脊柱侧弯的康复 康复1233班吴梦琳，郭欢，周章望
脊柱侧凸的定义 脊柱侧凸是指脊柱在三维空间上发生的结构和形态畸形.严重脊柱侧凸是指冠状面上COBB角≥90°,常合并较严重的后凸畸形、明显的脊柱旋转、胸廓畸形改变和肺功能损害 . 脊柱侧凸——正常人的脊柱从背面或前面看是直的，也就是说从枕骨结节到骶骨棘的所有脊柱棘突成一条直线。如果脊柱向左或向右偏离了这条中轴线，并超过10度，即称为脊柱侧凸 .
解剖 正常人在直立时，脊柱有4个生理性的弯曲，即颈椎、腰椎向前凸，胸椎、骶椎向后凸，并没有侧方弯曲。如有部分脊椎持久地偏离身体的中线，使脊柱向侧方弯曲成弧形或"S"形，即称为脊柱侧凸因疾病而发生侧凸时，生理性弯曲亦随之发生改变，使人体的生理功能受到影响、所以，脊柱侧凸是一种病理性弯曲。
病因 先天性脊柱侧凸 由于先天性脊椎发育不全，如先天性半脊椎、楔形椎体、椎弓及其附属结构的发育不全，均可引起脊柱侧凸。此种畸形多发生在胸腰段或腰骶段，侧凸出现早，发展快，一股3～4岁的患者就可以有较显著的畸形。 另一种类型是脊椎本身并无畸形，患者亦无其它疾病，一家兄弟姊妹数人或其父母均可有同样现象，即有明显的家族史。此种类型侧凸出现较晚，一般12～13岁始发现，发展也较缓慢，侧凸部位多局限于胸腰段，畸形不严重。
后天性脊柱侧凸 1．姿态性脊柱侧凸：往往由某种不正确姿势引起，常在学龄期儿童发现。这类脊柱侧凸畸形并不严重、当患者平卧或用双手拉住单杠悬吊时。畸形可自动消失。
2．神经病理性脊柱侧凸：由于脊髓灰质炎、神经纤维瘤病、脊髓空洞症、大脑性瘫痪等使肌肉的张力不平衡所致。患者发病年龄愈小，侧凸畸形也愈严重。
3. 胸部病理性脊柱侧凸：幼年患化脓性或结核性胸膜炎，患例胸膜过度增厚并发生挛缩；或在儿童期施行胸廓成形术，扰乱了脊椎在发育期间的平衡。均可引起脊柱侧凸。
4．营养不良性脊柱侧凸：由于维生素D缺乏而产生佝偻病的小儿亦可出现脊柱侧凸。 此外，在椎间盘突出症时，神经根受到刺激或压迫；肾周围炎中一侧肌肉痉挛，由于各种原困引起两侧下肢不等长，均可引起功能性脊柱侧凸。骨折脱位或脊柱结核亦可引起侧凸。
原因未明的脊柱侧凸 约80％的脊柱侧凸病因不明。
诊断和评价 对原发性侧弯的诊断和评价,应从病史、物理检查、影像学检查、实验室检查和肺功能检查。
病史 一般病史、手术史和背部疼痛史； 畸形出现史、发展史和心肺功能状况； 治疗史； 性发育史； 母亲的孕育史； 家族史。
物理检查（一） 一般检查：包括身高、体重、坐高、肢长等； 躯体形态总体观察：观察双侧肩锁关节以了解肩部对称性，观察髂前或髂后上棘以了解髋部对称性，观察腰凹是否对称；
物理检查（二） 代偿度检查：将铅垂线自C7棘突垂下，观察它和臀沟的偏移程度可了解躯干的代偿度； 脊柱畸形的检查：除直立观察外，须作前屈试验以了解畸形具体情况。
案例
物理检查（三） 侧弯计了解躯干的旋转度； 正常人也可以有轻微的躯干旋转，7°的躯干旋转度可以作为正常值上限的参考值。
影像学检查 X线检查可以诊断畸形的部位、大小和柔软度，以及患者的骨成熟度； 标准的X线片应包括直立位的后前位和侧位，以及仰卧位的侧向屈曲位；
Cobb法 在正位X线相，先确定侧凸的上终椎及下终椎，在主弯上端其上、下终板线向凹侧倾斜度最大者为上终椎，主弯下端者为下终椎。在上终椎椎体上缘及下终椎椎体下缘各划一平线，对此两横线各作一垂直线，这两条垂线的交角即为Cobb角，用量角器可测出其具体度数。 A α β θ θ C B
脊柱侧凸的康复 国内外的经验表明:开展群体普查,早期发现,及时康复矫治是防止和减少脊柱侧凸对青少年身心健康严重危害的有效方法,不仅使手术病例的比例大大降低,也使手术患者侧凸严重程度明显减轻.
Risser’s征 髂嵴骨骺最常用来评价骨成熟度。 髂嵴的骨化呈阶段性，其骨自髂前上棘至髂后上棘循序出现。 Risser’s将髂棘等分成四部分来分阶段描述骨成熟度，称Risser’s，即骨骺出现至髂棘的25%处为Risser1，出现至50%为Risser’2，75%为Risser’3，骨骺全部出现为Risser’4，骨骺与髂棘融合为Risser5。Risser’5和身高停止生长有关。
康复的手段 运动疗法(矫正体操); 物理疗法(表面电刺激治疗); 牵引疗法; 支具疗法; 手术治疗; 心理治疗.
运动疗法（一） 通过体操训练,增加背部\腰部\腹部\及臀部肌肉的力量,调整脊柱两侧肌肉力量的平衡,增强脊柱支撑能力,对Cobb氏角25°以内患者有益无害.
运动疗法（二） 牵引治疗不能矫正脊柱侧凸,但牵引可以松弛凹侧椎旁组织,增加脊柱可屈性,提高手术矫正效果. 支具治疗是目前公认控制早期脊柱侧凸(特别是轻型特发性侧凸)进展的有效手段.
矫正体操 原理：有选择性的增强脊柱维持姿势的肌肉，调整脊柱两侧的肌力平衡，以达到矫正畸形的目的； 以凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌为重点。
COBB角30度以内的轻度侧弯，矫正体操可以最为主要的矫正手段单独使用； 随着脊柱侧凸度数的增大，可以配合支具同时进行矫正。
前、后爬行或匍匐环行 患者肘膝卧位或膝胸卧位; 匍匐环行是指练习时不是直线前进,而是环行前进,当胸腰段右侧凸时,爬行时左臂尽量向前向右伸,而右膝右髋尽量屈曲向前迈进,而右臂左腿随后跟上,但不能超越左臂和右腿.(胸腰段左侧凸,运动方向相反).
左右偏坐 患者跪位,双手上举,先臀部向右侧偏坐;然后再向左侧偏坐,反复交替练习.若为胸腰段左侧凸,重点练习右侧偏坐(增加练习时间和次数),若侧凸相反,则以左侧偏坐为主.
头顶触壁 患者俯卧,面朝地,双肩外展,双肘屈曲,双手向前,使头尽力前伸,用头顶触墙壁,然后头缩回,再以头顶触壁,反复练习,以利于上胸段畸形的矫正.
双臂平伸或单侧“燕飞” 患者俯卧，双手置于额前，双手臂渐渐抬离地面，向前伸直，然后双手再回额前，反复练习； 平伸上举一侧肢体，如尽力举左侧上肢，该侧肩胛带向右倾斜，引起胸椎左凸，用以矫正胸椎右凸。 若同时上举凸侧上、下肢，形成单侧“燕飞”，有利于增强凸侧的背肌、臀肌力量。
仰卧起坐 患者仰卧，双臂上伸平放垫上，然后仰卧起坐，躯干屈曲，双臂前伸，双手触及趾尖，然后再慢慢双臂上举回到仰卧位。
下肢后伸 患者仰卧，双肩外展，双肘半屈，双手掌平放垫上，双下肢后伸，从垫上抬起，左、右腿上、下交叉呈剪式运动。
双腿上举或单腿上举 患者仰卧，双手置于头下，双下肢半屈曲，双足平放垫上，然后双下肢上举，两腿前后交替做剪式运动，增强腰肌和腹肌的力量。
深吸慢呼 患者仰卧，双上肢平放身体两侧，手掌向上，双下肢半屈曲，双足掌平放垫上，用鼻孔深吸气，使胸廓扩展，然后作轻呼呼声，将气慢慢由口吐出，以增加肺活量。
挺拔战立 患者双足平行靠墙站立，使双肩及髋紧帖墙壁，使头颈及脊柱尽力向上挺拔。保持正确的躯干姿势。
电刺激疗法 适应症： 可塑性较好的40°以下的脊柱侧凸患者； 因年龄太小，不宜手术治疗的40°以上的特发性侧凸患者。
治疗方法-定位 根据X线像找出侧凸的顶椎及与其相连的肋骨，此肋骨与患者腋后线、腋中线相交点A、B作为参考中心，在参考中心上、下各5~6厘米处的腋中线及腋后线上作标志点为放电极板的位置，同一组电极的距离不要小于10厘米。
有效强度的刺激 电刺激肌肉收缩时,观察脊柱侧弯有无改善或变直; 肌肉收缩时触摸患儿的棘突有无移动; 拍电刺激肌肉收缩及无电刺激时X线像对比,测量侧弯角度有无10°以上的减小.
电刺激治疗处方 第1周:第一天刺激时间为半小时,2/日;第二天刺激1小时,2/日;第三天刺激3小时,1/日;以后每日刺激1次,每次递增1小时,至第七天刺激7小时,电流两由30增加到70. 经过一周白天治疗使患儿逐渐适应,以后改为晚上治疗,电流从30开始,2~3分钟后逐渐调到60~70.
注意事项 皮疹; 经常核对刺激点; 刺激强度不足或刺激时间不够是影响有效治疗的重要因素; 电刺激疗法要持之以恒,直至脊柱骨发育成熟,需要坚持几年甚至十几年.
支具的种类 治疗脊柱侧凸的常用支具有两类:CTLSO和TLSO支具.
Milwaukee brace
Milwaukee brase的特点 联合使用牵引及推挤力，可以随着病人的生长和弯曲的矫正而随时加以调整。 按照患者的意愿靠自己肌肉的活动来矫形，在支具下可以完成活动体操，患有意识的动作（做体操）或无意识的动作（矫正垫、腑下吊环、喉部及枕骨等部分偶然的运动），都钭产生矫正力。 卧床可以减少重力的影响，是Milwaukee支具的最有效矫正法之一 瘫痪或不能主动地矫形和内在力不大的病人，Milwaukee支具无效 36º -60º侧弯的患者效果最佳 超过60º的侧变或伴随严重旋转的侧弯，Milwaukee支具效果不佳，甚至加重旋转变形
原理 支具治疗的原理是在侧凸顶椎部位施以水平方向压力. 支具疗法适用于青少年期和青春期的特发性脊柱侧凸.
支具穿戴 使用支具时要昼夜穿着,每天持续23小时; 支具治疗需持之以恒,若无禁忌,支具可使用直至骨发育成熟.
停用支具的指征 4个月内身高未见增加; R征4至5级(髂嵴长全及融合); 取下支具4小时摄脊柱前后位片,COBB角较前无变化.
牵引治疗 预先逐步牵伸挛缩组织可使侧弯在手术中得到最大矫正,并可预防脊髓神经损伤,常作为手术前的准备. 常用种类:头颅-股骨牵引;头颅-骨盆牵引.
(Halo Traction)：与骨盆环或股骨固定钉合用。 4. 牵引 (Halo Traction)：与骨盆环或股骨固定钉合用。 各种侧弯均有效，尤其对顽固性倾斜的骨盆有拉直作用。
手术疗法 侧弯患者非手术治疗失败,COBB角发展至40~45°以上再行手术; 对严重的侧弯畸形,无论脊柱生长是否停止均须手术.
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