高 血 压 病 中国医大第一医院心内科 张 子 新

定 义 高血压：是以体循环动脉压增高为主要表现 的临床综合征。危害是血压持续升 高可导致靶器官损害（心、脑、 肾），并伴全身代谢障碍。 定 义 高血压：是以体循环动脉压增高为主要表现 的临床综合征。危害是血压持续升 高可导致靶器官损害（心、脑、 肾），并伴全身代谢障碍。 分类：原发性高血压占95%；高血压病继 发性高血压占5%；症状性高血压； 由某些确定疾病和原因引起的高血 压。

血压水平的定义和分类 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常 <120 <80 正常高值 120-139 80-89 正常 <120 <80 正常高值 120-139 80-89 高血压: ≥140 ≥90 1级 (轻) 140-159 90-99 2 级 (中) 160-179 100-109 3 级 (重) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 < 90

中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002） 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件 发病的相对危险(RR) SBP <110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP <75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3

基线血压(mmHg)与急性缺血性脑卒中 发病的相对危险 RR SBP <110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP <75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3

中国人群高血压患病率（％） 年 年龄 样本数 高血压患病率 △ （%） 1959 >15 500,000 5.1 年 年龄 样本数 高血压患病率 △ （%） 1959 >15 500,000 5.1 1980 >15 4,000,000 7.7 ↑ 41 1991 >15 900,000 12.6 ↑ 54 2002 >18 270,000 18.8 ↑ 31

中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％） 知晓率 治疗率 控制率* 1991 26.3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1 知晓率 治疗率 控制率* 1991 26.3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1 美国2000 70 59 34 *SBP<140mmHg 和 DBP<90mmHg

发病机理 环境因素和遗传因素 包括：１、地理环境 ２、饮食及生活习惯 ３、神经体液调节（RAS、水钠） ４、肥胖及血脂代谢异常 包括：１、地理环境　 　　　２、饮食及生活习惯　　 　　　３、神经体液调节（RAS、水钠） 　　　４、肥胖及血脂代谢异常　　 　　　５、血糖和胰岛素升高

临床表现(Clinic manifestation) 症状： 高血压病人一般没有特异症状，起病隐袭，症状缺如或不明显，有的患者可出现头痛、头晕、心悸、后颈部疼痛、后枕部或颞部搏动感，还有的表现为神经官能症症状如失眠、健忘或记忆力减退、注意力不集中、耳鸣、情绪易波动或发怒以及神经质等。有些病人仅仅是在体检或偶然测量血压时发现血压升高

高血压病初期血压呈波动性，血压升高与情绪激动、精神紧张、焦虑及体力活动有关，休息或去除诱因血压便下降。在同一天血压亦可呈明显的变化。随病程迁延，尤其在并发靶器官损害或有合并症之后，血压逐渐呈稳定和持久性升高，此时血压仍可波动，但多数时间血压处于正常水平以上，情绪和精神变化可使血压进一步升高，休息或去除诱因并不能使之满意下降和恢复正常。 “白大衣高血压”、清晨高血压、反白大衣性高血压、老年单纯收缩期高血压等特殊表现。

体 征 1、高血压病人除血压升高以外一般没有特异的体征。 体 征 1、高血压病人除血压升高以外一般没有特异的体征。 2、血压的测量 按统一的规范进行测量，应相隔2min 重复测量，以2次读数平均值为准，如2次测量的 收缩压或舒张压读数相差超过5mmHg，应再次测 量，并取3次读数的平均值。血压值的读取推荐采 用柯氏法，以听到的第一声为收缩压，声音消失为 舒张压（但年龄超过70岁的老年人应以变音处为 舒张压）。

（二）、高血压危象 短期内血压急剧升高，DBP超过120/130mmHg， 并伴一系列严重症状，甚至危急生命的临床现 象。

分类： 高血压急症：血压升高伴进行性靶器官功能不全，包括高血压脑病、颅内出血、主动脉夹层动脉瘤、急性肾衰，还包括急性心梗、急性左心衰和肺水肿及不稳定心绞痛。 高血压亚急症：血压升高不伴靶器官损害。

处理： 持续监测血压和尽快使用合适的降压药使血压达到安全水平。 1小时内血压下降25%，之后的2-6小时降至160/100-110mmHg，24-48小时达到正常水平。 急性脑卒中例外，主动脉夹层降到100mmHg以下。

（三）、老年人高血压： 年龄＞６０岁的高血压病人 临床特点： １、半数以上以收缩压升高为主 。 ２、收缩压舒张压升高。 ３、心、脑、肾器官受累表现。 ４、压力感受器敏感性下降—对血压的调节功能下 降—体位性低血压。 5、利尿剂、钙拮抗剂、B阻滞剂及ACEI均适用。

（四）、妊娠高血压 特点： 1、妊娠20周之后出现，血压超过140/90mmHg或较 孕前和孕早期升高超过25/15mmHg，至少2次， 间隔6小时。 2、高血压、蛋白尿、水肿；子痫。 3、药物：硝苯地平、甲基多巴、阿替洛尔、肼苯达嗪适用；不可以使用利尿剂和ACEI类。

高血压诊断 * 未用抗高血压药情况下，SBP≥140 mmHg 和/或 DBP≥90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）

诊断性评估 确定血压值及其它心血管危险因素 评估高血压的原因（明确有无继发性高血压） 靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）

心血管疾病的危险因素 1．收缩压和舒张压的水平(1～3级) 2．男性>55岁 3．女性>65岁 4．吸烟 5．血脂异常 TC>5．72mrnol／L(220mg／d1) 或LDL-C>3.6mrnol／L(140mg／d1) 或HDL-C＜1.0mrnol／L(40mg／d1)

6．早发心血管疾病家族史(1级亲属发病年 龄<50岁) 7．腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围 男性≥85cm 女性≥80cm 肥胖 BMI≥28Kg/m2 8．缺乏体力活动 9．高敏C反应蛋白≥3mg/l 或C反应蛋白 ≥10mg/l

靶器官损害 1. 左心室肥厚 心电图超声心动图或X线 2．动脉壁增厚 颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化 斑块

3．血浆肌酐水平轻度升高 男性115～133umol／L(1.3～1.5mg／mL) 女性107～124umol／L(1.2～1.4mg／mL) 4．微量白蛋白尿 白蛋白/肌酐男性≥22mg/g(2.5mg/mmol) 女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)

合并的临床状况 脑血管疾病 1．缺血性脑卒中 2．脑出血 3．短暂性脑缺血发作(TIA)心脏疾病 心脏疾病 1．心肌梗死及病史 2．心绞痛 脑血管疾病 1．缺血性脑卒中 2．脑出血 3．短暂性脑缺血发作(TIA)心脏疾病 心脏疾病 1．心肌梗死及病史 2．心绞痛 3．冠状动脉血运重建 4．充血性心力衰竭

肾脏疾病 1．糖尿病肾病 2．肾功能衰竭 血肌酐水平(男性>133μmol/L或1.5mg／d1) （女性>124μmol/L或1.4mg／d1） 3．蛋白尿 （>300mg/24h） 外周血管疾病 1．夹层动脉瘤 2．症状性动脉疾病 视网膜病变 1．眼底出血或渗出 2．视乳头水肿

危险分层，量化评估预后 血压 (mmHg) I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2 危险因素 很高危 和病史 Ⅰ级高血压 SBP 140-159 或DBP 90-99 Ⅱ级高血压 SBP 160-179 或DBP 100-109 Ⅲ级高血压 SBP ≥180 或DBP ≥110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2 危险因素 很高危 III ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病 IV 并存临床情况

继发性高血压的筛查 ® 肾实质性高血压－慢性肾炎 肾血管性高血压－大动脉炎，肾动脉硬化 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 柯氏综合征 继发性高血压的筛查 ® 肾实质性高血压－慢性肾炎 肾血管性高血压－大动脉炎，肾动脉硬化 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 柯氏综合征 药物诱发的高血压

常见的继发性高血压： 1、肾脏疾病： 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 2、肾血管狭窄：单侧或双侧性。 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 2、肾血管狭窄：单侧或双侧性。 病因：先天性、炎症及动脉粥样硬化 特点：进展迅速，突然加重，药物治疗无效。舒张压中重 度升高。 听诊上腹部、脐周或肋脊处闻及血管杂音。 诊断：肾动脉超声、肾动脉造影、静脉肾盂造影及肾图。 治疗： 1、药物：钙拮抗剂、 受体阻制剂及ß-受体阻制剂。 2、经皮肾动脉成形术、肾移植术或肾切除术。

3、 嗜铬细胞瘤： 肾上腺髓质或交感神经等嗜铬细胞瘤可间歇或 持续分泌过多的肾上腺素或去甲肾上腺素。 特点： 1)阵发性血压升高伴头痛、心悸、出汗、面 色苍白等 2)在血压增高期测定血中或尿中儿茶酚胺及 代谢产物香草基杏仁酸（VMA)。 3)肾上腺超声、CT及MRI。

4、原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致。 特点： 1、高血压伴低钾血症。 2、肌无力或周期性麻痹、多尿。 3、血压为轻、中度升高。 实验室检查：低钾、高钠、代碱、肾素降低及尿 醛固酮升高。 诊断：肾上腺超声、CT及MRI。

5、库欣综合症 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的糖皮 质激素所致。 特点：高血压、满月脸等。 诊断：实验室：24小时尿17羟或17酮类 固醇增高。 肾上腺超声、CT。治疗：手术。

6、主动脉缩窄 多数为先天性或大动脉炎所致 特点：上肢血压高而下肢血压不高或降 低。 听诊：血管杂音。 诊断：血管超声或主动脉造影。治疗： 血管成形术。

检查(Examination) 血压的测量： 1.诊所偶测血压：（120/80） 2.自测血压：半自动/全自动（135/85） 3.动态血压监测：（130/80；135/85；125/75；夜间低于白昼10-15%） 血压曲线（勺形），两峰（晨6-8时，晚4-6时）一谷（夜2-3时） 必要时应当测量四肢血压。

检 查 尿夜：PH、比重、红细胞、蛋白、葡萄糖 生化：离子、肾功能、尿酸、血糖、血脂 X-R：心脏形态 心电图：左室肥厚--不敏感 检 查 尿夜：PH、比重、红细胞、蛋白、葡萄糖 生化：离子、肾功能、尿酸、血糖、血脂 X-R：心脏形态 心电图：左室肥厚--不敏感 左房负荷增重--Ptfv1 心律失常--多种

超声心动图：心腔大小、左室肥厚（较敏感）/心功能/动脉病变（颈、主及外周） 眼底：血管病变和视网膜病变，血管病变分四级（1级血管痉挛变细；2级动静脉交叉压迫；3级渗出、出血；4级视乳头水肿） 头部CT等

高血压治疗 血压目标 普通高血压患者血压 < 140/90 mmHg 糖尿病、肾病等高危病人血压 < 130/80 mmHg 如能耐受，还可进一步降低。

高血压患者的评估和监测程序 确诊高血压病 评估其他危险因素、靶器官损害、相关临床情况 危险分层 低危：监测6-12个月（SBP≥150，DBP ≥90药物治 疗；监测） 中危：监测3-6个月（ SBP≥140，DBP ≥90药物治 疗；监测） 高危和极高危：药物治疗

改变不良生活方式的益处 ® 调整 平均SBP 降低 （范围） 减重10 kg（BMI 18.5-24.9） 5-20mmHg 改变不良生活方式的益处 ® 调整 平均SBP 降低 （范围） 减重10 kg（BMI 18.5-24.9） 5-20mmHg 采纳DASH饮食方案 8-14mmHg 减少钠盐摄入 钠<2.4g 2-8mmHg 体育活动 30min/d 4-9mmHg 控制酒精摄入 <25g/d 2-4mmHg

非药物治疗 １、饮食 ⑴限制钠盐摄入，每天少于６克。 ⑵限制脂肪摄入 ⑶限制饮酒 (4)戒烟　　 ２、减轻体重：减少10%体重可以使血压下 降6.6mmHg ３、运动:使血压下降10mmHg 4、 气功: 5、 减轻精神压力，保持身体平衡

高血压药物治疗 治疗总目标：通过降压治疗使高血压者的血压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。 治疗原则： ⑴ 小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效。 ⑵ 推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物。 ⑶ 为使降压效果增大，可用两种或多种降压药联合 治疗。

抗高血压药的适应证和禁忌证 适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌 利尿剂（噻嗪） CHF，老年高血压 痛风 妊娠 （袢） 肾功能不全 CHF 适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌 利尿剂（噻嗪） CHF，老年高血压 痛风 妊娠 （袢） 肾功能不全 CHF （抗醛） CHF，MI后 肾衰，高血钾 -阻滞剂 心绞痛，MI后 慢阻肺 哮喘 外周血管病 CHF, 心速, 妊娠 2/3A-VB 糖耐异 运动员 钙拮抗剂（二氢）老年人，收缩期高血压 心动过速 心绞痛，外周血管病 CHF 妊娠，颈动脉硬化 (非二氢) 心绞痛, 室上速 2/3A-VB, CHF 颈动脉硬化

抗高血压药的适应证和禁忌证 适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌 ACE抑制剂 CHF，LV不良， 妊娠 MI后, 非DM肾病， 高血钾 适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌 ACE抑制剂 CHF，LV不良， 妊娠 MI后, 非DM肾病， 高血钾 1-DM肾病, 蛋白尿 双肾动脉窄 AⅡ受体拮抗剂 2-DM肾病 妊娠 微蛋白尿 高血钾 LVH, ACEI咳嗽 双肾动脉窄 -阻滞剂 前列腺增生 体位低血压 CHF 高脂血症

药物治疗 六种降压药 1、利尿剂： 2、 ß-受体阻制剂： 3、钙拮抗剂(CCB)： 4、转换酶抑制剂（ACEI)： 药物治疗 六种降压药 1、利尿剂： 2、 ß-受体阻制剂： 3、钙拮抗剂(CCB)： 4、转换酶抑制剂（ACEI)： 5、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB): 6、受体阻制剂 酚妥拉 优匹敌 7、其它：中枢交感神经抑制剂：可乐定、甲基多巴；周围交感神经抑制剂：胍乙啶、利血平；周围血管扩张剂：硝普钠

药物的组合 ® 利尿剂和 -阻滞剂 利尿剂 和 ACE I 或 ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和 -阻滞剂 利尿剂和 -阻滞剂 利尿剂 和 ACE I 或 ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和 -阻滞剂 钙拮抗剂 和 ACEI 或 ARB 钙拮抗剂 和 利尿剂 ® -阻滞剂 和 -阻滞剂 其他组合

不同类降压药某些方面可能的相对优势 ® 预防卒中：ARB >βBK； CCB>利尿剂 预防心衰： 利尿剂 >其它 预防心衰： 利尿剂 >其它 糖尿病肾病：ACEI / ARB >其它 改善LVH: ARB >βBK 延缓颈动脉硬化：CCB >利尿剂 /βBK 预防糖尿病： ACEI / ARB > CCB >其它 减少联合事件：CCB+ACEI >βBK+利尿剂

降压药联合应用 大多数高血压患者二种或以上药联用 合并用药作用协同/相加；不良反应互抵消/不增加。 合并用药方式； ⑴各药按需剂量比处方 ⑵ 固定配比复方：复降片，降压0号。海捷亚，安博诺，复代文，百普乐（低剂量复方）

谢 谢