第十二章 抗帕金森病药 帕金森病(Parkinson disease,PD)又称震颤麻痹，是一种慢性进行性神经系统变性疾病。其临床表现为进行性运动徐缓、肌强直、震颤、和共济失调。

发病机制 目前认为，病变在黑质-纹状体多巴胺能神经通路，是黑质中的多巴胺能神经元变性，多巴胺合成减少，纹状体内多巴胺含量降低，造成黑质-纹状体通路多巴胺能神经功能减弱，胆碱能神经功能相对占优势，因而出现一系列肌张力增高的症状。（老年血管硬化，65岁以上发病率大于1%）

(-) 多巴胺能神经 脊髓前角运动神经元 黑质 纹状体 胆碱 能神经 （+） 尾核 壳核 脊髓前角运动神经元 黑质病变 多巴胺能神经功能 多巴胺合成 帕金森病运动障碍 胆碱能神经功能相对

第一节 拟多巴胺类药

左旋多巴（levodopa,L-dopa） 体内过程 　口服左旋多巴在小肠上段迅速吸收。血浆t1/2为1～3h，吸收后在首次通过肝脏时被肝脏的脱羧酶脱羧成为多巴胺，多巴胺不易通过bbb，仅不足1%的左旋多巴转运到脑内。因此，同时应用外周脱羧酶抑制剂（如卡比多巴）可显著增加脑内可利用的左旋多巴而减少左旋多巴用量，又可减少外周多巴胺引起的不良反应。左旋多巴及代谢产物多经肾排出，少量经肠道排出。

【药理作用及应用】 1、抗帕金森病 作用特点： （1）对轻症及年轻患者疗效好,对重症或年老体弱者疗效较差。 （2）对肌肉僵直及运动困难疗效好，对肌肉震颤疗效较差。

（3）对抗精神病药引起的无效。 （4）作用慢、持久、随用药时间延长，疗效增加，1~6个月可获最好疗效。

2.治疗肝昏迷： 食物中芳香族氨基酸 肠菌 脱羧酶 酪胺和苯乙胺 肝功能 清除 肝中MAO 苯乙醇胺羟苯乙胺 羟化酶 脑组织 血浓度 拟去甲肾上腺素等递质 神经传导障碍 肝昏迷 脑内转变 左旋多巴 去甲肾上腺素 改善神经传导

【不良反应】 本品不良反应较多，其程度与剂量和疗程有关，常见不良反应有： 1.胃肠道反应，治疗初期约30%～80%的患者出现恶心、呕吐、食欲减退，少数患者可见胃肠道出血，胃溃疡等。系因多巴胺刺激延髓催吐化学感受区或左旋多巴及代谢产物直接刺激胃肠道所致。故消化性溃疡病人慎用。

2.心血管反应，约30%患者发生体位性低血压，原因未明。部分患者可发生心动过速或室性早搏，这主要是多巴胺激动心脏β1受体所致。普萘洛尔可降低其发生率。

3.神经系统反应，表现为不自主的异常运动和精神障碍。 ⑴不自主的异常运动表现为张口、咬牙、伸舌、皱眉、头颈部扭动等，表明以达最大耐受量。也有病人表现为“开关现象”（“on-off” phenomenon），患者表现为多动不安（开），突然转变为肌肉强直，运动不能（关），两者反复交替出现，严重影响病人的正常活动。

⑵精神障碍表现为失眠、焦虑、噩梦、躁狂、幻觉、妄想及情感抑制等。合用单胺氧化酶抑制药，减少左旋多巴用量可减轻症状或降低发生率

【药物相互作用】 1.维生素B6是多巴脱羧酶的辅基，能加速左旋多巴在外周脱羧转变为多巴胺，使其疗效降低，外周不良反应增多。 2.吩噻嗉类，丁酰苯类及利舍平能引起药源性帕金森病综合症，并对抗左旋多巴的作用。 3.肾上腺素受体激动药加重左旋多巴（实为多巴胺）对心脏的不良反应，故不宜合用。

卡比多巴（carbidopa） 卡比多巴是a-甲基多巴肼的左旋体 [作用和应用] 卡比多巴为脱羧酶抑制剂，由于不能透过bbb，故与左旋多巴合用时，仅能抑制外周多巴脱羧酶，从而减少左旋多巴在外周的脱羧，增加进入脑内左旋多巴的数量，以提高脑内多巴胺的浓度。因此，卡比多巴既能提高左旋多巴的疗效，又能显著减轻其外周的不良反应，也可减少左旋多巴的用量。若将卡比多巴与左旋多巴的剂量按1：10应用，可使左旋多巴的有效剂量减少75%。所以是左旋多巴治疗帕金森病的重要辅助药。单独应用卡比多巴则基本无药理作用。

金刚烷胺（amantadine） 金刚烷胺为一种人工合成的抗病毒药，临床发现对帕金森病有效。可缓解帕金森病的肌肉僵直、震颤和运动障碍，其疗效优于抗胆碱药，但不及左旋多巴。此药特点为显效快、用药后48h作用已达高峰，但疗效维持时间短。常与左旋多巴合用发挥协同作用。

本品的作用机制可能是 （1）多巴胺释放 ； （2）多巴胺再摄取 ； ⑶激动多巴胺受体； ⑷降低左旋多巴在外周的代谢，使进入脑组织的量增加。不良反应较少，常见四肢皮肤出现网状青斑和踝部水肿；其次为易激动、失眠，也有发生精神抑郁、嗜睡、口干及胃肠道不适，但均不严重

溴隐亭（bromocriptine） 溴隐亭又名溴麦角隐亭，是半合成的麦角生物碱，为多巴胺受体激动药。 近年发现，黑质-纹状体多巴胺受体尚可分为D1、D2两种亚型，并认为多巴胺在D2受体处不足时可引起帕金森综合征。溴隐亭能选择性兴奋D2受体，故可用于帕金森病的治疗。本品对重症患者疗效佳，可能是重症患者多巴胺受体有去神经敏化之故，与左旋多巴合用效果更好。可减少催乳素和生长素的分泌，用于治疗肢端肥大症和回乳。可引起幻视、幻听。

苯海索（benzhexol） 苯海索又名安坦（artane），为人工合成的胆碱受体阻断药。疗效不如左旋多巴。 [作用和应用] 本品可阻断纹状体内M胆碱受体，以恢复胆碱能神经与多巴胺能神经的功能平衡。其外周抗胆碱作用较弱，仅为阿托品的1/10～1/3。临床用于脑炎或动脉硬化引起的帕金森病，对改善流涎有效，减轻震颤明显，但改善僵直和运动迟缓较差。

主要用于：⑴轻症患者；⑵不能耐受左旋多巴或禁用的患者；⑶以及抗精神病药引起的帕金森综合征。 不良反应有口干、便秘、尿潴留、瞳孔散大、视力模糊等阿托品样副作用。青光眼、前列腺肥大患者慎用。

思考题 为什么中枢拟多巴胺药和中枢抗胆碱药可用于治疗帕金森病？ 为什么卡比多巴必须与左旋多巴合用才有效？