影像病例讨论 CT室 苏丽丽

病史介绍 患者 女，61Y 2月前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、痰中带血，初始未予重视，上述症状自行消失，后又反复出现。 查体 右肺上叶呼吸音减弱， 随入院 8月8日血常规 白细胞13.39×109/L红细胞5.04×1012/L血红蛋白130g/L红细胞压积40.2%，血小板249×109/L,，中性粒细胞比率66.8%，淋巴细胞比率32.4%。肝肾功能（-）。ESR70mm/L。 8月7日胸片 肺结核? 8月9日门诊CT 右肺上叶考虑炎性病变

2014-8-7

CT值40Hu

CT值120Hu

CT值102Hu

临床上结合病史，考虑右肺占位，肺癌可能性大，建议尽快手术。血象高，肺部有感染，要求给与头孢抗感染治疗。

术中所见：肿物局部与胸膜粘连，分离后探查：肿物位于右肺上叶剪短，大小约3*2cm。（8月15日） 病理结果回报：炎性假瘤

肺炎性假瘤 肺炎性假瘤（IPL）是肺实质内的一种炎性增生性瘤样病变，瘤体是成纤维细胞、浆细胞、巨噬细胞、组织细胞和泡沫状细胞组成的肉芽肿。 肺炎性假瘤影像学上分浸润型、肿块型（结节型），尤以肿块型多见。

既往有感染史或感染症状，大多有呼吸道感染史及不规则抗生素治疗史，提示肺炎性假瘤可能与滥用抗生素导致长期呼吸道感染有关。因此询问患者呼吸道感染史很重要。 患者右肺多于左肺，下叶多于上叶，肺叶的靠后部分多于靠前部分，符合IPL源于慢性炎症的解剖生理特点。

病理 肺炎性假瘤的病理学特征是组织学的多形性，肿块内含有肉芽组织的多寡不等、排列成条索的成纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、上皮细胞以及内含中性脂肪和胆固醇的泡沫细胞或假性黄瘤细胞，因此许多作者根据细胞占有的优势而定出不同的名称和类型，如假乳头状瘤型、纤维组织细胞瘤型、浆细胞瘤型、假淋巴瘤型等。病原及发病机制尚不清楚。肺炎性假瘤一般位于肺实质内，累及支气管的仅占少数。绝大多数单发，呈圆形或椭圆形结节，一般无完整的包膜，但肿块较局限、边界清楚，有些还有较厚而缺少细胞的胶原纤维结缔组织与肺实质分开。少数肺炎性假瘤可以发生癌变。

镜下：实性包块，肺之基本结构消失，在包块的边缘部分见病变向邻近的肺实质的间质扩展，使有些肺泡或细支气管散在其中;肺泡上皮增生明显，肺泡间隔内由成团成片的来源不明的肿瘤细胞占据，瘤细胞可有异型性、分裂像。间质可见增生、透明性变，其中的肿瘤细胞表现呈“浸润性”生长。此瘤的生物学行为为良性，手术切除即治愈，如切除不完全亦可继续增大。一般预后良好。 

临床表现 肺炎性假瘤患者多数年龄在50岁以下，女性多于男性。1/3的患者没有临床症状，仅偶然在X线检查时发现，2/3的患者有慢性支气管炎、肺炎、肺化脓症的病史，以及相应的临床症状，如咳嗽、咳痰、低热，部分患者还有胸痛、血痰，甚至咯血，但咯血量一般较少。肺炎性假瘤的诊断存在一定的困难，患者的临床症状较难与慢性支气管炎及肺部恶性肿瘤鉴别。胸部X线检查为圆形或椭圆形，边缘光滑锐利的结节影，有些边缘模糊，似有毛刺或呈分叶状，与肺癌很难鉴别。肺炎性假瘤在肺部无明确的好发部位，大小可以从1cm到16cm，多数在4cm以下。这些都给诊断造成困难。 

典型影像表现 类圆形病灶，大部分边缘光整、密度较均匀，可伴斑点状钙化，也可因小脓肿、空泡形成而表现密度不均匀。部分病灶不规则，边缘模糊，可有毛刺, 一般为长毛刺，与肺癌周围浸润所致的短毛刺不同。 病灶多位于肺的表浅部位，邻近胸膜处或靠近叶间裂。可有胸膜增厚，但胸腔积液少见，与周围型肺癌出现率较高的局限性“胸膜凹陷征”表现不同，对鉴别诊断有一定参考价值。

特殊征象 桃尖征，指肿块边缘可见形似桃尖的尖角样突起。 平直征，指病变的中间某一层面可见一侧边缘平直呈刀切样改变，或基于胸膜的方形征。 病灶下缘散在结节征，即于病灶的下缘由单一的球灶移行为多个分散的结节影。 动态观察，病灶不变化或缩小

右下肺背段炎性假瘤，可见尖桃征，指向肺门方向

左肺下叶后基底段炎性假瘤，可见有浅分叶及平直征

左肺下叶后段炎性假瘤，病灶下缘见散在结节征（黑箭头）

主要鉴别诊断 周围型肺癌 （最重要！直接关系到治疗的方法及手 术切除的范围） 结核球 肺梗死：楔形或类三角形实变影，尖端指向肺门，底部靠近胸壁。

周围型肺癌 分叶征和毛刺征同时出现为肺癌诊断可靠征象 分叶征 ：多数为深分叶占65%（78/120），少数浅分叶占27%（78/120），肺炎性假瘤少数病例有浅分叶。 毛刺征：有此征象病例占81%（98/120）。 支气管血管集束征：有此征象病例占60%（72/120） 空洞征，有此征象病例占15%（18/120），多为偏心性内壁不规则空洞。 胸膜凹陷征，有此征象病例占48%（25/52） 分叶征和毛刺征同时出现为肺癌诊断可靠征象 左肺腺癌

左肺周围型肺癌（病理为细支气管肺泡癌），可见空洞、空泡征（三角箭头）、支气管影征（白长箭头）、毛刺征及胸膜凹陷征

结核球 结核球是成人继发性肺结核的一种类型，它是一种有纤维包膜的圆形或椭圆形的干酪病灶，直径一般2~5cm 。一般无症状。它的体积可以在很长时间内没有变化，机体抵抗力低下时也可以播散形成播散型肺结核或液化咳出形成空洞。

影像表现 部位：多见于锁骨下区，即肺上叶尖后段多见，下叶背段次之。 形态：圆形、椭圆形多见，密度高而不均匀，球形轮廓清楚整齐，偶尔见较浅分叶，有的也可伴有空洞，空洞形态不一，常为厚壁，有的空洞为偏心形，多偏向肺门侧，毛刺较少见。 钙化：对诊断有实际意义！沿包膜下产生局限性弧形钙化，成层状的环形钙化或弥漫的斑点状钙化影。 卫星灶：附近肺野内的增殖性或纤维化病灶

肺结核球周边钙化

结核球中间钙化

炎性假瘤、肺癌、结核球最重要的鉴别特征： 发病部位： 炎性假瘤多位于肺的表浅部位，邻近胸膜处或靠近叶间裂；下叶多于上叶，肺叶的靠后部分多于靠前部分 结核球以两肺上叶尖后段、下叶背段为多见，两者均很少见于前段； 肺癌发生部位多无规律性，两肺各叶都可以见到，但以两肺上叶前段及中叶(舌叶)多见。

内部结构方面： 周围型肺癌因病灶内部分肺泡未受累或癌细胞呈覆壁生长使部分肺泡保持充气状态，从而表现为空泡征，它可位于肿块或结节的任一部位。 结核球则因干酪样坏死物质经支气管排除而表现为小空泡或空洞，常位于肿块或结节靠近肺门侧部分。 结核 肺泡癌

增强方式上： 炎性假瘤增强的程度和持续时间比肺癌更显著、更长。 而结核球则表现为不强化或为环状强化(病灶边缘及包膜强化)。

周围改变： 腺癌 肺癌临近胸膜则形成典型的胸膜凹陷征即胸膜面见到喇叭口，其尖端有线形影与病灶相连； 炎性假瘤病变形成的胸膜凹陷主要是胸膜增厚、粘连所致，与胸膜接触面积大； 肺结核球病灶附近肺野常见卫星病灶。 腺癌

从发病部位，周围胸膜改变，强化方式，符合炎性假瘤，需进一步追问病史，近期有无肺炎病史，建议抗炎后CT复查。

补充 实际上，临床要准确判定肿块的性质以决定是否手术还是很困难，肺炎性假瘤可出现边缘不整、毛刺甚至分叶;而肺癌也可出现钙化、空洞。有人主张对这类病人行动态观察，如病变缩小甚至消失，则保守治疗，否则就积极手术治疗。一般认为这种治疗时间不宜超过4周。实际上，这样做意义不大，因为肺炎性假瘤的形成是一个较长的慢性过程，一旦形成，抗炎治疗极少能起作用，除非假瘤未完全形成。而且，有报道约1.3%的炎性假瘤可变成瘢痕癌或腺癌，再加上一般患者发现患上此病，思想顾虑重，事实上大部分病人均接受了手术。有作者认为肿块直径大于3.5cm，CT值超过32Hu则有绝对手术指征，短期治疗(4周)无效也应及早手术。在没有绝对把握的情况下，主张行单纯病灶切除或胸腔镜下病灶切除。