第六章 第四节 躯干骨折 新疆医科大学中医学院 吴彦生 副主任医师

教学目的与方法 掌握脊柱骨折的概念、诊断要点 熟悉脊柱骨折的辨证论治 了解外伤性截瘫的定义、病因病理、诊断要点、辨证论治 教学方法：问题式，讨论式

躯干骨折 -概述 躯干骨是由脊柱、肋骨和骨盆组成，对胸腔、腹腔和盆腔脏器的保护和承重起着非常重要的作用。躯干骨损伤的致伤暴力强大，损伤机制复杂，往往合并内脏组织结构的破坏，产生严重并发症，可致终身残废甚至死亡。因此，对于躯干骨折的诊断和治疗，应当既要重视躯干骨折，也要重视并发的内脏损伤及其对全身和局部生理功能的影响。

第一肋骨骨折-【病因病机】 1.直接暴力棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折 2．间接暴力如塌方、车轮辗轧、重物挤压等， 3．肌肉收缩长期剧烈咳嗽或喷嚏时，胸部肌肉急剧而强烈的收缩，可致肋骨发生疲劳骨折，但多发生于体质虚弱、骨质疏松者。

第一肋骨骨折-病因病机 骨折可发生于一根或数根肋骨。一根肋骨发生两处骨折时，称为双处骨折。多根肋骨双处骨折时，或者胸侧方多根肋骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁，吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。 外力不仅可导致肋骨骨折，也可使肺脏受到挤压，发生肺泡内出血水肿，肺泡破裂，引起肺间质水肿，影响血气交换。若骨折端损伤胸膜、肺脏，使空气进人胸膜腔，即为气胸。肋骨骨折伤及胸膜、肺脏或血管时，使血液流人胸腔，即为血胸，多与气胸同时发生。称为血、气胸。

第一肋骨骨折-诊查要点 病史及查体 1．胸部外伤史：有交通事故、高处坠落、重物挤压或直接打击等胸部外伤史。当剧烈亥嗽、喷嚏后突然胸壁剧痛，也应考虑到有肋骨骨折的可能。 2．临床表现：伤后局部疼痛，说话、喷嚏、咳嗽、深呼吸和躯干转动时疼痛加剧，呼及较浅而快。检查可见局部有血肿或瘀斑，骨折处有剧烈压痛点，沿肋骨可触及骨骼连续性辛断或骨擦感(音)。两手分别置于胸骨和胸椎，前后挤压胸部，可引起骨折处剧烈疼痛，为胸廓挤压征阳性。多根双处肋骨骨折时，该部胸廓失去支持而出现反常呼吸。

第一肋骨骨折-诊查要点 X线检查 1 胸部正侧位x线片可证实骨折部位。无移位骨折，早期X线可呈“阴性”，需待伤后3～4周，出现骨痂时，才能证实为骨折。 2 X线检查亦不能发现肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，因此肋骨骨折的早期诊断主要依靠临床体征 3 X线透视或摄片可以确定血气胸及其程度。

肋骨骨折-鉴别诊断 自发性气胸

肋骨骨折-治疗 单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定和其余肋骨支持，多无明显移位，一般不需整复，治疗的重点在于止痛和预防肺部感染 多根或伴有多段骨折，移位明显，甚至造成浮动胸壁时，需予复位与固定。 1．整复方法：多根多段肋骨骨折造成浮动胸壁，出现反常呼吸时，采用肋骨牵引法，可选择浮动胸壁中央一根肋骨，局麻后用无菌巾钳将肋骨夹住，系上牵引绳进行滑动牵引，牵引重量2—3kg。 2．固定方法 (1)胶布固定法： (2)尼龙扣带或弹力绷带固定法：固定时间约3～4周。

肋骨骨折-治疗 3．手术治疗：多根多处肋骨骨折引起浮动胸壁，出现反常呼吸，且患者不能充分换气，不能有效咳嗽排痰时，可选择切开钢丝内固定，或硅橡胶板固定。 4．药物治疗 (1)内治：初期应活血化瘀，理气止痛。伤气为主者，可选用柴胡疏肝散、金铃子散；伤血为主者，可选用复元活血汤、血府逐瘀汤，加用款冬花，桔梗，杏仁，黄芩等，以宣肺止咳化痰。后期胸肋隐隐作痛或陈伤者，宜化瘀和伤，行气止痛，可选用三棱和伤汤、黎洞丸；气血虚弱者，用八珍汤合柴胡疏肝散。 (2)外治：初期可选用消肿散、消肿止痛膏；中期用接骨续筋膏或接骨膏；后期用狗皮膏或万灵膏敷贴，或用海桐皮汤熏洗。 5.并发症的处理：1止痛2预防及积极处理肺部感染3紧急处理血气胸

肋骨骨折-预防与调护 整复固定后，病情轻者可下地自由活动。重症需卧床者，可取半坐卧位，肋骨牵引者取平卧位，可进行腹式呼吸运动锻炼。有痰者，鼓励患者按住伤处进行咳痰。若痰液浓稠难于咯出者，可用超声雾化吸入。

脊柱骨折 -概述 基础解剖 1脊柱由33—34块椎骨组成，即7个颈椎，12个胸椎，5个腰椎，5个骶椎及4～5个尾椎，由于骶椎节和尾椎节分别融合为1个骶骨和尾骨，故脊柱也可以说是由26块脊柱骨组成。 2脊柱有四个弯曲的类似弹簧作用的生理弧度， 3脊椎骨可分为椎体及附件两部分， 4脊髓位于椎管内，共发出31对脊神经，包括颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对，每1对脊神经所对应的脊髓是一个节段。 5脊髓有三个功能区，颈膨大(C4～T1)为臂丛神经发出 区，支配上肢的运动和感觉，胸段脊髓周径大致相同，腰膨大(T12~s2)为腰骶丛发出区，支配下肢的运动和感觉及膀胱自主排尿功能。 6脊柱的运动和稳定，不仅依赖于脊柱骨和韧带及椎间盘的完整，而且还依赖脊柱周围的肌肉舒缩和固定作用，

脊柱骨折 -病因病机 1．屈曲型损伤 2．过伸型损伤 3．垂直压缩型损伤 4．侧屈型损伤 5．屈曲旋转型损伤 6．水平剪力型损伤又称安全带型损伤 7．撕脱型损伤

脊柱骨折的分型

脊柱骨折 -诊查要点 1．外伤史：由高处坠下、重物落砸、车祸撞击、坍塌事故等均有发生脊柱损伤的可能 2．临床表现：脊柱疼痛及活动障碍为主要症状 3.对任何脊柱损伤患者，均应进行详细的神经系统检查，以排除是否伴有脊髓损伤。

脊柱骨折 -影像学检查 1 x线检查：对确定脊柱损伤的部位、类型和程度，以及在指导治疗方面具有极为重要的价值，是诊断脊柱损伤的首选方法。 2 CT扫描：能清楚地显示椎体、椎骨附件和椎管等结构复杂的解剖关系和骨折移位情况，风湿性关节炎 3 MRI：具有多平面成像及很高的软组织分辨力，能非常明确地显示脊髓和椎旁软组织是否损伤及损伤的具体细节，是脊髓损伤最有效的影像学检查手段。 4 电生理检查包括肌电图和体感诱发电位(SEP)检查等

脊柱骨折 -治疗 1．急救处理 脊柱骨折和脱位的恰当急救处理，对患者的预后有重要意义。在受伤现场就地检查，主要明确两点：第一，脊柱损伤的部位。如病人清醒，可询问并触摸其脊柱疼痛部位。昏迷病人可触摸脊柱后突部位。第二，观察是高位四肢瘫还是下肢瘫，从而确定系颈椎损伤还是胸腰椎损伤，做为搬运时的依据。 。

不正确的搬用办法

正确的搬用办法

脊柱骨折 -治疗 2.整复方法根据脊柱损伤的不同类型和程度，选择恰当的复位方法。 3.固定方法牵引结合体位可起到良好的固定作用 4.手术治疗 ：解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性. 5．药物治疗 6. 功能锻炼应遵循的原则：第一，早期开始。第二，循序渐进，从易到难。第三，根据功能需要进行锻炼。第四，力量和耐力训练并重

脊柱骨折 -治疗 一复位1手法复位 2自身复位功能疗法 3牵引复位 二、固定方法 三、练功活动 四、药物治疗 五、其它疗法

脊柱骨折 -预防与调护 骨折整复固定后，应鼓励病人早期进行四肢及腰背肌锻炼。行石膏及支架固定者，应早期进行背伸及伸髋活动。严重病人也不应绝对卧床，为防止褥疮，应每隔1-2小时帮助病人翻身1次，同时进行按摩。一旦病情稳定，病人肌力恢复，即可开始练功活动。轻者8-12周可下地活动，但应避免弯腰动作，12周后即可进行脊柱的全面锻炼。

小结 通过对本节知识的学习熟悉脊柱骨折的定义、诊断要点。肋骨骨折、外伤性截瘫的定义、病因病理、诊断要点、辨证论治。

思考题 脊柱骨折的诊断要点。 肋骨骨折的诊断要点。