冠状动脉粥样硬化性心脏病

概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病 发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见

动脉粥样硬化的病因 高年龄：多见于40岁以上，49岁以后进展较快。目前认为本病根植于青年、发展于中年、发病于老年 高血脂：血液中总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低，易患本病 高血压：资料显示，高血压病人患本病是正常血压者的4倍，冠状动脉硬化病人60~70%有高血压

高血糖：糖尿病病人中本病发病率较无糖尿病者高2倍 高体重：超标准体重的肥胖者易患本病 其他：性别、吸烟、饮食、职业、遗传、A型性格等易患本病

冠心病的临床分型 隐匿型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病

心绞痛（angina pectoris） 心绞痛病人的护理

心绞痛的概念 是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征

护理评估 1.致病因素 ①了解有无导致冠心病的主要危险因素：如高年龄（40岁以上）、高脂血症、高血压、糖尿病及其家族史、吸烟史； ②寻找有无次要的危险因素：如肥胖、脑力劳动、喜高脂饮食、A型行为，有无微量元素缺乏如铬、锰、锌、硒等； ③有无引起冠心病的诱发因素，如劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟、心动过速、休克及急性循环衰竭等； ④有无引起心绞痛的其他原因，如重度主动脉瓣病变、冠状动脉栓塞、肥厚型心肌病等。

护理评估 2.身体状况 （1）症状评估：以发作性胸痛为主要表现，特点为： 部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前区、常伴有放射 性质：为压榨性疼痛，可伴有濒死感 诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟 持续时间：短，一般在停止原来活动后或舌下含服硝酸甘油后1〜5分钟内缓解

护理评估 （2）护理体检 发作时出现面色苍白、表情焦虑、皮肤发冷或出汗、血压升高、心率增快。

护理评估 3.心理社会状况 病人多具有性情急躁、竞争性过强、工作专心而不注意休息、强制自己为成功而奋斗的A型行为。心绞痛发作时的濒死感，使病人精神紧张不安，发作后又易产生担忧和疑虑，多梦或恶梦现象。

护理评估 4. 辅助检查 （1）ECG： （2）冠状动脉造影： 心绞痛发作时，可出现ST段压低、T波低平或倒置；变异性心绞痛ST段抬高。 运动负荷试验心电图：若出现ST段水平型或下斜型压低>0.1mv，持续0.08秒为阳性； 动态心电图：可提高检出率 （2）冠状动脉造影： 本检查具有确诊价值 ，管腔面积缩小70-75%以上会严重影响血供，50-70%有一定意义

临床分型 分型的目的：有利于判断病情、选择治疗、估计预后 我国参照WHO“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，分为 劳累性心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛

1.劳累性心绞痛 特点：心绞痛由体力劳动或情绪激动等增加心肌需氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失 又可分为： 稳定型心绞痛：指1-3个月内发作次数、每次发作的诱因、疼痛的程度、性质、持续时间、缓解方式大致相同。最常见 初发型心绞痛 恶化型心绞痛

2.自发性心绞痛 其特点为：疼痛的发作与劳累、情绪激动等增加心肌耗氧量的因素无关；常在休息时发作；疼痛程度较重，时限较长，含服硝酸甘油不易缓解。 其机制可能是与冠状动脉大分支痉挛有关 又可分为： 卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生 变异型心绞痛：发作时ST段抬高 急性冠状动脉功能不全：又称中间综合症 梗死后心绞痛

护理诊断/医护合作性问题 1.疼痛 心前区疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。 2.活动无耐力 与氧的供需失调有关。 3.焦虑 与心前区疼痛及对预后的忧虑有关 4.知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。 5.潜在并发症 急性心肌梗死。

护理目标 1.病人疼痛缓解，活动耐力增加。 2.病人情绪稳定，焦虑减轻。 3.病人了解心绞痛的发生过程和诱因，能采取合适的自我护理方法，遵守保健措施，发作次数减少或不发作。

护理措施 ①心绞痛发作时立即停止活动，休息 ①鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼， （一）生活护理 1.休息 2.缓解期运动 ②安慰病人，解除紧张不安情绪 ③必要时吸氧2～4L/分 ④指导病人使用放松技术 2.缓解期运动 ①鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼， ②若活动时出现呼吸困难、胸痛、脉搏过快，应立即停止活动，安静休息，并予积极的处理 ③避免重体力劳动、竞争性运动和屏气用力动作

护理措施 3.饮食护理 （一）生活护理 ①控制总能量摄入，保持理想体重； ②限制脂肪和胆固醇摄入； ③提高植物性蛋白的摄入，少吃甜食和含糖饮料； ④保证充足的膳食纤维素摄入； ⑤供给充足的维生素和无机盐； ⑥饮食清淡，少盐和少饮酒，每日盐的摄入控制在5g以下，限制饮酒量在25g/d以下； ⑦适当多吃保护性食品； ⑧避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，严禁暴饮暴食。

护理措施 （二）病情观察 观察疼痛是否缓解，观察血压、心率、心律变化，有无面色改变、大汗、恶心呕吐等。监测心电图，及时了解病情变化，有无并发症如心肌梗死，一旦出现立即告知医生。

护理措施 （三）治疗配合 1.急性发作期的病人， 较重患者应遵医嘱给①舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg，1～2min内显效，可持续30min； ②也可舌下含化硝酸异山梨酯5～10mg，2～5min显效，可持续2～3h；若3～5分钟仍不缓解，及时告知医生。 对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差者，遵医嘱静脉滴注硝酸甘油。

护理措施 （三）治疗配合 2.缓解期的病人，临床上可用以下药物预防发作： （1）硝酸异山梨酯5～20mg口服，每天3次；或硝酸异山梨酯缓释剂20mg，每天2次；或5-单硝酸异山梨酯等长效硝酸酯制剂等； （2）美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔等。 （3）维拉帕米、硝苯地平缓释制剂、地尔硫卓等 （4）抗血小板药、调脂药物、活血化淤的中药等。 3.观察药物不良反应：部分病人用硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯后可出现颜面潮红、头胀痛、头部跳动感、心悸等不适，应告诉病人是由于药物使头面部血管扩张所致，并且第一次用药时，病人宜平卧片刻。 4.介入和手术治疗的护理：对有适应症的病人，积极准备并配合实施介入或外科手术治疗。

护理措施 （四）心理护理 针对病人个性特点，了解发作原因，仔细观察目前的情绪状态。与病人讨论可能与心绞痛有关的危险因素，总结预防发作的方法。如避免过度劳累、情绪过分激动或悲伤、饱餐、寒风刺激；戒烟酒；保持心境平和，改变急噪易怒、争强好胜的性格；帮助病人建立良好的生活方式。

护理措施 （五）健康教育 1.告诉病人应合理饮食、养成良好的生活习惯。适当参加体力劳动和身体锻炼。 2.指导病人避免心绞痛的诱发因素，发作时采取适当的措施。 3.指导病人坚持遵医嘱服药，学会观察药物副作用。 4.定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等。 5.告诉病人不宜在饱餐后或饥饿时洗澡，水温要适宜、勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。 6.嘱病人当疼痛比以往频繁、程度加重、持续时间延长，用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应由亲属护送即刻到医院就诊，警惕发生心肌梗死。

护理评价 1.病人疼痛是否缓解，活动耐力是否增加。 2.病人情绪是否稳定，焦虑是否减轻。 3.病人是否了解心绞痛的发生过程和诱因，能否采取合适的自我护理方法，遵守保健措施，发作次数减少或不发作。

护理实训园地 教学情境 毛女士，62岁，大学文化，中学语文教师，退休。发作性胸痛半年。半年来，每当急走或骑车上坡时就感胸骨体中段之后闷痛伴胸部压迫感，停止活动几分钟缓解，继续前述活动则再出现，有时需要舌下含化硝酸甘油方缓解。曾作冠状动脉造影，明确诊断为“心绞痛型冠心病”。平素体健。无烟酒嗜好。喜高盐、高脂饮食，食欲好，大小便正常。生活完全自理。睡眠时间较少，精力较充沛。性格外向、多疑，联想丰富。已停经12年，与老伴一起生活，父母健在，两个儿子均健康。被诊断为“冠心病”后，医生建议改变生活方式，减轻体重，并给予降脂药物治疗，对以上措施均未很好地坚持执行。护理体检：生命体征正常，身高155cm，体重63kg，余无异常发现。ECG运动试验阳性，血脂增高。很担心发展成为“心肌梗死型冠心病”，但由于怕手术意外，拒绝作介入治疗和外科手术。 毛女士存在哪些护理诊断/医护合作解决的问题？经过护理应该达到什么样的目标？

Acute Myocardial Infarction 急性心肌梗塞病人的护理 急性心肌梗塞（AMI） Acute Myocardial Infarction 急性心肌梗塞病人的护理

概念 是指因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死 ，属于冠心病的严重类型

护理评估 1.基本病因：是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄（超过75%）

护理评估 发病机制：在冠脉严重狭窄的基础上，若出现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗塞 粥样斑块增大、破溃、出血、血栓形成等使管腔完全闭塞 心律失常、休克、脱水等使冠状动脉血流量锐减 重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增

护理评估 2.身体状况 （1）先兆症状：可在心肌梗塞数日或数周前出现，主要有： 既往无心绞痛者新近出现心绞痛 原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不明显等

护理评估 2 .身体状况 （2）主要症状 疼痛：是最早和最突出的症状，其特点是： 全身症状：发热，WBC增高、ESR增快等 无明显的诱因，常于休息时发生 部位和性质与心绞痛相似 疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大汗、有濒死感 持续时间长,可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油无法缓解 全身症状：发热，WBC增高、ESR增快等

护理评估 2 .身体状况 （3）心律失常：其特点为 是心肌梗塞极为常见的症状，多发生在起病的1~2周内．而以24h内最易出现 可表现为各种心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常见。 频发（5次/分）、多源性、成对或R on T现象的室早，常易诱发心室颤动 前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞

护理评估 2 .身体状况 （4）心衰： （5）休克 （6）胃肠道症状： 因心肌坏死导致心脏输出量下降所致。主要为急性左心衰 ，随后也可发生右心衰 （5）休克 主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致 （6）胃肠道症状： 疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现

并发症 乳头肌功能失调或断裂 ：因乳头肌缺血坏死所致，引起瓣膜脱垂和关闭不全 心脏破裂：少见，但为最严重的并发症，常致病人死亡 心室壁瘤的形成 ：可引起心衰、心律失常、栓塞等 栓塞：为附壁血栓形成并脱落所致 心脏梗死后综合征：梗死后数周或数月内出现：心包炎、胸膜炎，肺炎等

护理评估 3.心理社会状况 （1）评估病人对心肌梗死的认识和理解程度。 （2）评估病人有无情绪方面的改变。 （3）评估病人是否寻找有效的应对措施。 （4）评估病人是否适应病人角色的转变。 （5）评估家庭、社会对病人的支持。

护理评估 4.辅助检查 心电图检查可发现病理性Q波以及ST-T动态改变； 血清心肌酶检查可发现肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）的升高和动态变化， 放射性核素心肌显象及超声心动图检查有助于定位诊断。

护理诊断 1.疼痛 心前区疼痛 与心肌缺血坏死有关。 2.活动无耐力 与氧的供需失调有关。 3.恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感、处于监护病室的陌生环境有关。 4.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 5.生活自理缺陷 与治疗需要绝对卧床有关。 6.潜在并发症 心力衰竭、心律失常、心源性休克。

护理目标 1.病人自觉疼痛程度减轻或消失。 2.病人活动耐力增加。 3.病人恐惧感消失。 4.病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。 5.卧床期间病人生活需要得到全面、及时的满足，病人表示满意 。

护理措施 （一）生活护理 1.休息与活动 安置病人于冠心病监护室（CCU），向病人介绍CCU的情况及心电监护仪的作用，消除病人的焦虑、恐惧。 （1）根据病情安置病人于半卧位或平卧位，第1～3日绝对卧床休息 （2）心肌梗死第5～7日后，帮助病人逐步离床站立和在室内缓步走动 （3）第2～3周可试着康复训练或出院 2.饮食护理 在第1日进食流质，第2～3日以流质为主、逐步进食稀饭或面条等半流质，第3日可吃软饭，病情好转2周后可进普食。

护理措施 （一）生活护理 3.排便护理 保持大便通畅，可适当添加纤维素丰富的食物，无糖尿病者每日清晨蜂蜜20ml加适量温开水服用、适当腹部按摩（顺时针方向）促进肠蠕动，便秘病人，可使用开塞露塞肛，或缓泻剂如蓖麻油、麻仁丸、果导等

护理措施 （二）病情观察 1.连续监测心电图、血压、呼吸5～7日，密切观察心律、心率和心功能的变化，每1～2h测量并记录血压、脉搏和呼吸。 2.观察有无休克、心力衰竭发生。 3.随时监测血清酶及生化检查，了解病人血电解质、血气分析、心肌酶学改变。

护理措施 （三）治疗配合 1.吸氧 遵医嘱给予中等量（3～4L/分）持续鼻导管吸氧 。 2.遵医嘱给予以下药物： （1）镇痛药：如哌替啶50~100mg肌内注射或吗啡5~10mg皮下注射。 （2）溶栓剂：链激酶150万U于60min内静滴、尿激酶150～200万U于30min内静滴，或组织型纤溶酶原激活剂（t-PA，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓）等 。 （3）抗心律失常药物 。 （4）极化液疗法。 （5）抗凝疗法。

护理措施 （三）治疗配合 （2）链激酶使用前必须作皮试 。 3.用药注意事项： （1）急性心肌梗死后24小时内尽量避免应用洋地黄类药物 。 4.观察药物不良反应 （1）吗啡或硝酸甘油止痛，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等 。 （2）溶栓剂、抗凝剂，注意有无出血倾向 （3）应用极化液时，注意有无电解质紊乱等 。

护理措施 （四）并发症护理 1.建立静脉通道，用右旋糖苷40或5%～10%葡萄糖溶液静滴，以补充血容量。 2.补充血容量后血压仍较低，可用多巴胺10～30mg、间羟胺10～30mg或去甲肾上腺素0.5～1mg加入5%葡萄糖溶液100ml中静滴使血压升高。 3.经过上述处理血压仍不升、皮肤紫绀、四肢厥冷等，用硝普钠5～10mg、硝酸甘油1mg或酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖溶液100ml中静滴以降低肺小动脉楔压、增加心排血量。

护理措施 （五）心理护理 1.当病人胸痛剧烈时，护士应陪伴在病人身旁。 2.保持环境安静，避免不良刺激。 3.遵医嘱积极采取止痛措施。 4.医护人员在抢救时应忙而不乱，以增加病人的信任感和安全感。 5.让病人亲属也了解心肌梗死的基本知识，必要时增加探视的次数，争取家庭、社会的支持。

护理措施 （六）健康教育 1.若病情稳定无并发症，第6周后可每日步行1～2km、打太极拳等 。 2.告诉病人应摄入低热量、低动物脂肪、低胆固醇、低盐、低糖、丰富维生素饮食，保持大便通畅。 3.指导病人调整生活方式，缓和工作压力，保证充足睡眠 。 4.提供适合病人所需的健康指导材料 。 5.指导病人认识并防治与冠心病有关的危险因素 。 6.病人洗澡时应告诉亲属，不宜在饱餐后或饥饿时进行 。 7.病情许可的情况下，在恢复期逐渐增加活动量，以不出现胸痛、呼吸困难、心悸、头晕等为宜 。 8.随身携带保健盒并告知应用方法，以便紧急时应用。 9.出院后继续常规用药 。 10.教育病人正确面对性生活。

护理评价 1.病人是否自觉疼痛程度减轻或消失。 2.病人活动耐力是否增加。 3.病人恐惧感是否消失。 4.病人能否描述预防便秘的措施，不发生便秘。 5.卧床期间病人生活需要是否得到全面、及时的满足，病人表示满意。

护理实训园地 情境一 詹先生，68岁，今晚8时看电视时，突感左胸紧束样疼痛，呈持续性，放射到两肩部及上肢。立即吸入亚硝酸异戊酯、舌下含化硝酸甘油不能缓解。10时急诊入院，初步诊断为“急性心肌梗死”。 护士首先应该做什么？如何进行护理评估？ 情境二 护士立即将詹先生边送入冠心病监护室，边告知医生，安置病人绝对卧床休息，进行心电监护，连续观察心电图（ECG）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp），建立静脉通道。遵医嘱鼻导管吸氧3L/分、给予吗啡5mg皮下注射等，胸痛稍缓解。 病情稳定后进一步评估发现，詹先生胸痛时伴恶心、呕吐一次，吐出晚餐食物，腹胀痛，大便一次。10年前被诊断为“无症状性冠心病”，1年前偶有登楼时胸部不适，休息后缓解，半年前查有“高脂血症”，未经常服药。无高血压及糖尿病史。吸烟史30年，至今未戒。喜高脂、高盐饮食。工作忙，很少锻炼。性格外向、急躁。其妻2周前死于车祸，甚为悲痛。有一儿一女，现住女儿家，儿子在国外工作。T36.5℃、P88次/分、R20次/分、Bp170/110mmHg、身高162cm、体重70kg。神志清楚，痛苦面容，呻吟，唇轻度紫绀。左下肺散在湿啰音。心界不大，第1心音减弱。詹先生看见医生、护士为了他一个人忙碌，表现出恐惧且不时打听自己患的是什么病。 请问还需要对詹先生进行哪些评估？能初步提出哪些护理诊断/医护合作解决的问题？能为病人提供哪些帮助？

护理实训园地 情境三 监护室护士对詹先生观察到：脉搏90～100次/分、呼吸22～26次/分、血压140～150/90～100mmHg，ECG示偶有室性早搏，V3～4导联出现QS波及ST段抬高。血清酶学无异常。及时告知了医生。 请问该护士观察的完整吗？还需要进一步观察哪些方面？ 情境四 詹先生经及时抢救、综合治疗和精心护理，住院4周后，胸部疼痛消失，上下楼梯不感心悸、气急等，情绪稳定，生活能自理，饮食结构适当，生命体征正常，准备出院。 詹先生出院时你要对他做哪些评估，应向他及亲属如何进行健康教育。

目标检测题 典型心绞痛患者含服硝酸甘油后疼痛缓解时间多在 A 几秒钟内 B 1～5分钟 C 10～15分钟 D 20分钟左右 E 30分钟以上

心绞痛发作时首要的护理措施是 A 立即描记心电图 B 观察疼痛性质 C 给予吸氧 D 让病人坐下或卧床休息 E 建立静脉通路

心绞痛发作是的心电图表现是 A ST段压低>0.1mv B ST段抬高>0.05mv C 宽而深的Q波 D QRS-T波群完全消失 E 出现大小不等、形态各异的f波

对冠状动脉狭窄性病变的诊断具有确诊价值的检查是 A 心电图 B 超声心动图 C 胸部X线 D 冠状动脉造影 E 血清心肌酶

急性心肌梗塞患者突然出现明显呼吸困难，两肺满布湿罗音，心率100次/分，律齐，此时应首先考虑的诊断是： A 肺部感染 B 肺梗塞 C 急性左心衰 D 心脏破裂 E 室壁瘤形成

下列心肌梗塞的治疗方法中，能够使闭塞的冠状动脉再通的治疗是 A 吗啡皮下注射 B 利多卡因静脉注射 C 尿激酶静脉注射 D 硝酸甘油含服 E 安装起搏器