第十七章 医疗与护理文件记录

第一节 医疗与护理文件的记录、保 管 要 求 医疗与护理文件记录的重要意义 医疗与护理文件的记录要求 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序

第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求

医疗与护理文件记录的重要意义 沟通信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据

医疗与护理文件的记录要求 及时 准确 完整 简明扼要

三、医疗与护理文件的保管要求 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 4、医疗与护理文件应妥善保存

三、医疗与护理文件的排列顺序 病案的排列顺序 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案

三、医疗与护理文件的排列顺序 2、出院（转科、死亡）患者病案排列顺序病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 医嘱单 体温单

第二节 医疗与护理文件的书写

一、体 温 单 眉栏填写 40～42℃之间填写 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 底栏填写

眉栏填写 篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日 “住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写Ⅱ—0，依次填写至14天为止

40～42℃之间的填写 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。

体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制

底栏填写 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。 1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：

二、医嘱单 医嘱的内容 医嘱的种类 医嘱的处理

医嘱的内容 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）

有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 医嘱的种类 【长期医嘱】 有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 1、定期执行的长期医嘱：如一级护理等 2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。 【临时医嘱】 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理

医 嘱 的 处 理 处理的原则 处理方法 注意事项

医嘱的处理的处理原则 行执行，后转抄 行急后缓 行临时后长期 医嘱执行者签全名

医嘱处理的处理方法 处理方法 长期医嘱 临时医嘱 停止医嘱 重整医嘱 抄至各执行单，并在医嘱本上划红√；将医嘱本的长期医嘱转抄长期医嘱单上，并划蓝√；转抄的长期医嘱，执行后在临时医嘱上记录时间并签字。 临时医嘱 先执行后在医嘱本上打铅笔√；转抄至病案的临时医嘱单，在医嘱本上划蓝√。临时备用医嘱，等患者需要时执行。 停止医嘱 先在相应的执行单上将所停止的医嘱用红笔标记DC或用红笔划去，注明时间，并在医嘱本上划红√；再在长期医嘱单上填上停止日期、时间，并在医嘱本上划蓝√。 重整医嘱 在原医嘱最后一行划一红横线，在红线下正中用蓝笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线以下。

注 意 事 项 医嘱必须经医生签名后才有效。 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 注 意 事 项 医嘱必须经医生签名后才有效。 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 医嘱应每班查对、每周总查对一次，并用红钢笔签查对时间和查对姓名 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明

三、出入液量记录单 摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。 【内容】 摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。 排出量：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。 【记录方法】 1、蓝钢笔填写表格眉栏项目及页码 2、记录均以ml为单位 3、记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。 4、日间，7时到10时用蓝钢笔记录；夜间，即19时至次晨7时用红钢笔记录。 5、12小时小结用蓝笔书写，24小时总结用红笔书写，并用蓝笔将24小时总出入量填写体温单的相应栏内。

四、特别护理的记录单 记录内容 患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应 记录方法 1、眉栏用蓝钢笔填写 2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录 3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。 4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名 5、12小时小结用蓝钢笔，24小时用红钢笔。 6、患者出院或死亡后应归入病案保存

五、病室报告 交班内容 书写顺序 书写要求 出院、转出、死亡患者、新入院或转入的患者、危重患者、已手术患者、预手术、产妇、老年 1、用蓝钢笔填写眉栏各项 2、根据下列顺序按床号先后书写报告 书写要求 1、应在经常巡视和了解病情的基础上书写 2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出 3、字迹清楚、不随意涂改，日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写 4、填写时，行写床号、姓名、诊断；后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况 5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者作红色标记“※”或用红笔注明“危” 6、写完后，注明页数并签全名。

六、护理病案 护理表格的设计和使用原则 1、应能及时、准确地反映患者病情、心理状态，避免与医疗记录重复。 2、体现护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施，护士效果评价的内容，能反映护理质量。 3、操作简便、省力、省时。 护理病案中的各种表格 1、患者入院护理评估表 2、住院患者护理评估表 3、护理诊断项目表 4、护理计划单 5、护理记录单

小结 通过本章节的学习，能够掌握护理文件的记录和保管的方法及要求，特别是出入量的记录、特别护理单的记录以及病室报告的书写。

思考题 1.简述医疗文件的重要意义。 2.长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？ 3.为什么说完整的医嘱文件是反映医院的管理水平？