病例 特点： 男性，68岁，肢体不自主抖动 6 年；行动迟缓，行走困难1年 进行性加重 症状自左手开始，逐渐发展至右侧肢体 肢体抖动静止时明显，情绪激动、紧张时加重 肢体灵活性差，穿衣、系扣、系鞋带均有不同程度的困难 行走困难，身体前倾，步距小，拖步，行走时，右臂摆动减少，转身困难

帕 金 森 病 (Parkinson disease)

帕金森病的概念 帕金森病(Parkinson’s disease, PD)又名震颤麻痹(paralysis agitans)。

Monograph by James Parkinson AN ESSAY ON THE SHAKING PALSY CHAPTER I DEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASES SHAKING PALSY. (Paralysis Agitans.) Monograph by James Parkinson 1817

流行病学 65岁以上人群中患病率为1700/10万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大； 是常见的中老年人神经系统变性疾病。

病因及发病机制 本病病因迄今未明---原发性PD (idiopathic Parkinson's disease)。 发病机制十分复杂，可能与下列因素有关： 年龄老化、环境毒素、遗传因素

病因及发病机制 —年龄老化 黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质随年龄增长逐年减少。 但老年人发病者仅少数，只是PD发病的促发因素。

病因及发病机制 —环境因素 80年代初美国加州一些吸毒者误 给猴注射后出现酷似PD患者的病 环境中与MPTP分子结构类似的 用1-甲基4-苯基1, 2, 3, 6-四氢吡啶 (MPTP)； 给猴注射后出现酷似PD患者的病 理、行为症状、生化改变和药物 治疗反应。MPTP在脑内通过一 系列的生化反应，导致黑质多巴 胺（DA）能神经元变性； 环境中与MPTP分子结构类似的 工农业毒素可能是PD病因之一。 正常猴 双侧PD猴 PD症状 美多芭治疗后

病因及发病机制 —遗传因素 10%PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传。 基因突变：a-突触核蛋白(a-synuclein)基因、Parkin基因等。 易感基因：细胞色素P4502D6基因。

病理及病理生理 —病理 含色素的黑质致密部DA能神经元变性、缺失，表现为黑质色素变淡 PD病人主要病理改变是黑质的色素脱失、神经元缺失和胶质增生，特别是在黑质的致密带和蓝斑;神经元变性也出现在迷走神经运动背核及无名质。肉眼可见黑质和蓝斑的颜色变淡、苍白。显微镜下显示黑质、致密带的色素神经元数量减少，残存的神经元变性、色素颗粒减少或破碎游离。在蓝斑、黑质的神经元内可见lewy小体。lewy小体是圆形的嗜伊红包涵体，直径3～25nm，它有一个致密颗粒的核心，1～8nm(纳米)，核心周围有疏松排列的纤维成分，呈为“晕”状。免疫组化研究证实：lewy体包含有泛素(ubiquitin)、calbindin、补体蛋白、微丝亚单位、微管素(tubulin)以及蛋白1和2的微管，但不含有Tan蛋白-共核蛋白的基因是lewy体中重要成分，其他也见于大脑皮质、壳核、下丘脑、无名质、迷走神经背核和交感神经节，但程度较轻。另外PD病人的脑中尚可见到苍白体(pale body)，特别是见于黑质和蓝斑，但其数目较lewy体少，故无诊断可靠性。 含色素的黑质致密部DA能神经元变性、缺失，表现为黑质色素变淡  Tretiakoff（1919）发现黑质细胞↓，≥50%时产生PD。  Lewy（1912）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体—路易（Lewy）小体。

生化病理 正常 帕金森病 黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少(80%~ 99%)； 多巴胺减少与临床症状严重程度成正比。 乙酰胆碱 帕金森病 目前认为帕金森病是因纹状体内多巴胺缺乏导致的，主要病变在黑质－纹状体多巴胺能神经通路。正常状态下，中枢神经系统中的乙酰胆碱及多巴胺两种系统的作用保持平衡，而在帕金森病的患者中，由于多巴胺的减少，使乙酰胆碱系统的作用相对占优势，从而破坏了神经生化反应的平衡。生化病理 脑内存在多条多巴胺(DA)递质通路，最重要的是黑质-纹状体通路。DA和乙酰胆碱(Ach)作为纹状体中两种重要神经递质系统，功能相互拮抗，两者维持平衡对基底节环路活动起重要作用。PD病人由于DA神经元变性。DA减少造成Ach系统功能亢进，导致基底节输出过多，丘脑-皮质反馈活动受到过度抑制，皮质运动功能的易化作用受到削弱。因此产生肌张力增高、动作减少等运动症状。近年来还发现中脑-边缘系统和中脑-皮质系统的DA含量逐渐减少，可能引起智能减退、行为情感异常、言语错乱等高级活动障碍。DA递质减少程度与病人症状的严重度一致。病变早期通过DA更新率增加和DA受体失神经后超敏达到代偿。临床症状不明显(亚临床状态)或不出现，随着疾病进展可产生典型帕金森症状而失代偿。 黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少(80%~ 99%)； 多巴胺减少与临床症状严重程度成正比。

临床表现 总体特征 非运动症状： 精神：抑郁、焦虑、认知损害、幻觉、淡漠、睡眠紊乱 自主神经：便秘、血压低、多汗、性功能障碍、排尿困难、流涎 静止性震颤(static tremor) 运动迟缓(bradykinesia) 肌强直(rigidity) 姿势步态异常(abnormal posture & gait) 非运动症状： 精神：抑郁、焦虑、认知损害、幻觉、淡漠、睡眠紊乱 自主神经：便秘、血压低、多汗、性功能障碍、排尿困难、流涎 感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、嗅觉障碍、不安腿综合征

临 床 表 现 —静止性震颤 多数患者的首发症状 静止性震颤：拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律4~6Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失 不对称性：一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累 少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤 部分患者可合并姿势性震颤

原发性震颤的鉴别 特点 原发性震颤 帕金森病 震颤 双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进展慢 单侧、肢体、静止性、进展快 肌张力 正常 增高 运动迟缓 无 有 治疗 不用、或用心得安等 左旋多巴等 预后 好 差

临床表现 —肌强直 肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直，lead-pipe rigidity )须与锥体束受损肌张力增高(spasticity)区别(折刀样强直) 若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直，cogwheel rigidity)，是肌强直与静止性震颤叠加所致

运动迟缓的具体表现 特殊表现： 一般性表现： 动作启动困难 解系鞋带、扣纽扣难 自主动作变慢、幅度变小 “面具脸” “小写症” 重复动作易疲劳 做序列性动作困难 不能同时做多个动作 僵住 特殊表现： 解系鞋带、扣纽扣难 “面具脸” “小写症” 手摆动减少、慌张步态 流涎 言语减少，语音低沉、单调。

临床表现 —运动迟缓 小写(micrographia)

临床表现 —PD的屈曲体姿

辅助检查 血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所见 高效液相色谱(HPLC)检测CSF、尿HVA（高香草酸即多巴胺代谢产物）降低 DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变 PET或SPECT可发现PD脑内多巴胺转运体（DAT）功能显著降低

PET显示PD脑内多巴胺转运体（DAT）功能显著降低

临床诊断标准 存在下列至少2个主征： - 静止性震颤 - 运动迟缓 - 齿轮样肌强直 - 姿势反射障碍 但至少包括前2项其中之一 症状不对称，左旋多巴治疗有效 随访证明符合帕金森病

临床诊断标准 无引起继发性帕金森病(Parkinsonism)的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等 无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、锥体系损害和肌萎缩

帕金森病疾病临床分期 Hoehn-Yahr 疾病分期评分 I 期 ： 单侧受影响 II 期 ：双侧受影响但无姿势平衡障碍 IV 期 ：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行 一定活动 V 期 ：生活完全不能自理，必须卧床

鉴别诊断 ——特发性震颤 特征是姿势性或运动性震颤 发病年龄早 饮酒或服心得安后震颤显著减轻 无肌强直和运动迟缓 1/3患者有家族史

鉴别诊断 —其他神经变性病伴帕金森征 1. 弥散性路易体病(diffuse Lewy body disease) ： 痴呆出现早且迅速进展，有幻觉 伴帕金森综合征 可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳

鉴别诊断 —其他神经变性病伴帕金森征 2. 肝豆状核变性 发病年龄小，常有其他类型不自主运动 有肝脏损害 角膜K-F环 血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加

鉴别诊断 — 其他神经变性病伴帕金森征 3.亨廷顿病 主要症状舞蹈-手足徐动征 痴呆及精神症状 家族史(常显遗传)，遗传学检查可以确诊

鉴别诊断 — 其他神经变性病伴帕金森征 4. 多系统萎缩(MSA) 纹状体黑质变性(SND)：兼有锥体系、小脑、自主神经症状 鉴别诊断 — 其他神经变性病伴帕金森征 4. 多系统萎缩(MSA) 纹状体黑质变性(SND)：兼有锥体系、小脑、自主神经症状 Shy-Drager综合征(SDS)：直立性低血压，性功能障碍和排尿障碍 橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)：小脑及锥体系症状，MRI显示小脑、脑干萎缩

治疗原则 疾病早期无须药物治疗，鼓励患者多主动运动 若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗 不能根治，需终身治疗 小剂量开始，缓慢递增，尽量以最小有效剂量取得较满意疗效 根据年龄、病程阶段治疗方案个体化

药物治疗 原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、改善DA递质功能药物 恢复平衡 多巴胺 乙酰胆碱 帕金森病

1、左旋多巴制剂 左旋多巴+ 卡比多巴= 帕金宁 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。 作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。 机制：补充外源性多巴胺前体 药物：左旋多巴+苄丝肼 =美多巴 左旋多巴+ 卡比多巴= 帕金宁

左旋多巴制剂剂型 普通剂型： 左旋多巴控释剂：息宁 左旋多巴弥散型制剂或水剂 剂型： 美多巴：200mg左旋多巴 + 50mg苄丝肼

左旋多巴制剂治疗原则 治疗原则： 以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效而不求全效 一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量 饭前或饭后1.5小时服用

左旋多巴制剂副作用 消化道症状 体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱 剂末现象、开-关现象和异动症等并发症

2、多巴胺受体激动剂 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。 机制：直接作用突触后多巴胺受体。 使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。 副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。

多巴胺受体激动剂 药 物 剂 量 作 用 受 体 协良行 0.25-1mg/d D2 + ， D1 + 泰舒达 50-100mg/d

3、抗胆碱能药物 1867年Ordenstein首先使用 作用：只对以震颤为主的早期病人有效 机制：乙酰胆碱抑制剂 药物：安坦 (2-4mg tid) 副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对65岁以上和有认知障碍者不用

3、单胺氧化酶B抑制剂 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。它不易引起异动症和症状波动。可能有神经保护作用？ 机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。 使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg, 两次／日。 副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。

4、儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂 作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑； 机制：抑制外周和／或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加； 适用症：出现剂末效应或“开-关”现象 药物：达是美 (Tasmar or Tolcapone) ：外周和中枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，100mg 或 200mg, tid 可能导致急性肝坏死

6、金钢烷胺 1969年Schwab等使用 作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性。 机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。 药物：金钢烷胺 (50-100mg, bid or tid) 副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。

帕金森病药物治疗 多巴胺受体激动剂（早期年轻病人可单用） 抗胆碱能药：安坦（经济实惠，对震颤优） 多巴替代治疗（PD最主要的药物） 多巴胺受体激动剂（早期年轻病人可单用） 抗胆碱能药：安坦（经济实惠，对震颤优） 促多巴释放剂：金刚烷胺（早期病人可单用但失效快） 抑制多巴胺降解（辅助药） 单胺氧化酶B抑制剂 儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂

帕金森病外科治疗 手术方法： —神经核毁损术 —脑深部电刺激术（deep brain stimulation, DBS） DBS适应证： —药物治疗失效 —出现异动症

常用护理诊断/问题 躯体活动障碍 长期自尊低下 知识缺乏 缺乏本病相关知识与药物治疗知识 营养失调 便秘 语言沟通障碍 无能性家庭应对 PC：外伤、压疮、感染

护理措施 （1）生活护理： 个人卫生、皮肤护理、提供生活方便、采取有效沟通方式、保持大小便通畅 （2）运动护理：早期--维持和培养业余爱好、中期—尽量维持自理能力，训练平衡及面部表情 ；晚期—舒适体位，被动活动关节 （3）安全护理：防烫伤、烧伤、禁止病人自行使用锐器和危险品，避免自伤、坠床、坠楼、走失、伤人等意外 （4）心理护理

护理措施 （5）用药指导 早期无需用药 必须用药时“细水长流，不求全效” 用药目的是改善症状，注意疗效观察 长期用药过程中药物不良反应及处理方法

多巴类药物引起的并发症 5 年 病程 药效 DA储存 2.0 1.47 1.37 并发症 剂末现象 开关现象 异动症 僵住现象 认知功能障碍

开关现象 是患者经左旋多巴治疗后其症状已接近消失，其日常活动已接近正常，在并未改变用药的情况下，在几分钟内忽然重新出现帕金森（震颤麻痹）严重的运动障碍，数分钟至数小时后自然缓解，一日中，可反复迅速交替出现多次。变化速度非常快，并且是不可预知的。形容病情的变化就象电源的开与关一样，忽然出现肌僵直，或运动不能就象是断电一样，称为“关期”，尽管未加用任何相关治疗，而忽然活动如常的功能状态或出现多动，称为“开期”，是左旋多巴治疗后期的比较常见而难以解决的并发症

异动症 “异动症”是为一种舞蹈样、手足徐动样或简单重复的不自主动作，常见于面部肌肉，颈、背和肢体亦可出现。严重者影响生活,因为这种不自主动作幅度可以很大。

剂末现象 又称疗效减退或剂末恶化,是指每次用药的有效作用时间缩短,症状随血液药物浓度发生规律性波动。可以预知 处理：可增加每日服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂,或加用多巴胺受体激动剂、司来吉兰等。

左旋多巴(Levodopa) 注意事项： 小剂量开始，逐步缓慢加量直至有效维持 尽量避免B6、利眠宁、利血平、氯丙嗪、奋乃静同服 出现症状波动和运动障碍时，应观察与记录，以便为调整药物提供依据

护理措施 （6）饮食指导 原则：3高2低1适量 进食方法： 坐位进食，颈前曲 软食或半流质 安静进食，不急食，少量分次吞咽 避免带骨或刺的食物 进食困难给予鼻饲

注意饮食因素对多巴胺类药物的影响 蛋白质食物适量≠素食，与服药时间间隔开即可 高脂食物也会延缓左旋多巴吸收，故应植物油烹饪 应尽量避免食用富含B6的食物 ，复方制剂可不受限制 槟榔可降低抗胆碱能药物疗效，应避免

健康指导 皮肤护理 康复训练 安全护理 照顾者指导 就诊指导

康复训练 保持关节活动：散步、打太极拳 协助被动活动或按摩关节 加强日常生活动作训练 慌张或冻结步态：调整重心，摇摆身体走路，踏步走（脚高抬、脚跟先着地），听口令，听音乐（节律感强），跨越物体，必要时拐杖 姿势反射：常在转身、弯腰、站立时出现，尽量避免此类动作。

康复训练 面部动作训练：鼓腮、露齿、微笑、叩齿、吹口哨等训练 颈部关节训练：头前后、上下运动 语言训练：朗读

帕金森病的病程进展 “蜜月期” 运动并发症期 5 12 15年 发病 死亡 认知障碍期 5 12 15年 下面我们来关注一下帕金森病的病程进展。如图所示，在疾病初发后到5年左右的一段时间内，患者会经历一段“蜜月期”，在这一时期内，传统的药物治疗能够获得比较满意的疗效；但在“蜜月期”过后，由于长期应用抗帕金森药物，患者在发病5到12年期间将会出现不同程度的药物导致的运动并发症；因为脑内存在除了黑质-纹状体通路，还有多条DA递质通路 病程进展到12年后患者出现认知功能障碍，部分患者在发病15年后死亡。 发病 死亡 Tanner CM et al. Parkinson’s disease in twins: an aetiologic study. JAMA 1999: 281: 341-346. Uitti RJ et al. Levodopa therapy and survival in idiopathic Parkinson’s disease: Olmsted Country project. Neurology 1993: 43: 1918-1926.

病例 王某，男性，68岁，退休工人。因右手不自主抖动伴动作缓 慢2年于2002年10月收住入院。 现病史：患者于2000年初出现右手不自主抖动，静止时明 显，持物、活动时减轻，情绪激动或紧张时加重，入睡后消 失。2002年初，右下肢也出现抖动。自2000年秋季起自觉右 上肢无力，有紧缩感，伴动作减慢，同时发觉字写得弯弯曲 曲，越写越小；系鞋带、纽衣扣等精细动作完成困难。家属 发现其面无笑容，言语减少，声音变轻。于2000年10月始用 美多芭125mg，3次/日，餐前30分钟服用，三周后症状明显 好转，震颤减轻，活动便利，动作加快。2001年夏天起从 沙发起立时发生困难，需人搀扶，同时常出现开步困难，行 走时步伐变小，一旦开步则越走越快，不能立即止步，有时 跌倒。美多芭增量至250mg，3次/日，但症状无明显改善。 否认有特殊用药、锰等重金属接触、煤气中毒等病史，家族 成员中无类似病史。

神经系统体检：神清，双瞳孔等大0.35cm，光反应存在， 眼球活动好，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中。表情呆板， 眉心征（+）。颈项及四肢肌张力轻度增高，右侧为甚，右 上肢呈齿轮样强直，静止时见右侧上下肢震颤，动作时不 明显。右手快复轮替动作笨拙。四肢腱反射对称++，肌力 V°。行走时身体轻度前倾前屈，步距小，右上肢协同摆动 动作消失，右下肢稍有拖曳，转身动作减慢。共济运动正 常，病理征（-），浅、深感觉正常。卧立位血压无改变。 头颅MRI未见明显异常。入院后美多芭剂量减为187.5mg， 4次/日，同时加用培高利特0.025mg，3次/日，逐渐增至 0.125mg，3次/日。患者自觉右手抖动有所缓解，开步困 难明显好转，行动较前明显增快。

诊断分析 1．病史特点 ①68岁男性，隐匿起病，病史2年，缓慢发展； ②锥体外系症状和体征，如表情呆板，眉心征（+），静止性 1．病史特点 ①68岁男性，隐匿起病，病史2年，缓慢发展； ②锥体外系症状和体征，如表情呆板，眉心征（+），静止性 震颤，动作缓慢，“小字症”，启步慢，步距小，慌张步态， 肌张力增高；③偏侧起病，症状及体征不对称性；④无其他 神经系统受累病征；⑤美多芭、培高利特治疗有效。 2．定位诊断 根据患者的静止性震颤、运动迟缓、动作减少、 齿轮样肌强直和姿势步态异常，无其他神经系统阳性体征， 提示病变主要累及锥体外系，而且以右侧肢体起病和症状为 严重，故定位于基底节，病变源于左侧，并波及右侧。 3．定性诊断