（nursing care for clients with burns） 烧伤病人的护理 （nursing care for clients with burns）

一、烧伤的致伤原因 etiology 热力（热水、蒸汽、火焰） （thermal burns） 致伤原因 化学物质（强酸、强碱） 致伤原因 化学物质（强酸、强碱） （chemical burns） 电（electrical burns ） 放射线（ radiation burns）

二、烧伤的分类和面积估计 classification and size of burns 对于烧伤的病人，要评估其烧伤的面积及其烧伤深度，从而评估其伤情，

（一）烧伤分类 （classification） 按烧伤深度（depth） 按烧伤程度（severity）

1. 烧伤的深度（depth） 三度四分法 I°烧伤 浅II°烧伤 深II°烧伤 III°烧伤 浅度烧伤 深度烧伤

2. 烧伤的严重程度(severity） 根据烧伤深度与面积判断 轻度烧伤：II°TBSA <9% III°TBSA < 10% 重度烧伤：总烧伤TBSA: 30%-49% II °TBSA: 10%-19% II°、III°烧伤并休克、吸入性损伤、复合伤 特重烧伤：总烧伤TBSA>50%或者III °>20% 50%或

（二）烧伤面积的评估 （assessment of the size of burns） 1. 中国九分法（the rule of nines）: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。 适用于大面积烧伤的评估。

一般成人 头颈 两个上肢 躯干 两个下肢+1%

伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。 2. 手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。 适用于小面积烧伤的评估。 目前临床有两种方法

例：某病人全身大面积烧伤，仅余面部、颈部和前胸约7掌面未烧伤，烧伤面积为 100%-3%-3%-7%=87%

二、烧伤的病理生理 （pathophysiology） 急性渗出期（acute leakage） 分期 急性感染期（acute infection） 修复期（repairment） 根据烧伤发生后病理生理反应及演变过程，临床上分

（一）急性渗出期 （acute leakage stage） 大量体液渗出，8h达到高峰，48h开始回吸收。 此期易发生低血容量性休克

（二）急性感染期 （acute infection stage） 皮肤生理屏障破坏，创面环境改变 （the physiologic barrier is destroyed） 污染创面利于细菌生长繁殖，产生毒素 局部/全身感染（local or general infection） 烧伤创面脓毒症（burn wound sepsis）

（三）修复期 （repairment stage ） （healing in 3-7days with no scar） 浅II °烧伤：自行修复，2 周痊愈， 有色素沉着（pigment deposition） 深II °烧伤：残存皮岛修复，3-4周痊愈，留有瘢痕 III°烧伤：靠皮肤移植（graft）修复 留有瘢痕（scar)

（clinical manifestation） 三、烧伤的临床表现 （clinical manifestation）

症状（symptoms） 疼痛（pain） 休克（shock） 发热（fever）

2. 体征（signs）

I°烧伤（红斑烧伤） 伤及皮肤表皮浅层 皮肤轻度红肿 干燥 灼痛

浅II°烧伤（水疱性烧伤）-blister burn 伤及表皮生发层及真皮层 大水疱 创面基底潮湿 水肿明显 剧痛

深II°烧伤 伤及真皮深层 水疱较小，泡壁厚 去皮后基底红白相间 可见网状血管栓塞 感觉迟钝 有拔毛痛。

III°烧伤（焦痂性烧伤） eschar burn 伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层 皮肤干燥（dry）、 坚硬如皮革 腊白（waxy-white） 焦黄（yellow） 炭化成焦痂（black or eschar） 感觉消失（sensation is absent） 伤

吸入性损伤 吸入伤是热力和/或烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损害。过去曾称作呼吸道烧伤。 损伤包括呼吸道、肺脏，甚至伴全身中毒。 致伤因素：热力和含烟尘颗粒,有毒气体

受伤环境 发生于密闭室(空间)内烧伤 在火场内大声呼救 爆炸性烧伤 瓦斯烧伤

诊断 受伤环境:密闭空间 临床表现:咳炭末痰,呼吸困难, 肺部哮鸣音, 口鼻周烧伤,鼻毛烧焦,声嘶,口鼻周围、面、颈部有深度烧伤 吸入伤的分度 Gradation 纤维支气管镜检查 肺功能检查 Pulmonary function 胸部X光片

创面分布：面颈5%，前躯干11%，后躯干5%,臀部4%，右上肢6%，多为焦痂。 某患者,女,27岁。有6年药物依赖史。在戒毒所戒毒期间在睡眠中受被烧伤。 查体:患者神志倦怠,四肢冰冷,口渴明显,烦躁明显。体温：35.6℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压90/60mmHg。声音嘶哑，鼻毛烧焦，有碳末样物质附于咽后壁，双肺呼吸音粗。 创面分布：面颈5%，前躯干11%，后躯干5%,臀部4%，右上肢6%，多为焦痂。 该伤者有无吸入性损伤？

治疗原则 （principle of management） （一）现场救护 first aid （二）抗休克 antishock （三）处理创面 wound care （四）防治感染 anti-infection

1. 现场急救 （1）迅速脱离致热源 （2）抢救危重病人 （3）尽早冷疗 （4）保护创面 （5）纠正低血容量， 镇静、止痛 （6）尽快转送

治疗原则 （principle of management） （一）现场救护 first aid （二）抗休克 antishock （三）处理创面 wound care （四）防治感染 anti-infection

液体疗法是防治低血容量性休克的主要措施 如何计算总量？如何分配？输液速度

* 1. 输液总量：根据烧伤面积和体重算 伤后第一个24小时： （Ⅱ°+Ⅲ°）面积×kg× 1. 5+ 2000 （小儿为2） 速度：伤后8小时输总量的一半

伤后第二个24小时输液总量： 电解质液和胶体液为伤后第一个24小时的一半+生理需要量

2. 液体总类 晶：胶 为 2:1（重度烧伤1：1） 晶 体： 平衡盐溶液、生理盐水、NaHCO3 胶 体： 血浆、全血、血浆代用品等 晶：胶 为 2:1（重度烧伤1：1） 晶 体： 平衡盐溶液、生理盐水、NaHCO3 胶 体： 血浆、全血、血浆代用品等 生理需要量：5%GS、10%GS

治疗原则 （principle of management） （一）现场救护 first aid （二）抗休克 antishock （三）处理创面 wound care （四）防治感染 anti-infection

（三）创面处理 （wound care） 浅度烧伤创面 2. 深度烧伤创面 （1）初期处理—清创 （2） 包扎疗法/暴露疗法 （1）去痂（escharotomy）：切痂、削痂 （2）植皮（graft）

治疗原则 （principle of management） （一）现场救护 （二）抗休克 （三）处理创面 （四）防治感染

防止感染的主要措施 （1）及时纠正休克 （2）正确处理创面 （3）合理使用抗生素 （4）加强支持治疗

护理

伤后评估 （nursing assessment） 1. 受伤史(history of burns) 原因（热源）、时间、现场（如环境是否密闭），有无吸入性损伤和危及生命的损伤等

伤后评估 （nursing assessment） 2. 伤情评估(assessment of burn condition） （1）局部：面、颈、口鼻有无烧伤；烧伤的面积；烧伤的深度. （2）全身：有无吸入性损伤，低血容量性休克，全身性感染，消化道出血等。

3.心理和社会支持状况 (psychosocial & social assessment) （1）认知程度 （2）心理承受程度 （3）家属心理状态

护理诊断/问题 (nursing diagnosis/problem） 1. 有窒息的危险：与吸入性烧伤有关 2. 体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关 3. 皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关 4.自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关 5. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物质大量消耗有关 6. 潜在并发症：感染、应激性溃疡

(nursing intervention) 护理措施 (nursing intervention)

（一）维持有效呼吸 (keeping effective respiration) 1. 保持呼吸道通畅 (keeping air-way clean) 1）及时清理口鼻分泌物 --深呼吸、有效咳嗽、咳痰 2）促进分泌物排出 翻身（？）、叩背、改变体位 3）加强观察：咳黑痰、呼吸困难、 PaO2/SaO2 有无↓ 4）迅速建立人工气道：吸入性损伤、头面部严重烧伤 呼吸困难者 方法：气管插管 tracheal intubation 气管切开 incision of trachea

（一）维持有效呼吸 (keeping effective respiratory) 2. 吸氧 (oxygen therapy) 一般病人：氧流量在4~5L/min，氧浓度40% CO中毒者：高浓度（70%）氧或纯氧 3 . 加强气管插管或气管切开术后护理（略） 4 . 呼吸机辅助呼吸的护理和管理（略）

（二）补充液体，维持有效循环 (keeping adequate peripheral perfusion) 1. 建立静脉通道 how ? 2. 液体疗法的护理 (fluid resuscitation) 输液顺序: 先晶后胶 先盐后糖 先快后慢 早期补碱 补液总量的一半应在伤后8小时内输入 另一半于以后16小时输完。

3. 观察液体疗法的效果 液体疗法有效的指标: 观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神状态、CVP/ PCWP 成人尿量30-50ml/h（儿童20ml/h，1ml/kg) 收缩压>90mmHg，脉压>20mmHg 脉率<120次/分，搏动有力 呼吸平稳、呼吸道通畅 病人安静，无烦躁

（三）创面的护理 (wound care)

肢体护理 limbs care -抬高肢体 -约束肢体 -观察肢端血循环 -保持功能位，防畸形 （1）抬高肢体 （2）约束肢体 手要高于腕，腕要高于肘，肘要高于肩 （2）约束肢体

2. 保持创面与敷料的 清洁和干燥 （1）

3. 定时翻身 大面积烧伤者：翻身床 （1）

4. 用药护理 合理应用抗生素 定期作细菌培养和药敏试验 5. 病室环境 温度:28~32℃ 湿度:50~60%

6. 特殊烧伤部位的护理

头面部烧伤护理（眼、耳、口、鼻） （1）体位：休克期过后，抬高床头15-30度 剃

（2）局部清洁、保护，涂药膏 。

会阴部的护理 （1）局部暴露 （2）留置尿管：会阴冲洗、膀胱冲洗（？） （3）保持创面清洁、干燥 （4）局部油纱保护

（四）心理护理 （psyological intervention） 病人回出现各种容貌改变,

（五）营养支持 (nutrition support) 1. 经口饮食 2. 肠内营养/肠外营养

（六）并发症的预防与护理 感染（infection） 压疮（presure ulcer） 应激性溃疡（stress ulcer）

感染的护理 (infection control) 伤后48小时，随着液体的回吸收，大量细菌及其产生的毒素随之被吸收到血循环中， 容易产生全身感染，使创面加深，植皮失败。烧伤死亡的主要原因

1. 严格消毒隔离制度 (rule of sterization and isolation)

感染的观察与预防 1. 严格消毒隔离制度 2. 严密观察病情 早期发现全身性感染(Systemic infection)、烧伤脓毒症(burn wound sepsis). 3. 加强创面护理--前述 4. 加强各种治疗性导管护理 锁穿管、静脉插管/切开管、尿管