肾小球肾炎病人的护理 内科护理学教研室

李XX，女，28岁，1999年，3月1日，早上梳头时发现双眼睑明显水肿，到医院检查有蛋白尿和血尿，医生初步诊断为慢性肾小球肾炎，作为她的责任护士，你如何对她进行健康指导？ 1.休息与活动： 2.饮食： 3.病情观察：24小时尿量、水肿消长情况、体重变化、生命体征、尿液变化（颜色、量） 4.用药护理：?? 5.皮肤护理：六勤一注意。 6.保健指导：介绍病因、发病机制、治疗方法、预后、生活指导、心理护理。

肾小球疾病概述 相似的临床表现:血尿、蛋白尿、高血压等 病变主要累及双肾肾小球 病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同

肾小球疾病分类 原发性肾小球病 1 继发性肾小球疾病 2 遗传性肾小球病 3

发病机制 一、免疫反应： 二、炎症反应： 三、非免疫非炎症损伤：高血压、高血脂、蛋白尿、其他因素。 1、体液免疫： ⑴循环免疫复合物沉积 1、体液免疫：　 ⑴循环免疫复合物沉积 ⑵原位免疫复合物形成 2、细胞免疫 二、炎症反应： 1、炎症细胞：　⑴单核细胞、粒细胞及血小板 ⑵肾小球固有细胞 2、炎症介质 三、非免疫非炎症损伤：高血压、高血脂、蛋白尿、其他因素。

Subepithelial deposits Subepithelial deposits Subepithelial deposits Subendothelial deposits Circulating complex Circulating immune complex deposition

Basement membrane deposit Antigen Antibody In situ immune complex deposition

其他因素 １.食物中磷的含量 ２.感染 ３.尿路梗阻 ４.肾毒性药物 ５.水、电解质紊乱 ６.激素 ７.基因多态性 ８.吸烟 ９.妊娠

IC沉积于滤过膜上 C5b~C9 C5a 系膜细胞 中性粒、单核细胞 浸润 蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1 ,TNF GBM受损通透性升高 蛋白尿、血尿 系膜细胞增生及基质硬化 C5a 系膜细胞 PDGF TGF-β 少尿、水肿、高血压

原发性肾小球疾病的临床分型 急性肾小球肾炎( acute glomerulonephritis) 急进性肾小球肾炎( rapidly progressive glomerulonephritis) 慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis) 隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis) 肾病综合征(nephrotic syndrome)

病理分型 轻微病变性肾小球肾炎 局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎 增生性肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎 膜性肾病 　　　　　　　　　　　膜性肾病 　　　　　　　　　　　　　　　　　系膜增生性肾小球肾炎 弥漫性肾小球肾炎　增生性肾炎　毛细血管内增生性肾小球肾炎 　　　　　　　　　　　　　　　　　系膜毛细血管性肾小球肾炎 　　　　　　　　　　　　　　　　 新月体肾小球肾炎 　　　　　　　　　　　硬化性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎

临床诊断与病理类型的对照 临床诊断 病理类型 急性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾炎 急进性肾小球肾炎 新月体肾小球肾炎 临床诊断　　　　　　　　　病理类型 急性肾小球肾炎　　　　毛细血管内增生性肾炎 急进性肾小球肾炎　　　新月体肾小球肾炎 原发性肾病综合征　　　轻微病变性肾病 　　　　　　　　　　　系膜增生性肾小球肾炎 　　　　　　　　　　　局灶性节段性病变 　　　　　　　　　　　膜性肾病 　　　　　　　　　　　系膜毛细血管性肾小球肾炎 　　　　　　　　　　　ＩｇＡ肾病 慢性肾小球肾炎　　　　系膜增生性肾小球肾炎 　　　　　　　　　　　硬化性肾病 隐匿型肾小球疾病　　　轻微病变性肾病 　　　　　　　　　　　系膜增生性肾炎　 　　　　　　　　　　　局灶性病变

急性肾小球肾炎 Acute Glomerulonephritis (AGN)

概 述 含义:以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病。。 临床特点：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿、一过性氮质血症。常见急性链球菌感染后 发病情况： 5～14岁多见，男女2:1。 预后：大多1～4周改善、自愈，仅约1%急性肾衰而亡，少数慢性肾衰。

病因与发病机制 常见致病菌：β-溶血性链球菌 “致肾炎菌株” 途径：上呼吸道、皮肤 机制： 致病抗原--链球菌胞壁上的Ｍ蛋白、链球菌的胞浆、链球菌分泌蛋白的某些成分 ＣＩＣ或ＩＣ的沉积和种植 免疫复合物致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，致肾脏病变 　　

链球菌致肾炎菌株的感染 高血压 免疫复合物形成（IgG+抗体沉积) 肾脏基底膜弥漫、渗出、增生性病变 肾实质缺血 毛细血管袢滤过面积↓ 肾小球 滤过膜受损 肾小管吸钠增加 水钠排出↓ 循环负荷加重 肾素一血管紧张素一醛固酮↑ 血、间质容量扩大 静脉压升高 少尿、 水肿 血尿 蛋白尿 高血压

病理变化 光镜 电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积． ⑴弥漫型肾小球内皮细胞及系膜细胞增生伴中性粒细胞和单核细胞浸润 ⑵肾小管病变不明显； ⑶肾间质可有水肿及炎性细胞浸润。 电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积．

临床表现 起病急，轻重不一 1.尿异常 2.水肿 3.高血压 4.肾功损害 链球菌感染后 潜伏期：1-3周 1.心力衰竭 2.高血压脑病 3.急性肾衰竭 前驱期 急性肾炎 综合症 并发症

急性肾炎综合症表现 尿量减少 血尿 1.尿异常 起病初时，尿量400-700ｍｌ／ｄ 少数可发展为无尿 少尿可致一过性氮质血症 　　起病初时，尿量400-700ｍｌ／ｄ 　　少数可发展为无尿 　　少尿可致一过性氮质血症 　　大约２周后尿量逐渐增加，肾功恢复 血尿 　　常为首发症状 　　几乎全部病人 　　肉眼血尿出现率４０％ 　　数天至１－２周血尿消失

急性肾炎综合症表现 蛋白尿 几乎全部病人定性（＋） 2.水肿 尿蛋白一般不重，０.５－３.５ｇ／ｄ ＜２０％出现大量蛋白尿 非选择性蛋白尿 　　几乎全部病人定性（＋） 　　尿蛋白一般不重，０.５－３.５ｇ／ｄ 　　＜２０％出现大量蛋白尿 　　非选择性蛋白尿 2.水肿 常为首发　７０－９０％ 晨起眼睑水肿或伴下肢轻度水肿 大部分２－４周自行利尿消肿 持续存在－－－预后不佳

急性肾炎综合症表现 3.高血压 出现率８０％，多见老年人 中等度高血压 与水肿程度平行，随利尿而恢复 4. 肾功能损伤 　　出现率８０％，多见老年人 　　中等度高血压 　　与水肿程度平行，随利尿而恢复 4. 肾功能损伤 一过性氮质血症，严重病人ＡＲＦ 肾脏滤过功能受损，而肾血流量正常，肾小球滤过分数下降 肾小管功能及尿浓缩功能多正常 利尿治疗后，肾功可恢复

全身表现 非特异性表现： 疲乏、厌食、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、视力模糊、腰痛 恶心呕吐－－－氮质血症 视力模糊－－－高血压、脑水肿、脑缺血 　　疲乏、厌食、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、视力模糊、腰痛 　恶心呕吐－－－氮质血症 　视力模糊－－－高血压、脑水肿、脑缺血 　腰部钝痛－－－肾肿大牵涉感觉神经末梢

实验室检查 1.尿常规改变 血尿：红细胞形态 蛋白尿：+~++ 管型尿：红细胞管型、颗粒管型 可见ＷＢＣ及其管型 　　血尿：红细胞形态 　　蛋白尿：+~++ 　　管型尿：红细胞管型、颗粒管型 　　可见ＷＢＣ及其管型 　 尿常规一般恢复较慢，常迁延数月，少数可迁延１－２年

实验室检查 2.血液检查 3.免疫学检查 4.肾功能测定 血沉明显增快 轻度贫血及低蛋白血症（血液稀释） 总补体活性及Ｃ３下降（８周内恢复） 　血沉明显增快 　轻度贫血及低蛋白血症（血液稀释） 3.免疫学检查 总补体活性及Ｃ３下降（８周内恢复） 　 部分ＡＳＯ升高（近期链球菌感染） 部分ＣＩＣ（＋），冷球蛋白（＋）　 4.肾功能测定

诊 断 一、前驱感染+肾炎综合征 二、ASO 、CIC（+）对诊断有帮助 三、尿RBC管型及C3动态变化对诊断较特异 四、除外其它疾病。 五、必要时作肾活检明确诊断：若GFR进行性下降或病情2个月未见好转或急性肾炎综合症伴肾病综合症，及时作肾活检，明确诊断。

鉴别诊断 以急性肾炎综合征起病的肾小球病 其他细菌、病毒感染后的肾炎 系膜毛细血管性肾小球疾病 系膜增生性肾小球肾炎 急进行肾小球肾炎 狼疮肾炎 过敏性紫癜性肾炎　　

治 疗 原则： 休息及对症治疗为主（自限性疾病） 积极预防并发症 保护肾功能 具体措施： 休息 控制饮食 对症治疗 感染灶治疗 透析治疗

1.休息 急性期卧床休息2-3周 待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活动 如活动过程中病情恶化，则继续卧床休息 1-2年之内，避免重体力劳动

2.饮食 钠： 水: 蛋白质: 热量: 维生素: 3.对症治疗：水肿、高血压

4.去除感染灶 5.血液透析 链球菌感染： 青霉素 、头孢菌素、大环内酯类 扁桃体摘除术 适应征： （1)急性肾炎迁延二个月至半年以上 （2）病情常反复 （3）扁桃体症状明显者 手术时机： （1）肾炎病情稳定、无临床症状及体征 （2） 尿蛋白＜（+） （3）尿沉渣白细胞＜ 10个/HP （4）扁桃体无急性炎症 注意： 术前术后用青霉素2周 5.血液透析

常用护理诊断、措施、依据 护理诊断 护理措施 1.体液过多 2.有皮肤完整性受损的危险 1.休息 2.饮食 3.用药护理 4.病情观察 5.皮肤护理 6.保健指导

预 后 绝大多数患者1-4周之内出现利尿、消肿、降压 血尿及微量尿蛋白可迁延半年到一年 仅有1%患者因急性肾衰治疗不当而死亡 预 后 绝大多数患者1-4周之内出现利尿、消肿、降压 血尿及微量尿蛋白可迁延半年到一年 仅有1%患者因急性肾衰治疗不当而死亡 远期预后多数良好，少数转为慢性肾炎 痊愈：临床症状消失，连续3次尿常规检查正常； 有效：临床症状基本消失，尿常规检查尿沉渣红细胞减少至(++)以下； 无效:临床症状好转或无明显改善,尿常规检查无明显改善。在疗程3周时作出评价。

慢性肾小球肾炎 Chronic Glomerulonephritis (CGN)

浮肿的双腿 虚胖的面颊 黯然的神色

概 述 一组以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为临床表现的肾小球疾病。 概 述 一组以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为临床表现的肾小球疾病。 临床特点：病程长，多伴有不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。

病因与发病机制 多数病因不清：与急性肾炎的关系？？ 始发因素多为免疫介导性炎症 在慢性化发展过程中，非免疫非炎症因素起重要作用 病理类型：系膜增殖性肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化及硬化性肾小球肾炎

临床表现 多种多样、可轻可重、时轻时重、差异较大 早期 （１）乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差 （２）浮肿－－时轻时重、一般不严重 （３）中度高血压 （４）尿异常：尿蛋白增多，红细胞增多，管型 （５）肾功能多呈轻、中度受损

临床表现 后期：肾功能逐渐或较迅速恶化－－尿毒症 （１）突出表现：高血压 持续性中度以上高血压 （１）突出表现：高血压　持续性中度以上高血压　 （２）可伴大量蛋白尿，终末期尿蛋白可明显减少（广泛肾小球硬化） （３）相对平稳过程中因感染诱发类似急性肾炎的临床表现，肾功能进行性恶化 （４）经治疗后缓解或自动缓解

诊断与鉴别诊断 凡是有上述水肿、高血压、蛋白尿、血尿等肾炎综合征症状的患者、病史一年以上均应考虑慢性肾炎的诊断。 但首先应排除继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、痛风性肾病、糖尿病性肾病等，排除了这些继发性疾病，原发性慢性肾炎的诊断才能成立。 继发性肾小球肾炎：ＳＬＥ 遗传性肾小球肾炎：Alport综合症 隐匿性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 高血压肾损害 慢性肾盂肾炎 治疗

慢性肾炎急性发作 急性肾炎 潜伏期 短，数小时至数日 １－３周 血清Ｃ３ １.始终正常：系膜增生性肾炎 ２.持续降低，起病８周后不恢复：系膜毛细血管性肾炎 病初下降，８周内恢复正常 临床过程 反复发作，慢性进展 自限性 Ｂ超 双肾不增大或缩小 双肾不缩小或增大 病理 系膜增生性肾炎 系膜毛细血管性肾炎 毛细血管内增生性肾炎

慢性肾炎 原发性高血压肾损害 年龄 多发生在青壮年 ４０岁以上 病史 蛋白尿在先或高血压与肾脏损害同时出现 长期持续高血压在先，肾损害出现较晚 尿检 尿蛋白多 可有持续性血尿和红细胞管型 尿蛋白较少 血尿不明显 肾功能 肾小球功能损害较早，较严重 肾小管功能损害较早

治 疗 治疗原则 防止和延缓肾功能进行性恶化 改善和缓解临床症状、防止严重合并症 不以消除尿蛋白、尿红细胞为主要目标 治疗措施 治 疗 治疗原则 防止和延缓肾功能进行性恶化 改善和缓解临床症状、防止严重合并症 不以消除尿蛋白、尿红细胞为主要目标 治疗措施 1.饮食：优质低蛋白、低磷、低盐饮食 2.降压治疗：理想水平 降压药物 3.血小板解聚药：双嘧达莫 阿司匹林 4.防止肾损害的各种原因：

护 理 护理诊断 护理措施 1.体液过多 与肾小球率过率下降导致钠水潴留有关。 护 理 护理诊断 1.体液过多 与肾小球率过率下降导致钠水潴留有关。 2.有营养失调的危险：低于机体需要量 与低蛋白饮食，长期低蛋白导致蛋白丢失过多有关。 3.焦虑 与疾病发作反复、预后不良有关。 4.潜在并发症：慢性肾衰竭。 护理措施 1.休息与活动 2.饮食护理：钠盐、液体、蛋白质、足够热量、维生素 3.用药护理：定时、定量、避免肾损害药物 4.皮肤护理： 5.心理护理：焦虑、恐惧 6.健康指导：避免加重肾损害的因素

预 后 所有均进入ＣＲＦ，进展速度差异很大 主要取决于病理类型： 微小病变型肾病和单纯的系膜增殖性肾炎预后较好 膜性肾病进展较慢 预 后 所有均进入ＣＲＦ，进展速度差异很大 主要取决于病理类型： 微小病变型肾病和单纯的系膜增殖性肾炎预后较好 膜性肾病进展较慢 膜增殖性肾炎数年内出现肾功能不全 局灶性节段性肾小球硬化预后亦差。 恰当治疗、护理保护肾脏措施

病例分析 李×x，女，31岁。 主诉 周身浮肿2周 现病史 近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿．尿量减少，每日700m1左右，乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白(+)，隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可．大便正常。 既往史、家族史 无特殊。 体格检查 体温36．2℃， 脉搏72次／分，呼吸16次／分，血压20／13．3kPa(150／100mmHg)。颜面浮肿，无明显贫血貌。下肢轻度水肿。 辅助检查 尿常规：蛋白(++)，红细胞5—8个/HP．畸形红细胞占80％以上。尿蛋白定量2.3g/24h。 血常规：Hb 120g／L，PLT 168×109／L。血IgA 1.06g/L, IgM 0．97g／L，补体 C3 0.46/L，BUN 9.1mmol／1，血Cr 197μmoI/L。 B超：左肾10．6cm×5．6 cm×3．4cm，右肾l0．5cm×5．4 cm×3．1 cm，双肾弥漫性损害。

问 题 问题1 如何考虑患者的初步诊断？ 问题2 如何进一步明确诊断? 问题3 此时如何考虑患者的临床诊断? 问题1 如何考虑患者的初步诊断？ 问题2 如何进一步明确诊断? 问题3 此时如何考虑患者的临床诊断? 问题4 已知患者的体重力56kg，如何计算其Cc r? 问题5 试述该患者的治疗原则。 问题6 请为该病人进行保健指导。　

初步诊断 (I)急性肾小球肾炎(AGN)，依据： ①发病仅一周，既往无少尿、浮肿、夜尿增多、高血压等病史； ②有肾炎综合征的临床表现； ③血补体C3下降，无贫血； ④双肾大小正常。 (2)慢性肾小球肾炎(cGN)，依据： ①无前驱感染史； ③有高血压及肾功能损害； ④B超示双肾弥漫性损害。 问题2

确定诊断 ①寻找有无感染灶，如咽炎、扁桃体炎、龋齿、疖、痈等。如发现感染灶，则应抗感染治疗两周。随着感染灶的控制，如患者的病情逐渐好转，血压及肾功能恢复正常．尿检阴性，则考虑为急性肾小球肾炎； ②检测ASO、CIC和补体C3.如ASO滴度增高， CIC阳性，则有助于急性肾小球肾炎的诊断；如补体C3降低，并在6—8周内逐渐恢复正常，应诊为急性肾小球肾炎； ③肾活检不仅有助于明确诊断，而且能指导治疗和估计预后。

病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治疗一个月，病情有所好转，尿量增加，每日1200ml左右，浮肿减轻。血压18. 7／12 病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治疗一个月，病情有所好转，尿量增加，每日1200ml左右，浮肿减轻。血压18.7／12.0kpa(140/90mmHg)。周身末发现确切感染灶。尿蛋白(+)，红细胞3—5个/HP，比重1.015。ASO、CIC均正常，补体C30.43g/L，BUN6.3 mmol／1，Cr114 μmol／1。患者不同意肾活检。 问题3

因为患者的血压、补体c3及尿液检查均未能随病情的好转而恢复正常，且尿比重低。另外，虽BuN、Scr恢复正常，但并不能代表肾小球功能完全正常。 该患者应高度怀疑为cGN，依据： 因为患者的血压、补体c3及尿液检查均未能随病情的好转而恢复正常，且尿比重低。另外，虽BuN、Scr恢复正常，但并不能代表肾小球功能完全正常。 问题4

Ccr=（140-年龄）*体重/85*血cr=56ml/min 计算结果提示本患者肾小球功能已受损害，应诊断为慢性肾小球肾炎。 问题5

慢性肾小球肾炎的治疗应以防止和延缓肾功能减退为主要目的，而不是以消除蛋白尿及血尿为目标。一般不主张给予激素及细胞毒药物，而以综合治疗为主。 限制食物中蛋白质及磷的摄人量，蛋白质o．5一o．8g／(kR·d)．予优质蛋白质加α—酮酸或肾衰氨基酸治疗； 积极控制高血压； 应用血小板解聚药。 避免加重肾损害因素。 问题6

案例短评 本案例意在让同学们掌握“回顾性诊断”。方法，即当疾病初期表现不典型或比较复杂时，不必强求诊断一步到位。可先行对症治疗，然后随病情的发展、演变及其转归再做回顾性诊断。 另外，反映早期肾功能不全的指标不是血浆BＵN、血cr的水平，而是Ccr。

谢谢