普外科：吴瑶

直肠癌发病原因 直肠癌的原因至今还不是十分明确,但普遍认为以下因素与致癌有着很重要的关系。 一、饮食因素 高脂肪与直肠癌的发生机理有着十分重要的关系，高脂肪食谱不但可刺激胆汁分泌增加，而且可促进肝中胆固醇和石胆酸的合成，因而在肠腔内增加，在结肠细菌的作用下使之转变成胆固醇代谢物和此胆酸有致癌的作用低纤维食物不吸收水分，减少了大便次数，增加了废物在肠道的留宿，延长了粪便在大肠的停留时间增加了致癌物质与大肠粘膜的长期接触，因而成了直肠癌的发病原因之一。 常见的高脂肪饮食如：肉食品、高蛋白质食物和低纤维饮食如：淀粉、土豆、胡萝卜等。其次，高脂肪和低纤维两者都是致癌物质或辅癌物质，因此增加直肠癌的发生。

直肠癌发病原因 二、遗传因素 遗传因素是直肠癌的发病原因之一，在直肠癌患者家族中，大约1/4的新发病人有直肠癌肿的家族史，亲属得过直肠癌，其后代在一生中患此病比普通人群要多，细胞遗传基因发生改变，造成肿瘤遗传特性的恶性不良性细胞，形成了恶性肿瘤的家族性。

直肠癌发病原因 三、直肠息肉 直肠息肉是直肠癌发病的主要因素之一。直肠不良息肉是癌前病变的主要诱因，尤其是家族性多发性腺瘤息肉病，癌变的机率比较大。乳头状腺瘤性息肉癌变其中以绒毛样腺瘤样息肉癌变率为25%左右；管状腺瘤样息肉恶变相比较也不少见。

直肠癌发病原因 四、慢炎症性肠病 长期的慢性炎症可能是引起直肠癌的要素之一。慢性的炎症刺激，可引起直肠癌的发生，如慢性细菌感染血吸虫病、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室炎、慢性菌痢等，使得粘膜发生肉芽肿可通过肉芽肿，炎性和假性息肉阶段而发生癌变。

直肠癌发病原因 五、其他因素 直肠癌的发生还与环境因素（气候、工作等）精神因素、年龄、性病、内分泌因素等有一定的关系，但需要在一定条件下才能发生直肠癌。有关资料报道了胆囊切除术后直常癌的发病率也有在上升的趋势，经过长期大量临床实践认为与次级胆酸进入肠腔增加有关系。

直肠癌的临床表现 直肠癌在临床上早期常无症状，或者症状无特异，因而常不引起病员和初诊医师的重视。多数病员早期可有排便习惯改变和便血，呈现便频排便不尽感。便频不同于腹泻，因为前者只是次数比正常多，但粪便性状正常或改变不多；排便不尽感则为排便后不久又感有便意，但却无粪便排出或仅排出少量，且粪质间有少量黏液血便；故病员常不以为，然癌肿病员的便血多数其量不多，色鲜红，可与粪便不混，常被病员和医师误当作痔而忽视，当癌肿发展增大浸润肠腔一周时，可出现便秘、排便困难、粪便变细并伴下腹胀痛不适等慢性梗阻症状部分病员在此之前则可呈现腹泻与便秘交替。

直肠癌的临床表现 当癌肿累及肛管或肛门周围时，患者除表现为便血外，常诉有肛门疼痛和肛门口有块状物突出，多数病员伴有便频和排便不尽感，当癌肿侵及肛管括约肌时，可发生排便失禁。由于肛管的淋巴引流可首先至腹股沟淋巴结，故当出现淋巴转移时，腹股沟区可出现肿大质硬的淋巴结，继之融合成团，此外肛管的淋巴引流尚可沿直肠中血管至髂内和闭孔内血管旁淋巴结，当淋巴结转移浸润闭孔神经时，患者可出现顽固性会阴部疼痛，并向大腿内侧放射，这些都是癌肿的晚期表现。

直肠癌的临床表现 (一)排便习惯改变：血便，脓血便，里急后重，便秘，腹泻等； (二)大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻，消瘦，甚至恶液质； (三)直肠指检：是诊断直肠癌的必要检查步骤，约80%的直肠癌患者于就诊时，可通过自然直肠指检被发现：可触及质硬、凹凸不平包块，晚期可触及肠腔狭窄，包块固定，指套见含粪的污浊脓血； (四)直肠镜检：可窥见肿瘤大小、形状、部位，并可直接取病变组织作病检；

术前护理 1、心理护理。 肠造口术后患者常有抑郁、自卑、依赖等心理问题。医护人员应在术后与患者进行良好的沟通，给予患者支持、关心和安慰。同时鼓励患者尽早学会肠造口的护理方法，促进其心理康复，勇敢地正视现实，振作起来，树立战胜疾病的信心。 2、加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。 3、3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。 4、术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。

术前护理 5、充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。 口服导泻： ◆甘露醇 口服甘露醇法，清洁肠道的优点为甘露醇味甜，口感好，特别适用于高龄病人。在术前1 d口服20%甘露醇250 mL加生理盐水800 mL，再服温开水500 mL～1 000 mL，需注意口服甘露醇时必须有严格时间规定，需 l h内喝完。天气寒冷季节，宜调节好甘露醇的温度，避免结晶。 ◆硫酸镁 服法：口服50%硫酸镁后，2 h内需饮水2 500 mL～3 000 mL，大量快速地饮水。 ◆番泻叶 手术前1 d将番泻叶50 g加沸水500 mL浸泡30 min，取其浸液分2次口服 6、术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。

我们医院常采用复方聚乙二醇电解质散(和爽)成人1次量约2-4升，以每1小时约1升的速度口服，在排出液变为透明液体时可结束给药；总给药量不能超过4升。或遵医嘱。

手术根治性切除是治疗直肠癌的主要方法 直肠癌外科学分类 低位直肠癌（距齿状线5cm以内） 中位直肠癌（距齿状线5-10cm以内）

手术治疗 局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下、分化程度高的直肠癌。

手术治疗 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术） 适用于腹膜反折下的直肠癌 切除范围 乙状结肠远端全部直肠 肠系膜下动脉及区域淋巴结 全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内的脂肪 肛管及肛门周围3-5cm皮肤、皮下组织、全部肛门扩约肌 乙状结肠造瘘

腹会阴联合直肠癌根治术（miles 手术）

手术治疗 直肠低位前切除术 Dixon手术 适用于距齿状线5cm以上的直肠癌 术后容易出现排便控制力差

手术治疗 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术 （Hartmann手术） 适用于一般情况很差，不能耐受Miles手术及急性梗阻下不宜行Dixon手术者

术后护理 （1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。 （2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。 饮食：造口后，由于没有了肛门括约肌，无法对粪便的排泄进行有意识的控制，但采用定时定量进食的方法，通过2-3个月的调节，就可以使肠蠕动形成一定的规律，从而形成定时排便的规律。食物品种虽然无特殊限制，但辛辣刺激性食物和导致粪便气味较重的食物还是以避免为好。特别要注意避免食用不洁食品和易致泻食物，以免频繁排便给工作和生活带来不便。

术后护理 （3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。 （4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。 （5）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。

造口护理 （1）观察造口有无异常 （2）保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造口黏膜及周围皮肤。 （3）7天过后进行造口扩张：戴上手套，用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至2～3指的关节处，在造口内停留3～5分钟，开始时每日1次，逐渐改为隔日1次。 （4）指导患者自我护理造口，采用示范，参与自我护理的模式，护理时让患者观看全过程1～2次，到独立操作1～2次，以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。

造口周围皮肤护理 保护造口周围皮肤：肠液和稀便可刺激造口周围皮肤，引起造口周围皮炎，出现疼痛、瘙痒、糜烂，因此应及时清洗造口周围皮肤，保持造口周围皮肤的清洁，适当使用松花粉、中药青黛散等外撒在造口周围，对防治造口周围皮炎有较好的疗效。指导患者用温开水清洗造口周围皮肤，用温纱布或棉球由内向外清洁。并在造口周围涂以氧化锌油加以保护，可有效地防止造口周围皮肤病的发生。

（6）作好人工肛门的护理。 正确使用人工肛门袋：最好使用透明的与皮肤黏着性好且刺激性小的人工肛门袋，以便观察造口颜色和情况，防止造口周围皮炎，避免臭味和粪便外溢。用袋时要根据造口大小，选择合适的人工肛门袋。当排便习惯建立后，根据排便规律，便后可不必再用袋，盖以纱布垫保护造瘘口即可。

一次性结肠造瘘袋——免清洗

一件式结肠造瘘袋——更实惠

二件式结肠造瘘袋——重复用

（7）日常生活指导 （1）饮食与排便护理：建议均衡饮食，多吃新鲜水果、蔬菜，保持大便成形，并养成定时排便习惯。 （2）日常沐浴指导：使用有底板的造口袋，只要在底板与皮肤接触处封上一圈防水胶布，即可安心沐浴。

（8）健康教育指导 康复期的肠造口患者均有学习的愿望，主要对患者进行日常生活指导： （1）嘱病人衣服要柔软、舒适，避免穿紧身衣裤，以免压迫、摩擦造口，影响血液循环 （2）加强对患者家属的造口护理教育，以协助患者提高造口护理能力。 （3）工作方面：告知患者在身体状况完全康复后，仍然可以参加工作，但避免重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂等。 （4）运动方面：可适量参加一些不剧烈的体育运动。

Thanks！