标准制定的依据 Braunwald 心脏病学（第8版） Topol 心脏病学（第3版） 心脏病学 经典著作 最新版本

主要内容 强制性条款：疾病的病史、临床表现、必要的辅助检查、风险评估 推荐性条款：目前未推广普及的检查手段，如冠状动脉造影、核素心肌显像等

标准制定过程 2007.8～2007.11 院内讨论，制定了冠心病诊断治疗标准（草案） 2007.12～2008.1上海会议、北京会议专家讨论 2008.2～2008.6 两轮函审，标委会委员评审 2008.7 卫生监督修改（格式，表达） 2008.8～2008.11 提交卫生部医政司报批 2009.3 保留诊断部分，去除治疗部分 2009.5 2009.6 医政司专家修回意见 2010.4 正式颁布

标准框架 冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准 1 范围 2 术语和定义 3 缩略语 5 非ST段抬高急性冠状动脉综合征 1 范围 2 术语和定义 3 缩略语 4 稳定型心绞痛 5 非ST段抬高急性冠状动脉综合征 6 ST段抬高急性心肌梗死 7 无症状性心肌缺血 8 心脏性猝死

内容解读 稳定型心绞痛诊断依据 4.1.1病史 询问病史时应注意了解患者可能存在的危险因素，同时应注意 排除其他可能引发胸痛症状和心电图ST-T改变的心血管疾病及 其他非心脏疾病 4.1.3.1 血液生化检查 应常规检查血脂、空腹血糖，必要时行糖耐量试验 解读：在稳定型心绞痛的辅助检查方面，强调血糖、血脂等危 险因素的识别及控制。特别是目前我国空腹血糖及糖耐量试验 异常人群比例增加，增加对血糖的检测有助于早期干预，降低 冠心病发生的风险

内容解读 稳定型心绞痛诊断依据 4.1.3.2 心电图 所有胸痛患者均应行静息心电图检查，非特异性的ST-T改变不能作为冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断依据 解读：避免冠心病诊断方面的误区

内容解读 稳定型心绞痛诊断依据 4.1.3.4 超声心动图检查 有条件的医院可常规检查超声心动图检查 解读：超声心动图对于心脏结构及功能方面的改变具有较为 直观的识别作用，无创且方便易行 4.1.3.8 冠状动脉多层CT血管造影 冠状动脉CTA已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病筛查和诊断 的重要手段，具有较高的阴性预测价值 解读：若冠状动脉CTA未见狭窄病变，且患者症状不典型， 可不进行有创检查。有助于提高整体冠心病诊断的准确度， 并减少有创性检查可能带来的风险

内容解读 稳定型心绞痛诊断依据 4.1.3.9 冠状动脉造影 对于无创检查难以确诊和高危（合并2个以上的心血管危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影检查可以明确冠状动脉的病变情况、确定诊断、决定治疗策略及评价临床预后 解读：对冠状动脉造影的适应证也做出了切合临床的规范和修改

内容解读 稳定型心绞痛诊断 4.2.3 对于诊断困难的存在心血管危险因素的中高危患者，症状不典型可考虑冠状动脉CTA和(或)冠状动脉造影检查

内容解读 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断依据 5.1.2.1 对可疑NSTE-ACS患者应立即行心电图检查。心电图ST-T动态变化是诊断NSTE-ACS的可靠手段，但是心电图正常，不能完全排除ACS 解读：心电图是诊断心肌缺血的重要检查，但其诊断价值有赖于其动态变化

内容解读 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断依据 5.1.2.2.1 肌红蛋白 肌红蛋白敏感性较高，开始升高时间（1-2h）和峰值时间（4-8h）较早 解读：肌红蛋白在心肌损伤的早期识别方面具有重要价值。但是单项肌红蛋白升高不足以诊断心肌梗死 5.1.2.2.2 cTnT或cTnI cTnT或cTnI是心肌损伤最特异的标志物，灵敏性和特异性均优于CK-MB 解读：确定了cTnT或cTnI在诊断心肌损伤方面的重要地位

内容解读 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断 5.2 如果心脏标记物cTnT和（或）cTnI和（或）CK-MB水平升高，可以诊断NSTEMI，如果标记物水平没有超过正常范围诊断为UA 解读：在NSTE-ACS中，明确界定了UA和NSTEMI

内容解读 ST段抬高急性心肌梗死诊断依据 6.1.2.2 血清心肌损伤标记物 诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是CK-MB 解读：对不同级别医院诊断心肌损伤具有较强的可操作性

内容解读 在急性心肌梗死的诊断方面：不引用在2007年全球心肌梗死统一定义中的PCI、CABG相关心肌梗死的定义 解读：专家们认为这些定义可以在临床操作中使用，但是不宜写入标准

2011 ESC NSTE-ACS 指南更新

非ST段抬高型心肌梗死 心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断： 1 缺血症状（缺血性胸痛大于15 分钟，含服硝酸甘油缓解不明显） 2 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV）

临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具 ACS危险分层有效指导临床决策 ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大； 二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够； 危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物) “To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.” 临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具 1-Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091. 2-AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:1020–1007.

GARCE评分：评估住院期间和出院后缺血风险 GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统 包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等 常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐 值等相关危险因素 评估住院期间死亡风险 (c-index 0.83)* 以及出院后6个月死亡风险 (c-index 0.81)** 在多个大型数据库中得以验证有效性 (c-index分别为 0.84*和0.75**) 还可评价死亡/再发心梗的长期风险 网络版可下载 www.outcomes-umassmed.org/GRACE *Granger CB, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353. **Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733. 25

CRUSADE评分：评估NSTEMI患者的出血风险 CRUSADE 评分评估院内出血风险主要依据下述变量: 基线血球压积, 肌酐清除率, 心率, 性别, 入院时有心衰, 既往血管性疾病（外周动脉病或TIA）, 糖尿病, 收缩压 ↑ 评分越高，出血风险越高: ― 3.1% 极低危 (score ≤20) ― 5.5% 低危 (score 21-30) ― 8.6% 中危 (score 31-40) ― 11.9% 高危 (score 41-50) ― 19.5% 极高危 (score >50) 应用CRUSADE评分可评估NSTEMI患者院内大出血风险，以加强对患者的风险评估，给予积极治疗。 Revised 2011 Subherwal S, et al. Circulation 2009;119:1873–82.

缺血风险与出血风险升高相并行 GRACE 危险评分 CRUSADE出血风险评分 年龄 性别 心率 心率 收缩压 收缩压 心肌坏死标志物 血肌酐 心跳骤停 心衰（Killip分级） 心电图ST段变化 CRUSADE出血风险评分 性别 心率 收缩压 糖尿病 肌酐清除率 血球压积 充血性心力衰竭 既往血管性疾病史 GRACE 心衰压酐 龄死停电 CRUSADE 心衰压酐 性管糖积

急性心肌梗死最新定义 3rd 2012

急性心肌梗死最新定义 3rd 2012 ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义 按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于急性心肌缺血导致的心肌细胞死亡

ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义 急性心肌梗死诊断新模式 1+1模式 第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件 第二个“1”是指下列5项中的1项：①心肌缺血症状;②新出现病理性Q波;③新出现的ST段抬高或压低或新发LBBB;④影像学示心肌活力丧失或新的区域性室壁运动异常; ⑤造影或解剖发现冠状动脉内血栓形成

ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义 有前驱症状的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改变或LBBB PCI相关心肌梗死：心脏生物标志物>5倍，或较基线升高20%以上 支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高 CABG相关心肌梗死：心脏生物标志物>10倍，或①新出现的病理性Q波或LBBB； ②造影证实的桥血管或原位血管闭塞；③影像学示心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常

ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义 1+1诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性很高的心肌坏死生化标志物 检测方法的问世。 肌钙蛋白（I/T）：优选生化标志物 特异性：几乎100% 敏感性：很高，显微镜下小灶心梗 持续时间长：7－14天

ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义 MI分为如下6型: Ⅰ型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。 Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。 Ⅲ型:猝死型MI。 Ⅳa型：PCI相关的MI；心脏生物标志物>5倍 Ⅳb型：支架内血栓相关的MI。 Ⅴ型: CABG相关MI 心脏生物标志物>10倍

问&答

1- 青年急性心肌炎,应激性心肌病,早期心电图酷似心梗，症状部分相似，心肌酶学高，早期怎样鉴别。 回答：这类患者一般心电图没有动态的变化；心肌酶CK或CK-MB高，但肌钙蛋白一般不高。

2- 在无冠状动脉造影及心肌核素显像的基层医院，如何结合危险因素鉴别无症状心肌缺血及非特异性ST-T改变？ 回答：建议让疑似患者做平板运动试验，如果发现稍加负荷后患者即显示出更严重的缺血，则应进一步到上级医院进行冠造等检查明确诊断。平板试验时要注意根据患者的病情谨慎进行，并防范可能发生的危险。此外，还可以让患者做动态心电图，通过观察运动后心电图有无动态改变，帮助确定患者是否属于无症状心肌缺血。

3- 超声心动图是否应该作为ACS的诊断依据，并应在入院后尽早检查？ 回答：心超可以作为辅助的检查手段，但不能作为诊断的依据，也并不支持比采血进行酶学检查更早进行。对于既往明确没有心梗的患者，如果在入院后突发持续性的胸痛，并通过心超可以明显发现室壁运动的改变，心超可以支持心梗的诊断；但如果不能明确是否有陈旧心梗，则不能断定目前的改变是由于本次缺血造成，仍需要按照诊断标准来进行判断。

4- 在心肌梗死诊断过程中，心肌损伤标志物究竟是升高几倍有意义？ 回答：升高几倍这个标准仅用于PCI/CABG相关的心肌梗死的定义。而对于没有技术原因相关的心肌梗死，并没有升高多少倍的说法，超过99%的正常上限值即为升高。

5- 如果患者已经出现了典型的症状，并且心电图也有明确的表现，溶栓治疗是否必须等待心肌酶学检测结果？ 回答：时间就是生命，时间就是心肌。患者心电图动态变化加典型症状，有条件的医院应立即进行冠脉造影，或在时间窗内进行溶栓，而不必等待酶学检测结果。

6- 接受溶栓治疗的患者是否也需要使用抗血小板药物和他汀类药物？ 回答：ACS的患者无论是哪种类型，或是否进行了介入治疗，都应该立即给予优化的药物治疗方案，包括双联抗血小板治疗和他汀类药物，稳定斑块并预防血栓的再次形成。特别是进行保守治疗的患者，往往风险更高，优化药物治疗更为迫切。

谢 谢！