中 医 内 科 学 第三章 第七节 泄泻
概述 （一）定义 泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。 四季均可发病，夏秋常见。 古代将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻。
（二）历史渊源 本病首载于《内经》，《素问·气交变大论》中有“飧泄”“注下”等病名。并对其病因病机等有较全面论述，如 “寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。” “暴注下迫，皆属于热。” “湿盛则濡泄”。“春伤于风，夏生飧泄”，指出风、寒、湿、热皆可致泻，并有长夏多发的特点。同时指出病变部位，如“胃脉实则胀，虚则泄。”为后世认识本病奠定了基础。 《难经·五十七难》谓：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄。”从脏腑辨证角度提出了五泄的病名。 张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。 隋代《诸病源候论》始明确将泄泻与痢疾分述之。宋代以后才统称为泄泻。 陈无择在《三因极一病证方·泄泻叙论》中提出：“喜则散，恕则激，忧慢聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。
《景岳全书·泄泻》：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”提出分利之法治疗泄泻的原则。 李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学的里程碑。 清代医家对泄泻的论著颇多，认识日趋完善，在病因上强调湿邪致泻，病机上重视肝、脾、肾的重要作用。叶天士在《临证指南医案·泄泻》中提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”。
（三）西医参照辨证疾病 消化器官发生功能性或器质性病变导致腹泻，如急性肠炎、炎症性肠病、肠激惹综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参照本节进行辨证论治。
病因 1、感受外邪 以外感寒、湿、暑、热之邪较为多见，其中又以感受湿邪最为多见。 湿（寒湿/暑湿/湿热）→困阻脾胃→运化失常→水食不化→清浊不分→泄泻。 古人云“湿多成五泄”、“无湿不成泻”。 《杂病源流犀浊·泄泻流》……
《景岳全书·泄泻》“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受损，水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻利作矣。 2、饮食所伤 《景岳全书·泄泻》“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受损，水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻利作矣。 饮食过量→食滞不化 →食滞 恣食肥甘辛辣→湿热 恣啖生冷→寒邪伤中 →寒湿 饮食不洁 →损伤脾胃 脾失运化→ 清浊不分→泄泻
3、情志失调 忧思伤脾→脾失健运→水谷不化→泄泻 郁怒伤肝→横逆犯脾 4、体虚久病 久病失治，脾胃受损，运化失职，水谷不化，积谷为滞，湿滞内生，遂成泄泻； 或由于先天禀赋不足，或久病伤及肾，或年老肾阳亏虚，或素体脾胃阳虚，导致脾肾阳虚，釜底无薪，不能温煦脾土，而致运化失职升降失常而泻。
病机 脾虚湿盛是导致本病发生的基本病机。 基本病机 病位 主要病位在脾胃、大小肠，和肝肾关系密切。 病理性质 泄泻病性质有虚实之分。 实证：暴泻，多由寒湿、湿热阻滞胃肠，困遏脾气，或宿食腐滞中焦，脾不运化水谷，清浊不分而致； 虚证：久泻，由脾虚生湿，运化无权，或肾阳不足，命门火衰，火不暧土，水谷不能腐熟而致。 虚实夹杂：肝气乘脾导致泄泻。
诊断要点 1、临床特征 粪质：以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪质清稀，甚则如水样； 大便次数：增多，每日三五次以至十次以上。 伴随症状：腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆等症状。 2、病史 暴泻者，起病突然，病程短，多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史或着凉经历。 久泻者，起病缓慢，病程长，或反复发作，或暴泻迁廷而来，时发时止者，常由外邪、饮食及情志等因素诱发。
3、辅助检查 粪便常规检查或粪便培养，必要时对慢性久泻可做结肠镜和小肠镜检查，结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，腹部B超或CT检查有助于诊断。 此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。
鉴别诊断 1、泄泻与痢疾 相同：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。 不同：泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不夹脓血，也无里急后重，或腹痛与肠鸣腹胀同时出现，便后痛减；痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为主症，腹痛与里急后重同时出现，便后痛不减。
2、泄泻与霍乱 相同：二者大便稀,便次多。 不同：霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物初为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，继则吐下如米泔水，常伴恶寒、发热，吐泻之后，津液耗伤，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳亡之危候。泄泻以大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。
辨证论治 （一）辨证要点 1、辨暴泻与久泻 暴泻者起病较急，病程较短，便次较频，多属实证； 久泻：久泻起病较缓，病程较长，常反复发作，或时作时止，多属虚证。
2、暴泻辨寒热食滞 粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒证 ； 粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热证；腹痛肠鸣，大便臭如败卵，泻后痛减，多为伤食之证。
3、久泻辨脏腑虚实 久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主； 泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为虚实夹杂之肝脾不调 ； 五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。
（二）治疗原则 泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为健脾化湿 暴泻：多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利。 暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇。 表邪— 兼疏解 暑邪— 兼清暑 伤食— 兼消导 寒湿 — 温化寒湿 湿热 — 清化湿热 兼
久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要。 肝气乘脾—— 抑肝扶脾。 肾阳虚衰—— 温肾健脾 中气下陷—— 升提。 久泄不止—— 固涩。 久泻不可分利太过，以防劫其阴液。 病情处于虚实寒热兼夹互相转化时，当随证而施治。 治泄九法《医宗必读》：即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。
（三）分证论治 暴泻 1、寒湿内盛 证候：泄泻清稀，甚则如水样，纳呆脘闷，腹痛肠鸣，兼恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。 审证要点：泻下清稀，腹痛肠鸣或兼表寒湿证。 病机：寒湿困脾，清浊不分。 治法：芳香化湿，疏表散寒。 方药：藿香正气散加减。
2、湿热伤中 证候：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。 要点：泻下急迫，泻而不爽，肛门灼热，舌红苔黄腻 病机：湿热内阻，传化失常 治法：清热利湿。 方药：葛根芩连汤加减。
3、食滞胃肠 证候：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐吞酸，厌食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。 审证要点：腹胀，腹痛肠鸣，泻如败卵，泻后痛减。 病机：宿食内停，纳运失常饮食不节。 治法：消食导滞。 方药：保和丸加减。
久泻 1、脾胃虚弱 证候：大便时溏时泻，迁廷反复，食少，食后脘腹胀闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄无华，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。 审证要点：久泻大便时溏，食少腹胀，稍进油腻则诱发，伴脾虚见症。 病机：脾胃虚弱，运化无权。 治法：健脾益气，化湿止泻。 方药：参苓白术散加减。
2、肾阳虚衰 证候：久泻日久，泄泻多在黎明前后，脐下疼痛，肠鸣即泻，完谷不化，泻后则安，腹部喜暖，常伴形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。 审证要点：五更肠鸣即泻，食谷不化，腹部喜暖，形寒肢冷，腰膝酸软。 病机：肾阳虚衰，脾胃失于温养。 治法：温肾健脾，固涩止泻。 方药：四神丸加减。
3、肝气乘脾 证候：平素多见胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛即泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，泻后痛缓，舌淡红，脉弦。 审证要点：腹痛即泻，腹中肠鸣，泻后痛缓伴肝气郁结表现 病机：肝气郁滞，肝旺脾虚，脾失健运 治法：抑肝扶脾。 方药：痛泻要方加减。
案例分析 马某，男，56岁，工人。1954年7月8日初诊。 初病肝脾郁滞，胸胁胀痛，医予承气汤下之，遂发肠鸣腹痛，痛则泄泻，完谷不化，反复发作，日夜2～5次，不觉里急后重。近两月来，自服土霉素、四环素，泄泻减而未除，四肢乏力，形体消瘦，精神萎靡，脉弦而缓，舌苔薄白而腻。经某医院诊断为慢性结肠炎。中医诊断：泄泻（久泻），辨证：肝气乘脾。治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方加味。 白术12g，白芍9g，陈皮9g，茯苓12g，甘草9g，炮姜炭6g，炒吴茱萸3g，煨葛根12g，防风6g，泽泻9g。水煎服。服3剂，痛泻均止，苔腻渐化，脉仍弦张。二诊时，仍遵前方，去吴茱萸、白芍，加白术、茯苓各至15g，继进7剂。三诊时脉来较前有力，舌苔白腻已化，饮食逐渐增加，遵二诊之方加党参、当归各9g，以调补气血。服药6剂，诸症霍然而愈，恢复工作。
结语 泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。其病因主要有外感寒热湿邪、内伤饮食及情志失调、体虚久病。脾胃受损，湿困脾土，传导失司是导致泄泻的基本病机，而脾虚湿盛是病机关键。临床辨证应辨暴泻久泻、寒热食滞、脏腑虚实。一般暴泻急性者多为实证，以寒湿、湿热、伤食泄泻多见；久泻者以肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰多见，以虚证为主或本虚标实。治疗上总以健脾化湿为主。暴泻应治以祛邪，风寒外束宜疏解，暑热侵袭宜清化，饮食积滞宜消导，水湿内盛宜分利。暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒。久泻当以扶正为主，脾虚者宜健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虚实相兼者补脾祛邪并施。久泻补虚不可纯用甘温，分利不宜太过。
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