上海市公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院 卢洪洲 luhongzhou@fudan.edu.cn 重症流感、禽流感 上海市公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院 卢洪洲 luhongzhou@fudan.edu.cn

上海H7N9病例的诊治过程

李××病情介绍 男，87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 诊断：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫 综合征 ；2. 慢性气管炎；3.高血压 病 患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入 院。

入院查体 神志清，口唇红润，气管居中，颈静 脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼 吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。 右位心，心率85次/分，心律齐，各 瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无 反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无 水肿。

主要化验检查 D-二聚体 心肌酶 (2013-03-01)5.73↑mg/L； (2013-03-03) 27.41↑mg/L (2013-02-27) 肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工酶 :27↑U/L,乳酸脱氢酶:480↑U/L (2013-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工酶 :28↑U/L,乳酸脱氢酶:1929↑U/L (2013-03-03) 肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工酶 :17↑U/L,乳酸脱氢酶:1751↑U/L

CRP 肾功能 (2013-02-27)114↑mg/L； (2013-03-03) 95↑mg/L。 (2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L, 尿酸:203μmol/L (2013-03-01) 尿素:8.1↑mmol/L,肌酐 :73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L； (2013-03-03) 尿素:9.6↑mmol/L,肌酐 :95μmol/L,尿酸:117↓μmol/L C肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL

肝功能 痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性 (2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶 :77↑U/L,总胆红素:6.7μmol/L,结合胆红素 :4.8μmol/L,血清总胆汁酸:12.2↑μmol/L,总 蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白 :25.1g/L, (2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素 :17.3μmol/L,谷草转氨酶:109↑U/L；(2013- 03-03) 谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素 :23.6↑μmol/L,谷草转氨酶:73↑U/L

电解质 (2013-02-27)钾:3. 7mmol/L, 钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙 :1 电解质 (2013-02-27)钾:3.7mmol/L, 钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙 :1.9↓mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷 :0.96mmol/L 血糖(2013-02-27)8.6↑mmol/L 血沉(2013-03-03):8mm/h。

血气分析-动脉 (2013-02-26) PH:7.48↑,BEb:- 0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。 (2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45 mmHg。 (2013-02-28) PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34 ↓mmHg。

血常规 (2013-02-27)白细胞:4.67*10^9/L,中性粒 细胞:4.11*10^9/L,中性细胞百分比 :88.1↑%,淋巴细胞百分比:11.3↓%；血 红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*10^12/L, 血小板:78↓*10^9/L, (2013-03-03)白细胞:16.8↑*10^9/L,中性 粒细胞:15.52↑*10^9/L,中性细胞百分比 :92.4↑%,淋巴细胞百分比:4.9↓%血红蛋 白:126g/L,红细胞:4.22*10^12/L , 血小 板:89↓*10^9/L,

肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL； (2013-03-03) 肌钙蛋白I:0.05ng/mL 凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑秒 ,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L； (2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4↑ 秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒 ,FIB:1.82↓g/L。 降钙素原(2013-02- 27):0.327↑ng/mL B型钠尿肽(2013-03- 03):7480↑pg/mL

诊治经过 患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙 星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉 平喘、化痰止咳，以及支持治疗。 患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰 竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通 气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等 治疗后，患者病情仍进行性加重。于3 月4日中班抢救无效死亡。

李某：病毒检测结果 + - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感 IgM阴性 （OD＝0.055） 季节流感 H1N1 - 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 阳性 （OD＝0.877） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

李二儿子（死亡）实验室检测结果 - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感 IgM阴性 （OD＝0.117） 季节流感 H1N1 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 强阳性 （OD＝2.057） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

李大儿子（治愈出院）实验室检测结果 - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感 IgM阴性 （OD＝0.01） 季节流感 H1N1 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 阳性 （OD＝0.934） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

吴××病情介绍 男，27岁 入院时间2013-03-04 死亡时间2013-03-10 诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型 患者因“发热5天，咳嗽2天。”入院

既往史 否认肝炎病史；否认结核病史；否认 其他传染病史。预防接种史不详。否 认青霉素过敏史；手术外伤史否认， 输血史否认，否认高血压；否认糖尿 病；否认其他慢性疾病史。

入院查体 T：39.40℃ P：100次/分 R：20次 /分；Bp：120/80mmHg 神志清，口唇红润，气管居中，颈静 脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼 吸音粗，右肺可闻及湿罗音， 心律齐， 各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛， 无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢 无水肿。

主要化验结果 定量乙肝二对半(2013-03-05)HbsAg:> 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(- ),HBeAb:(+),HBcAb:(+) HIV抗体(2013-03-05) 阴性 免疫六项(2013-03-08) 补体C4:0.22g/L,总补体； CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L, 补体C3:0.59↓g/L 血糖(空腹)(2013-03-05) 6.6↑mmol/L 神经元烯醇化酶(2013-03-08) 神经元烯醇化酶 :30.41↑ng/mL

心肌酶 (2013-03-05) 肌酸激酶:606↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱 氢酶:435↑ (2013-03-06) 肌酸激酶:>1600↑U/L,肌酸激酶同工酶 :37↑U/L, 乳酸脱氢酶:1983↑U/L (2013-03-09) 肌酸激酶:359↑U/L,肌酸激酶同工酶:33↑U/L, 乳 酸脱氢酶:1377↑U/LU/L (2013-03-10) 肌酸激酶:325↑U/L,肌酸激酶同工酶:41↑U/L,乳酸 脱氢酶:579↑U/L 肝功能常规 (2013-03-05) ALT:41↑U/L, AST:58↑U/L, TBIL:6.5μmol/L, (2013-03-07) ALT:48↑U/L, AST:106↑U/L, TBIL:6.7μmol/L

肾功能 (2013-03-05) 血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72μmol/L,血清 尿酸:169↓μmol/L, (2013-03-06) 尿素:2.9↓mmol/L, 肌酐:53↓μmol/L, 尿酸 :117↓μmol/L (2013-03-07) 血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51μmol/L,血清 尿酸:77↓μmol/L D-二聚体 (2013-03-05) 4.3↑mg/L (2013-03-06) 5.62↑mg/L CRP (2013-03-05) 32↑mg/L (2013-03-10) CRP:22↑mg/L

血气分析 (2013-03-04) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5m Eq/L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38m mHg,P50:25.7mmHg,血色素 :15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L (2013-03-08) PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6. 8↑mEq/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,PC O2:32↓mmHg,P50:22.8↓mmHg,血色素 :11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/L

血常规 (2013-03-05)白细胞:2.1↓**10^9/L,中性粒细 胞:1.9↓**10^9/L,中性细胞百分比:86.8↑%, 淋巴细胞百分比:10.5↓%, 血红蛋白:143g/L, 红细胞:4.7**10^12/L, 血小板:58↓**10^9/L, (2013-03-10)白细胞:22.5↑**10^9/L,中性粒 细胞:20.02↑**10^9/L,中性细胞百分比 :89↑%,淋巴细胞百分比:10.2↓%,血红蛋白 :157g/L, 血小板:247**10^9/L

诊治经过 入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染 治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日 出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体： 口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸 音粗，右肺可及少量湿罗音，心率132次/分，请示上级医师后立 即转入ICU加强监护治疗。

诊治经过 急查血示：肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工 酶(快速）:47↑U/L,乳酸脱氢酶:2327↑U/L， 中性粒细胞:1.41↓**10^9/L,淋巴细胞 :0.19↓**10^9/L,红细胞:4.69**10^12/L,白细 胞:1.64↓**10^9/L,中性细胞百分比:86↑%,淋 巴细胞百分比:11.6%。 积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、 可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、 喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正 水电解质紊乱。

后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及 其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进 行性下降，请五官科给予气管切开处理。 专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针， ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30 突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示： 血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺 升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12： 10分患者抢救无效，宣布患者死亡。

吴某：病毒检测结果 + - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感 IgM阴性 （OD＝0.055） 季节流感 H1N1 - 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 阳性 （OD＝0.877） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

多器官功能衰竭 (MODS) 心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统: 意识障碍、昏迷 消化系统：肝功受损 , 黄疸升高 血液系统：白细胞升高/ 降低 、血小板下降、 贫血；脓毒血症

体外循环膜氧合 (ECMO) 7.1-8.31 Australia and New Zealand ECMO 15 ICU 中甲流合并 ARDS 单纯机械通气 133 例 约 1/3 接受 ECMO 治疗 ECMO 68 例, 26.6-43.1 y, M 50% PaO2/FiO2 34.4 (26.6-43.1), PEEP 18 (15-20) ECMO 支持 10 (7-15) d 存活或转出 ICU 48 例, 病死率 21% JAMA, 2009, Oct