第五章 X线诊断学

5.1.1 x线成象原理 x线穿透人体不同密度、厚度组织后，经过不同程度的衰减，在荧光屏或胶片上形成深浅不一的影像或潜影，通过影像增强器或冲洗胶片成为我们观察的影像对象。 分析影像上不同程度黑白影像，对应人体解剖结构，了解人体内部组织器官形态的异常。

对比 1 自然对比:不同密度、厚度的组织具有不同衰减，形成影像的自然对比程度就理想。 人体组织各密度对比如下：骨组织密度最高。肌肉神经血管密度其次。脂肪组织密度第三。肺组织密度最低。 2 人工对比：通过人工对比剂的使用，是为了提高影像对比度、更好的诊断条件。

人体组织自然对比 骨组织密度很高（肋骨）：在x片上呈现白色。 肌肉神经血管（胸壁、心脏）：在x片上呈现灰白色。 病变就在于黑与白程度上的区别或完全改变，是我们诊断的基本依据。

胸片具有良好的自然对比 自然状态下：胸部因含有骨、血管肌肉、气体密度明显不同的组织，所得影像自然对比就好，观察效果最好。 因而胸部影像检查普遍、广泛、适用，很有价值。

骨骼系统自然对比 骨骼因其组织含钙较多而至密度高：在x片上呈现白色。 关节软组织中等密度：在x片上呈现灰白色。 具有较好对比，因而能比较清晰了解骨骼系统情况，具有较高诊断价值。

5.1.2 x线常规检查方法 1、普通检查：透视（fluoroscpy）、平片摄影（radiography）目前比较常用，但透视逐步被摄影取代。 优点 不足 透视 及时、动态、方便、价廉 亮度清晰度低、不能保存，一般时间长，照射计量不低。 摄片 清晰、对比度好，显示更丰富信息，图像可保存。 不能动态、多方位观察，不方便，价高,照射计量较低。

2、特殊检查：体层摄影（tomography）尤其是电子计算机扫描X线体层摄影（简称CT ）、核磁共振成像（简称 MRI）等新技术方法。

3、造影检查（contrast examinationg）： 造影：人为将造影剂引入器官内或其周围，以产生明显对比，显示器官形态、功能。显示兴趣区域血液供应变化情况，达到了解、诊断的需要。 造影分为高密度（阳性）造影剂和低密度（阴性）造影剂。 常见造影剂有：高密度钡剂、碘剂，地密度气体等。顺磁性造影剂用于MRI检查。

造影剂 钡剂（医用硫酸钡）主要用于消化道，碘剂（离子型、非离子型、碘化油）用于体内多种器官、组织。 气体（空气、氧气、二氧化碳）目前用得不多。

5-2、呼吸系统 5-3-1正常胸片： 1、胸廓（thoracic cage） ：肌肉、骨骼 2、纵膈（mediastinum）：心脏大血管、食道、气管、胸腺。 3、横膈（膈肌diaphragm）：胸腔底部 4、胸膜（pleura）：脏层与壁层组成胸膜腔 5、气管及支气管（trachea and bronchus）： 上叶 中叶（舌叶） 下叶 右侧 尖、黔、后三支 内、外两支 背、前、外、后、内五支 左侧 尖后、前两支 上、下分支 背、前内、后、外四支

6、肺 1）、肺野：上中下三野，内中外三带。 2）、肺纹理：由肺动静脉、支气管和林巴管组成。自肺门向肺野呈树枝状走行分布。 3）、肺叶、肺段、肺小叶：根据胸膜分为上中下叶，根据支气管分为右十、左八段，肺小叶是组成肺段单位，有一支小气管及伴随小动脉为中心组成，直径约为1-3cm大小范围锥形结构。 4）、肺实质、肺间质：共同组成肺组织。实质包括肺泡、肺泡壁，间质包括血管、支气管周围及脏层胸膜下结缔组织（除肺泡外的结构）。

5-3-2、肺基本病变的X线表现 1、支气管阻塞及其结果： 1）、阻塞性肺气肿：不完全阻塞相当于活瓣作用，导致肺透亮度增高。 2）、阻塞性肺不张：支气管完全阻塞，肺内残余气体吸收后，肺叶体积缩小呈致密高密度影。

2、肺实质病变：同征异病、同病异征 下面介绍各种征象。 1）、渗出与实变(exudation and consolidation) 炎性渗出：病灶一般密度较低，边缘模糊不清，如靠近胸膜边缘清晰。实变：炎性实变：指密度较高，如靠近胸膜边缘清晰。

2）、增殖病灶(proliferation)：常见于慢性肺部炎症、结核。感染病灶在肺内形成肉芽肿结节。一般密度较高，边界较清晰欠光整，呈结节、斑片状 3）、纤维化（fibrosis）：肺内纤维化病灶一般边界清晰，密度较高，分布走性不同于肺纹理。

4）、钙化（calcification）：肺内钙化灶常见于结核感染后愈合遗留、肿瘤钙化等。钙化密度明显增高，形态多种多样，边缘清晰、锐利。 5）、占位性病变（ 常说的肿块mass）：都是边界清晰的高密度影（无论软组织密度还是液性），形态一般欠光整，分叶、毛刺等，如内部含气、含液，可以看到气液平影。

6）、空洞、空腔（cavity and intrapulmonary air containing space）：空洞常为病灶内坏死液流出形成所至，常见于结核、肺脓疡、肿瘤等病变。空腔常为肺内先天性发育异常或及发肺内高张力形成，如肺大疱、含气肺囊肿、肺气囊等局限含气组织。

7）、肺间质病变（interstilal diseases of lung）：是发生在肺间质内的病变。一般病变较为弥散。一般都会影像肺功能，常气喘明显。X线表现：肺内弥散分布条索状、斑点状、网状、蜂窝状影。

3、胸膜病变 胸膜病变：常引起胸痛、积液、积气。 1）、胸腔积液（pleural effusion）：肺野内明显高密度影，位于叶间可见部分清晰边缘。肋膈角变钝为少量胸腔积液（大于300ml）。常为炎症、外伤、肿瘤等引起。 2）、气胸：肺被胸膜腔气体推压向肺门区。常为肺大疱破裂、外伤造成。同时含液就是液气胸。 3）、胸膜肥厚粘连：胸膜炎症后渗出液中含有纤维素、肉芽组织、疤痕形成所至。

5-2-4、呼吸系统疾病X线表现与诊断(P144) 1、慢性支气管炎 2、支气管扩张征 （平片一般诊断率不高）-- （略）

3、肺炎 1）、大叶性肺炎（lobar pneumonia）：实变期时肺内呈片状致密影，以肺叶为发病对象，边界清晰，密度均匀。

右上叶大叶性肺炎

右上叶大叶性肺炎

右中叶大叶性肺炎

右中叶大叶性肺炎治疗两周后

右中叶内侧段大叶性肺炎

右下叶大叶性肺炎

2）、支气管肺炎（brochpneumonia）：相对大叶性肺炎表现，支气管肺炎分布广，支气管纹理增粗模糊、延支气管走性分布的细点状模糊影、小片状模糊影为主要征象，也有融合呈大片状。

右下肺小叶性肺炎 治疗前 三周后

小叶性肺炎

4、肺脓肿（略） 由肺的化脓性感染迁延而来。感染后形成的空洞，内壁可能欠光整。慢性空洞一般壁较厚，多发空洞形成蜂窝状改变。随着抗菌药的广泛使用，现在肺脓肿已少见。

4、肺结核 肺结核（Pulmonary tuberclosis）：现在分为五型：原发型、血性播散型、浸润型、慢性纤维空洞型、胸膜炎型。

2）、血性播散型肺结核（II型）： 急性血型播散型结核：两肺弥漫分布1.5—2.5mm大小细粟粒影。三均匀：分布均匀、大小均匀、密度均匀。 亚急性或慢性血型播散型肺结核：两肺分布粟粒样结节大小不等、分布欠均匀、密度高低不同。

3）、浸润型肺结核（III型）：多为静止型结核重新活动，或为再感染。本型结核病最为多见。X线表现：好发于上肺、下叶背段斑片状、云絮状、大片状模糊高密度影，一般密度欠均匀，形态欠规整。病灶周围常有散在细小病灶---称为卫星病灶。病程时好时坏，病理形态多种多样：渗出、增殖、肉芽、县为该化、空洞等。 其中特殊类型：结核球、干酪性肺炎。

浸润型肺结核（III型）： 其中特殊类型：结核球、干酪性肺炎。 结核球：纤维包裹的干酪样病灶或干酪样组织充填的空洞，边缘相对规整球型病灶，其内可有钙化，干酪炎组织坏死咳出形成后壁空洞。周围常有卫星灶。

浸润型肺结核----结核球钙化

浸润型肺结核（III型）： 其中特殊类型：结核球、干酪性肺炎。 干酪样肺炎：肺叶的急性结核感染。一般发生在抵抗力较弱的人，或对结核菌敏感的人，起病急，中毒症状明显。X线表现：普通平片看起来就象大叶型肺炎。

浸润型肺结核----干酪性肺炎

4）、慢性纤维空洞型肺结核（IV型）：浸润型肺结核迁延而来。浸润病灶的吸收好转残留下的新旧病灶混杂。结核球、干酪型肺炎吸收好转形成空洞以及周围卫星灶。X线表现：空洞内外壁欠规整，壁较厚。周围新旧混杂卫星病灶。

慢性纤维空洞性肺结核

5）、胸膜炎型结核（V型）：渗出型胸膜炎多见，表现为胸腔积液，积液量一般不会超过中等量以上，膈肌活动度尚可。干性胸膜炎：较为少见，表现为膈肌活动度下降。

6、肺肿瘤（P146） 一、原发性肿瘤 原发性肿瘤、转移性肿瘤。 原发肿瘤： 1 鳞癌------恶性程度低，转移少、迟，一般长的较大，易形成癌性空洞。 2 腺癌------恶性程度较高，一般较小就会转移，且易早期发生转移，较少形成空洞。未分化癌------一般较少发生，恶性程度高，易早期转移。 3 细支气管肺泡癌------现在较为多见，恶性程度一般，肺内转移较多。

1）、中央性肺癌：发生在段及段以上支气管粘膜的肺癌。X线表现：当肿瘤长到一定大小，引起支气管阻塞，不完全阻塞----阻塞性肺气肿，完全阻塞----阻塞性肺不张。长到管腔外----形成靠近肺门的肿块。右上肺中央性肺癌----在水平裂上方、靠近肺门，引起右上肺膨胀不全、体积缩小，水平叶间裂表现为“ ”形，

右上叶中央型肺癌 右上叶不张

中央型肺癌 阻塞性肺炎

2）、周围性肺癌：发生在段支气管以下支气管粘膜的肺癌。早期周围型小肺癌（直径小于2cm）表现为一孤立小结节影，边缘光整，周围没有明显毛刺、分叶等征象。高分辨率CT可见其内部空泡征、颗粒征。 3）、肺癌肺内转移灶：肺癌可以炎支气管走向、血管走向蔓延、转移。

二、转移性肿瘤 转移型肺癌：血型转移较为多见，淋巴转移一般来自于乳腺肿瘤多见，周围肿瘤直接侵犯也有。转移瘤一般多发、大小不等结节影，边缘光整。

两肺纹理增多，两肺野内散在大小不一结节影，境界尚清，两肺门影稍 增浓，气管尚居中，心影大小形态位置未见异常，两膈面光整，肋膈角锐利 。 意见：两肺多发转移瘤。

7 纵隔肿瘤 主要有胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、神经纤维性肿瘤等。