第三章 出血、血栓与止血检查

止血、凝血与纤溶机制

一、血管壁的止血作用 Ⅰ.神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停止 Ⅱ.内皮细胞分泌vWF 促进plt粘附 Ⅲ.释放FIII (血管性假血友病因子) 促进plt粘附 Ⅲ.释放FIII 启动外源性凝血途径 促进血小板粘附 启动内源性凝血途径 Ⅳ.暴露内皮下胶原

二、血小板止血功能 ① 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 ② 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 ③ 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 ④ 促进凝血过程 ⑤ 血块收缩，形成稳固血栓

分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性） 三、凝血因子与凝血过程 分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性） 第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成

目前公认的凝血因子共14个 按罗马字命名的有12个(FⅠ~FⅫ) 尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态

正常凝血过程（瀑布学说） [内源性途径] [外源性途径] VIIa VII PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 胶原等带负电荷表面 组织损伤释放 PKa PK (激肽释放酶原) 组织因子（III） XII——————XIIa HMWK (高分子量激肽原) XI XIa （凝血旁路） Ⅲa IX IXa IIa Ca2+ VIII--------------- VIIIa III Plt------------------ PF3 Ca2+ IIa Xa V——————————————Va Ca2+ VIIa VII X Xa PF3 磷脂   凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 XIII XIIIa 参加因子： VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII Ca2+、PF3、磷脂 所需时间： 3~8min

四、正常抗凝及纤溶系统 （一）细胞抗凝机制 凝血过程有关 物质和产物 单核-巨噬细胞 吞 噬 清 除

（二）体液抗凝机制 肝素介导下 抗凝血酶Ⅲ 灭活凝血酶、FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa （AT-Ⅲ） 灭活FⅤa、FⅧa 蛋白C和蛋白S 激活纤溶系统 TFPI 灭活TF/Ⅶa、FⅩa 组织因子途径抑制物

（三）纤维蛋白溶解系 （fibrinolysis，纤溶系统） 主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅 XIIa PK ＋ 纤溶酶原 纤溶酶 ＋ u-PA t-PA (尿激酶型纤溶酶原激活物) (组织型纤溶酶原激活剂)

止凝血障碍性疾病的发病机制 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素

血管壁检测 一、毛细血管抵抗力试验 二、出血时间（BT）

(一) 毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT) 又称毛细血管脆性试验或束臂试验 [方 法] 血压计袖带 上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点 (收缩压+舒张压)÷2

[原 理] 毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量 压力 脆 性 通透性 异常 易出血

[参考值] 男性0-5个 女性0-10个 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 [意 义] >10个为异常 男性0-5个 女性0-10个 >10个为异常 [意 义] 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于：① 血管壁结构与功能异常 ② 血小板质与量异常

(二) 出血时间（bleeding time,BT） [原 理] 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间主要反映血管壁和血小板相互作用

[方 法] [参考值] 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm 深，观察出血自然停止的时间 [方 法] 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm 深，观察出血自然停止的时间 [参考值]  Duke法 1-3 min >4min为延长  Ivy 法 2-6min >7min为延长  BT测定器法 6.9±2.1min >9min为延长

[意 义] 1. BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响

[意 义] 2. BT延长  血小板明显 <50109/L  血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） [意 义] 2. BT延长  血小板明显 <50109/L  血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）  血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症  严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管性假性血友病（VWD）、DIC

[意 义] 3．BT缩短 ① 某些严重高凝状态或血栓性疾病 ② 心梗、脑梗、DIC高凝期

血小板检测 血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg） 血块退缩试验(CRT)

（一）血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg） 　　血小板相关免疫球蛋白测定包括：血小板相关免疫球蛋白G（PAlgG）、PAIgM和 PAIgA测定。 [参考值] PAlgG 0～78.8ng／107血小板； PAIgA 0～2.0ng／107血小板。 PAlgM 0～7.0ng／107血小板；

[临床意义] 1. PAIg增高 见于ITP、同种免疫性血小板减少性输血后紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤 90％以上ITP患者的PAIgG增高，若同时测定PAIgM、PAIgA和血小板补体3（PAC3），则阳性率可高达 100％。 慢性活动性肝炎、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、Evan综合征等。

2．观察病情 经治疗后ITP患者的PAIg水平下降； 复发后，则又可升高。

（二）血块退缩试验 （clot retraction test, CRT） [原理] 纤维蛋白网 收缩 血凝块 血小板 血栓收缩蛋白 血清被挤出 血块缩小加固

[方法] 全血标本注入试管中，静置，观察 析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块退缩的程度

30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩  退缩完全： 析出的血清 全血量 [参考值]  40-50%

[意义] 1．主要用于血小板功能测定的初筛试验 2．退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其<50109/L） b) 纤维蛋白原严重减少 c) 严重 FⅧ、FⅡ缺乏

凝血因子测定 活化部分凝血活酶时间(APTT) 凝血时间(CT) 血浆凝血酶原时间(PT) 血浆纤维蛋白原定量(FG)

(一) 活化部分凝血活酶时间 30-43秒（或与正常对照相差5秒以内） [原 理] 部分凝血活酶 [参考值] （activated partial thromboplastin time,APTT） [原 理] 部分凝血活酶 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 [参考值] 30-43秒（或与正常对照相差5秒以内） >正常对照10s以上者 延长 <正常对照5s以上者 缩短

正常凝血过程（瀑布学说） [内源性途径] 第一阶段 二 三 PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 胶原等带负电荷表面 PKa PK XII——————XIIa HMWK XI XIa IX IXa IIa Ca2+ VIII--------------- VIIIa Plt------------------ PF3 IIa Xa V——————————————Va Ca2+ 第一阶段 X Xa PF3 磷脂   凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 XIII XIIIa 二 三 参加因子： VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I Ca2+、PF3、磷脂 所需时间： 3~8min

[意 义] 延长： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病 主要检测内源性途径。 4. 循环中抗凝物质增多 5. 普通肝素应用的首选监测指标 [意 义] 主要检测内源性途径。 延长： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 4. 循环中抗凝物质增多 5. 普通肝素应用的首选监测指标

缩短： 高凝状态(hypercoagulation state) （脑血栓、心梗、DIC高凝期）

(二) 凝血时间（clotting time, CT） [原理] 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间 与带负电荷表面接触 从血管中 抽出 血液 XII XIIa 内源性凝血途径启动 纤维蛋白形成（血液凝固）  [参考值] 6-12min（试管法）

[意 义] 内源性途径因子测定的初筛试验 4. 循环中抗凝物质增多 延长： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 4. 循环中抗凝物质增多 缩短: 高凝状态（hypercoagulation state） 如血栓性疾病

(三) 血浆凝血酶原时间 （Prothrombin time, PT） [原 理] 组织凝血活酶 (组织因子) Ca2+ 血浆 [参考值] QUIK法：11-13s

INR=PTRISI ISI为国际敏感度指数, ISI越小(＜2)组织凝血活酶的敏感性越高。 [参考值] PT R（ 凝血酶原时间比值） 1±0.05 PT R=病人PT值/参比血浆PT值 INR(国际标准化比值) 1.0±0.1 INR=PTRISI ISI为国际敏感度指数, ISI越小(＜2)组织凝血活酶的敏感性越高。

正常凝血过程（瀑布学说） [外源性途径] VIIa VII 第一阶段 二 三 PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 组织损伤释放 组织因子（III） IIIa III Ca2+ Xa Va VIIa VII 第一阶段 X Xa PF3 磷脂   凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 XIII XIIIa 二 三 参加因子： V、X、 II、I III、VII Ca2+、PF3、磷脂 所需时间： 3~8min

[意 义] 延长： 为外源性途径的筛选试验 1．因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏：Vitk缺乏症、严重肝病 2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时）：纤溶亢进（如DIC后期） 3．循环中抗凝物质增加，如 SLE 4．口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3

[意义] 缩短： 高凝状态（hypercoagulation state）

(四) 血浆纤维蛋白原(FG)定量 [参考值] 比浊法：2-4g/L <2g/L 或 >4g/L为异常 [意 义] 减少： [意 义] 减少： 1．严重肝病 2．DIC（消耗过多） 3. 纤溶亢进： 增高： 高凝状态：血栓性疾病，糖尿病、急性炎症、 手术创伤、恶性肿瘤等

抗凝血功能检测 血浆抗凝血活酶Ⅲ活性测定(AT-Ⅲ)

血浆抗凝血活酶Ⅲ活性测定(AT-Ⅲ) [方法] 血浆 发色底物法 [参考值] 108.5±5.3% [临床意义] 1. 活性降低 [方法] 血浆 发色底物法 [参考值] 108.5±5.3% [临床意义] 1. 活性降低 先天性AT-Ⅲ缺乏 获得性AT-Ⅲ缺乏：肝脏疾病、 DIC 2. 活性增高

纤维蛋白溶解检测 血浆凝血酶时间(TT) 血浆纤维蛋白（原）降解产物(FOP)测定 血浆D-二聚体检测(D-D)

原发性纤溶症（primary fibrinolysis） 原发性纤溶亢进症，简称原发性纤溶，是由于纤溶酶原激活物（t-PA，u-PA）增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子。

继发性纤溶症 (second fibrinolysis) 主要见于弥散性血管内凝血（DIC）。DIC 时，由于因子XIIa、激肽释放酶、 凝血酶等增多导致纤溶酶增多或活性增 强，后者降解血浆纤维蛋白（原）和多个 凝血因子。

(一)血浆凝血酶时间 （thrombin time, TT） [原 理] 标准凝血酶 血浆 [参考值] 16-18s 超过正常对照3s为延长

[意 义] 主要检测凝血过程第三阶段 1．纤维蛋白原质与量异常：如纤溶亢进 2．循环中抗凝物质增多：如AT-Ⅲ、肝素 样物质

（二）血浆纤维蛋白（原）降解产物(FDP)测定 纤溶酶原在各种活化素（如凝血酶等）的作用下 转变成纤溶酶，然后纤溶酶使纤维蛋白原和纤维蛋白 溶解，产生FDP，使凝胶状态的纤维蛋白溶解 。 [参考值] 小于5mg/L

[临床意义] 增高见于：原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、肝脏疾病、肺梗塞、DVT、急性早幼粒细胞白血病等。

（三）血浆D-二聚体检测(D-D) [参考值] 血浆D-D是交联纤维蛋白水解的一种特异性降解产物，能准确反映体内纤溶系统的功能状态。 胶乳凝集法为阴性； ELISA法为小于200ug/L。

[临床意义] 1. 继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高； 2. 原发性纤溶症为阴性或不升高。

实验项目的选择 一期止血缺陷 Plt 结 果 BT 计数 判断 N N 血管因素 延长  血小板量减少 N 凝血因子异常可能

APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测 二期止血缺陷 进一步做以下筛选试验： APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测

APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量 1.仅有APTT延长  提示内源性途径因子异常：尤其是Ⅷ、 IX、XI  延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物 质增多

APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量 2.仅有PT延长  提示外源性因子异常(VII）  延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多

APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量 进一步做有关因子的测定(确诊试验) 3. APTT、PT 全部异常  纤维蛋白原缺乏症  FDP增多  血中抗凝物质增多  肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验)

病例