胃 癌 乐清人民医院消化内科 谢建亮
男:女 2∶1； 多发于40岁以上，55－70岁者约占三 分之二。 概 述 胃癌gastric carcinoma即胃腺癌是源于上皮的恶性肿瘤，在胃恶性肿瘤中最常见，约占95%； 男:女 2∶1； 多发于40岁以上，55－70岁者约占三 分之二。
流行病学 高发：发病率No.4和死亡率世界范围No.2； 有色人>白种人; 日本,俄国,智利和冰岛高发； 北方>南方, 沿海>内地； 大城市发病率近年下降。
病因及发病机理 正常情况下，胃粘膜上皮细胞增殖与凋亡动态 平衡，一旦胃上皮细胞过度增殖而又不能启 动凋亡信号，则可能引起胃癌。 癌基因激活； 抑癌基因被抑制； 生长因子参与； DNA微卫星不稳定；
病因及发病机理 一、环境和饮食因素（一）： 食物： （1）新鲜蔬菜,水果, →发病下降； （2）腌,霉,熏,酸食物→发病上升； 环境如土壤、水源等； 食物： （1）新鲜蔬菜,水果, →发病下降； （2）腌,霉,熏,酸食物→发病上升； （3）Vit-C, Vit-E, 叶酸,硒有防癌作用。
二、幽门螺杆菌HP感染（被WHO认为Ⅰ类致癌原） 1. 引起的慢性炎症是一种致突变源； 2. 还原亚硝酸盐； 3. 某些代谢产物促进上皮细胞变异， Hp之毒素(如CagA)直接致癌。 三、遗传因素： 家族聚集现象
四、癌前状态： 癌前疾病:是指与胃癌相关的良性疾病， 有发生胃癌的危险性。 癌前病变:指较易转变成癌组织的病理组 织变化
癌前疾病 1. 慢性萎缩性胃炎 CAG→肠上皮化生、异型增生→癌变 2. 胃息肉 炎性息肉：多<2cm, 癌变率低。腺瘤性息肉：癌变率高, >2cm的广基息肉 3. 残胃炎 毕Ⅱ式胃大部切除术后10～15年发生，残胃癌发生率约0.6%～2.5% 4. 胃溃疡 发生率约0.5%～2%
癌前病变 1 肠上皮化生 小肠型、大肠型（不完全型），其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶，被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚，导致细胞异型增生而发生癌变。 2 异型增生 胃粘膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间。（轻度和多数中度可逆转至正常）
病 理 好发部位：胃窦58%，贲门20%，胃体15%，全胃7%。 早期胃癌：病灶深度不超过粘膜下层，不论有无淋巴结转移。 病 理 好发部位：胃窦58%，贲门20%，胃体15%，全胃7%。 早期胃癌：病灶深度不超过粘膜下层，不论有无淋巴结转移。 进展期胃癌 ： 深度超过粘膜下层，侵入肌层—中期；已侵入浆膜层或浆膜外层组织—晚期。
一、组织学分类（1） （一）按腺体形成及粘液分泌能力可分为: 管状腺癌 粘液腺癌 3. 髓质癌 4. 弥散型癌 （二）根据细胞分化程度 一、组织学分类（1） （一）按腺体形成及粘液分泌能力可分为: 管状腺癌 粘液腺癌 3. 髓质癌 4. 弥散型癌 （二）根据细胞分化程度 高度分化、中度分化、低度分化。
组织学分类（2） （三）根据肿瘤起源： （四）根据肿瘤生长方式： 1 肠型胃癌 源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体。 1 肠型胃癌 源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体。 2 弥漫型胃癌 波及范围较广，无腺体结构，多见年轻患者。 （四）根据肿瘤生长方式： 1 膨胀型 2 浸润型
二、侵袭转移 1. 直接蔓延 如肝脏、脾、胰、横结肠等； 2. 淋巴转移 为最早、最多见的转移途径； 1. 直接蔓延 如肝脏、脾、胰、横结肠等； 2. 淋巴转移 为最早、最多见的转移途径； 3. 血行扩散 经门静脉转移至肝脏，经肝静脉转移至肺、脑、骨骼等； 4. 种植转移 如癌细胞脱落种植于直肠周围及卵巢等，后者称 Krukenberg瘤。在直肠周围形成一明显结节状板样肿块（Blumer shelf）。
临 床 表 现 一、 症状和体征（1） 早期常无症状或NUD之症状,也无体征， 进展期可有： 1. 上腹疼痛 ； 临 床 表 现 一、 症状和体征（1） 早期常无症状或NUD之症状,也无体征， 进展期可有： 1. 上腹疼痛 ； 2. 纳差、早饱、恶心，呕吐、消瘦、乏力； 3. 消化道出血 ； 4. 进行性贫血 ； 5. 其它 ： 吞下困难，幽门梗阻，转移灶症状。
一、 症状和体征（2） 上腹部质硬的肿块，压痛，可出现胃蠕动波、震水； 肝转移 ： 肝肿大、黄疸、腹水； 淋巴结转移：左锁骨上淋巴结肿大； 肝转移 ： 肝肿大、黄疸、腹水； 淋巴结转移：左锁骨上淋巴结肿大； 转移至卵巢：下腹部可触及质硬的包块； 腹膜转移：腹水，移动性浊音。
伴癌综合征 Paraneoplastic syndrome. 浅表性血栓性静脉炎（Trousseau征） 过度色素沉着 黑棘皮病 皮肌炎 膜性肾病 神经肌肉病变
实 验 室 检 查 （一） 一、血液检查 常有不同程度的贫血,（缺 二、粪便潜血检查 多持续阳性。 三、血清学检测 CEA升高。 一、血液检查 常有不同程度的贫血,（缺 铁、巨幼、溶贫）血沉增快，肝功能异 常。 二、粪便潜血检查 多持续阳性。 三、血清学检测 CEA升高。 四、胃液检查 胃液可混有血液或呈咖啡 色样沉渣，胃酸 缺乏，乳酸浓度多增高。
胃 镜 检 查 目前最可靠的诊断方法 一、早期胃癌：呈小息肉样隆起凹陷癌病灶在10mm内的称小胃癌，在5mm内的称微小胃癌。 早期胃癌分型： Ⅰ型：息肉型，占早期胃癌的15％， 病灶呈息肉状隆起，基底宽无 蒂，常大于2cm。
胃 镜 检 查（2） Ⅱ型（浅表型）：有三种亚型，占早期癌的 75％。 Ⅱa型（表浅隆起型）：病变稍突出于粘膜 面，高度不超过5mm，表面平整。 Ⅱb型（浅表平坦型）：病变与粘膜等平粘膜 表面呈细颗粒状粗糙。 Ⅱc型（浅表凹陷型）：最多见，凹陷不超过 0.5cm，病变底部粗糙不平，可见聚合 粘膜皱襞中断或融合。
胃 镜 检 查（3） Ⅲ型（溃疡型）：占早期癌的10％。粘膜溃 烂较Ⅱc深，但不超过粘膜下层，周围 聚合皱襞有中断、融合或变形成杵状。
色素内镜及放大内镜
胃 镜 检 查（4） 二、进展期胃癌 Borrmann分型 Ⅰ型：息肉型或蕈伞型 Ⅱ型：溃疡型 Ⅲ型：溃疡浸润型 Ⅳ型：弥漫浸润型，如累及全胃使整个胃壁增 厚，变硬，称为皮革状胃（Linitis plastica） 。
进展期胃癌（Ⅰ型，息肉型或蕈伞型）
进展期胃癌（Ⅱ型，溃疡型）
进展期胃癌（Ⅲ型，溃疡浸润型）
进展期(Ⅳ型，弥漫浸润型）如累及全胃，称为皮革状胃
实 验 室 检 查 五、X线钡餐检查 （1） 早期胃癌：表现为小的充盈缺损（Ⅰ、Ⅱa），边界比较清晰，基底宽，表面粗糙不平。Ⅱc及Ⅲ型表现为龛影，集中的粘膜有中断、变形或融合现象。
X线钡餐检查 （2） 进展期胃癌： 蕈伞型胃癌：较大而不规则的充盈缺损 ； 溃疡型胃癌：半月征，环堤征； 溃疡浸润型：粘膜皱襞破坏、消失或中断，邻近胃粘膜僵直，蠕动消失。 胃窦癌：胃窦狭窄，呈管状或漏斗状。 弥漫型胃癌：胃容积变小，蠕动消失，呈革袋状。
实 验 室 检 查 超声内镜：判断胃内或外的肿块，肿瘤侵犯深度，有无局部淋巴结转移，可活检。 CT： 1.胃壁增厚>1.5cm，或肿块。 2.淋巴结，周围脏器转移情况。 MRI: 可观察胃壁结构, 侵入深度, 接近超声 内镜。
诊 断 40岁以上，男性，近期出现消化不良，呕血和黑便者； 慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化及不典型增生； 拟诊为良性溃疡，但胃酸缺乏者； 诊 断 40岁以上，男性，近期出现消化不良，呕血和黑便者； 慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化及不典型增生； 拟诊为良性溃疡，但胃酸缺乏者； 胃溃疡经两个月治疗无效，溃疡增大者； X线检查发现胃息肉大于2cm者； 胃切除术后10年以上。
并 发 症 一、出血 ； 二、幽门或贲门梗阻； 三、穿孔 。
治 疗（一） 一、手术治疗 胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内 科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。 治 疗（一） 胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内 科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。 一、手术治疗 是根治胃癌最有效的方法。对中晚期患者也应尽可能予以切除。
治 疗（二） 二、内镜下治疗 早期胃癌： 内镜下高频电凝切除术 微波凝固治疗 激光、光动力治疗 中晚期胃癌： 部分做内镜下姑息治疗
治 疗（三） 三、化学治疗（1） 适应证：有转移淋巴结的早期胃癌，全部进展期胃癌。 化疗时间：术前术中和 术后。 治 疗（三） 三、化学治疗（1） 适应证：有转移淋巴结的早期胃癌，全部进展期胃癌。 化疗时间：术前术中和 术后。 目的：是使病灶局限、消灭残存癌灶及防止复发及转移。
三、化学治疗（2） 化疗常用药物 ☺ 氟尿嘧啶（5－Fu）、替加氟（F-207）、 丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、 顺铂（DDP）、亚硝脲类（CCNU， MeCCNU）、依托泊苷（VP－16） ☺ 化疗常用方案 FAM、FAMeC、EAP、FAP、MF
治 疗（四） 四、其它疗法 静脉营养 生物治疗 ： 药物、细胞因子、基因治疗 免疫增强剂：香菇多糖、沙培林、OK- 432等 中药 抗Hp
预 后 自然病程平均为1年，胃癌治疗预后与分期分级相关： 早期Ca：5年，95%； 累及粘膜，有淋巴转移：5年，82%； 预 后 自然病程平均为1年，胃癌治疗预后与分期分级相关： 早期Ca：5年，95%； 累及粘膜，有淋巴转移：5年，82%； 累及浆膜层，有淋巴转移：5年，20%； 远处转移：5年，0%。
预 防 一级预防：病因预防 饮食 杀Hp？ 萎缩胃炎，长期随访有意义 二级预防：早期诊断与治疗 内镜普查
思 考 题 胃癌的癌前状态有那些？ 早期胃癌定义及其内镜下分型。 何为Krukenberg瘤？ 胃癌的扩散方式？ 对哪些情况应该定期胃镜检查？
谢谢