第三十二章 胆道疾病病人的护理 临床医学教研室 赵庆社 教授 13503817606 zhaoqingshe888@163.com

学习目标 识记： 1.概述胆道系统的解剖生理特点。 2.简述胆道系统检查的护理要点。 3.复述胆囊结石、胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎的概念。 理解：概括胆石症及胆道感染的病因，发病机制及病理生理。 2.概述胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病人的临床表现。 3.阐明胆石症、胆道感染病人的处理原则。 运用： 运用护理程序，为胆石症和胆道感染病人制定护理计划。

第一节 解剖生理概要 胆道系统： 肝内胆管： 肝外胆道： 起始于肝内毛细胆管，开口于十二乳头，分为肝内和肝外胆道两部分。 第一节 解剖生理概要 胆道系统： 起始于肝内毛细胆管，开口于十二乳头，分为肝内和肝外胆道两部分。 肝内胆管： 肝内毛细胆管→小叶间胆管→ 肝段、肝叶胆管和肝内左右肝管。 肝外胆道： 肝外左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊和胆囊管。

胆道系统的解剖结构

肝 外 胆 道

胆道系统的生理功能 分泌、贮存、浓缩和输送胆汁 （一）胆汁的生成： 在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml 。 （二）胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。 （三）胆汁的代谢： 胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。

胆道系统的生理功能 胆管 胆汁 胆囊

胆汁的生理功能 97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂。 1.乳化脂肪 2.协助脂溶性维生素吸收 3.抑制病菌、毒素 4.刺激肠蠕动 5.中和胃酸 6.排泄各种肝代谢产物

胆囊的生理功能 ⒈ 浓缩贮存胆汁 ⒉排出胆汁: 促胆囊收缩素CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。 ⒊分泌功能： 胆囊积水时可出现“白胆汁”。

第二节 胆 道疾病的特殊检查 1.B超检查： 是诊断胆道疾病的首选方法。无创、简便、可重复准确率高。可用于胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别。 检查前准备：空腹8小时以上，前一天晚餐宜进清淡素食。肠道气体过多者，事先可服缓泻剂或灌肠排便后再检查。

2.经皮肝穿胆管造影(PTC)： 在X线透视或B超引导下，利用穿刺针经皮肤经肝穿刺将造影剂直接注入肝内胆管，显示整个胆道系统。 为有创检查，有发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症，故术前应作充分的检查和准备，术后注意观察并发症的发生。

经皮肝穿胆管造影(PTC)： 1)目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时可行置管引流。PTCD 2)病人准备： ①术前检查凝血功能。②有出血倾向者，注射维生素K。 ③碘过敏试验。 ④ 术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。 3)注意事项：①术后平卧4-6小时，每小时测血压、脉搏1次至平稳为止。②密切观察腹部情况，注意有无出血。③有引流者注意观察引流是否通畅，有无胆道出血。④急性胆道感染者禁忌作此检查。

3.内镜逆行胰胆管造影ERCP 1)目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织、收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取除胆道结石。 2)急性胰腺炎禁忌作此检查。病人于造影后2小时方可进食，由于该方法可能诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症，故造影后1—3小时及第二日晨各测血淀粉酶1次，并观察体温，白细胞计数和分类。可预防性应用抗生素。

4.CT或MRI 显示肝、胆、胰的形态和结构，结石、肿瘤或梗阻的情况。 但对某些胆道疾病的诊断准确率并不比B超高，故不作为常规的检查手段。 清，疑有肿瘤的病人。

5.术中及术后胆管造影 胆道手术时，可经胆囊管插管至胆总管作胆道造影。术后拔除T管前，应常规行T管造影。 1)目的：检查胆道有无残余结石、狭窄、异物，了解胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否。 2)术后造影者嘱病人检查前排便，必要时灌肠排便，检查前禁食一餐。 造影时切忌注入空气。因造影剂刺激胆道或逆流，可加重胆道感染，造影后出现高热、黄疸时，除注意保持引流通畅外，可遵医嘱给予抗生素治疗。

6.纤维胆道镜检查 用于协助诊断和治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤、蛔虫等。 1．术中胆道镜 术中经胆总管切口直接放人胆道镜. 操作中应随时注意吸引溢出的胆汁及腹腔内渗出液。检查顺序为先肝内胆管，后肝外胆管。 2．术后胆道镜 病人取仰卧位，拔除T管后立即从窦道插人胆道镜。边进边观察，检查顺序为先肝外胆管后肝内胆管。检查后应注意观察病人有无发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等并发症。

第三节 胆石症 1.胆石病(cholelithiasis)指发生在胆囊和胆管的结石。 2.是我国的常见病、多发病。发病率达10％左右。 第三节 胆石症 1.胆石病(cholelithiasis)指发生在胆囊和胆管的结石。 2.是我国的常见病、多发病。发病率达10％左右。 3.近年来由于饮食结构的改变，发病特点也发生了变化。 4.胆囊结石的发病率高于胆管结石， 胆固醇结石多于胆色素结石。 5.女性发病高于男性。

胆石症的病因 胆道感染 胆红素结石。 胆道梗阻 代谢异常 胆固醇结石。

胆石的分类（成分）

胆石易发的部位 肝管分叉处 肝内胆管结石 胆囊结石 肝外胆管结石

胆 囊 结 石 胆囊管梗阻 胆汁淤积 细菌入侵繁殖 胆道炎症

胆囊结石的病理生理 结石嵌顿胆囊颈部： 胆绞痛，胆囊炎 较小结石进入胆管： 阻塞性黄疸 胰腺管梗阻：胰腺炎 胆囊炎：胆囊癌

胆囊结石的临床表现 (一)症状 (二)体征 1.胆绞痛 进油腻饮食后，胆囊收缩，结石嵌顿于胆囊颈部，胆汁排空受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而出现右上腹部突发剧烈绞痛。疼痛为阵发性，可向右肩胛部或背部放射。 2.消化道症状 常伴恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹部不适等非特异性消化道症状。 (二)体征 1.右上腹压痛和肌紧张。触及肿大而有触痛的胆囊。合并穿孔时，疼痛程度加重，右上腹部肌紧张范围扩大、有明显压痛、反跳痛。 2.墨菲征(Murphy)阳性。

胆囊结石的诊断与治疗 诊断： 治疗： 1.症状 2.体征 3.辅助检查：化验、 B超 胆囊切除术 1.胆囊结石反复发作 2.结石嵌顿引起急性并发症 开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术

胆管结石 原发性胆管结石： 继发性胆管结石： 在胆管内形成的结石，其形成与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系；以胆色素结石或混合性结石为主。 继发性胆管结石： 来自于胆囊者，以胆固醇结石多见。

胆管结石的病理生理 多位于胆总管下端 肝胆管梗阻： 继发性感染：胆管炎，引起脓毒症。 肝细胞损害：肝脓肿、胆汁性肝硬化和门脉高压症。 胆源性胰腺炎： 胆管癌：

胆管结石的临床表现 1.肝外胆管结石： Charcot三联症 腹痛 寒战、高热 黄疸 非特异性消化道症状

肝外胆管结石的临床表现 (一)腹痛： 剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌、引起Oddi括约肌痉挛所致。 (二)寒战、高热： 于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。 (三)黄疸： 胆红素逆流入血出现黄疸。由于黄疽的轻重程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的结石是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。

2.单纯性肝内胆管结石 可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联症外，易并发胆源性肝脓肿；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。

胆管结石的手术治疗 1.胆总管探查或切开取石、T管引流术： 2.胆总管空肠Roux-en-Y吻合术： 3.Oddi括约肌成形术：

胆管结石的非手术治疗 1.一般治疗： 禁食、胃肠减压、补液、记出入水量；抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗。 1.一般治疗： 禁食、胃肠减压、补液、记出入水量；抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗。 2.取石、溶石： 术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入胆道镜取石。对于难以取净的，可经T管灌注溶石药物溶石。 3.中西医结合疗法：消炎利胆。

第四节 胆道感染 胆道的感染与胆石症互为因果关系。 胆石症可引起胆道梗阻，梗阻可造成胆汁淤滞，细菌繁殖而致胆道感染。 胆道感染指胆囊壁和/或胆管壁受到细菌侵袭而发生炎症反应。 胆道的感染与胆石症互为因果关系。 胆石症可引起胆道梗阻，梗阻可造成胆汁淤滞，细菌繁殖而致胆道感染。 胆道反复感染又是胆石症形成的致病因素和促发因素。

急性胆囊炎 病因和病理 1.胆囊管梗阻： 80％由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等； 2.致病菌入侵： 可经胆道逆行或血循环入侵； 3.创伤、化学性刺激： 如较大的手术、创伤，胰液返流入胆囊等。 根据胆囊内结石嵌顿与否、感染的严重程度，可有不同的病理变化。

胆囊炎的分类 急性单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 胆囊积液 “白胆汁”。 萎缩性胆囊炎

急性胆囊炎的临床表现 症状： 体征： 1.腹痛：油腻饮食后，右上腹阵发性绞痛。可向右肩胛部或背部放射。 2.消化道症状： 3.中毒症状：发热、脉速，严重者可出现感染性中毒症状。 体征： 1.腹部压痛：病人右上腹部有压痛和肌紧张。 2.腹部反跳痛：若胆囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部肌紧张范围扩大、有明显压痛、反跳痛。 3.墨菲征(Murphy)阳性。

急性胆囊炎的非手术治疗 1.禁饮食或低脂饮食、胃肠减压 2.输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱 平衡紊乱，应用广谱抗生素。 3.适时应用解痉止痛与镇静剂 4.如有休克应加强抗休克的治疗。

急性胆囊炎的手术治疗 手术治疗： 手术方法： 1.发病时间短者。 2.非手术治疗无效者病情继续恶化者。 3.急性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎者。 手术方法： 胆囊切除术： 胆囊造口术：

胆囊造口术： 减压引流。 高度危重不能耐受较长时间手术或局部炎症水肿、粘连严重者，需待3个月后病情稳定时再行胆囊切除术。

急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎(ACST)。 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)的病因： 常见原因是胆道结石。引起胆道感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌等；可为单一细菌感染，也可为两种以上细菌混合性感染。

急性梗阻性化脓性胆管炎的病理 胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。 1. 胆管壁充血、水肿、粘膜糜烂，形成溃疡。 2.梗阻以上胆管扩张，腔内压力升高；胆管内细菌和毒素即可逆行入肝窦，造成肝急性化脓性感染、并发多发性胆源性细菌性肝脓肿。 3.大量细菌、毒素进入胸导管、血循环，可导致脓毒症和感染性休克，甚至发生多脏器功能障碍或衰竭。

急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现 1.发病情况： 起病急骤，病情进展快，并发症凶险。 2.临床表现： 3.体征： Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、血压降低、中枢神经受抑制 3.体征： 腹部触诊可有不同程度的上腹压痛或腹膜刺激征，可扪及肿大的肝脏、胆囊，肝区有叩击痛，Murphy征阳性。

急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断 (一)典型的Reynolds五联征。 (二)血常规 ： 白细胞计数升高，大于20x100／L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。 (三)影像学检查： B超、PTC和ERCP检查有助明确梗阻部位、原因和程度。

急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗 非手术治疗： 手术治疗： 禁食、胃肠减压、抗感染、抗休克、引流。 迅速解除胆道梗阻并置管引流，通常采用胆总管切开减压、取石、T管引流术。

胆道蛔虫症 胆道蛔虫症指肠道蛔虫上行钻入胆道后所引起的一系列临床症状。是常见的外科急腹症之一。多见于青少年儿童。 肠道内的蛔虫可上行钻入胆道。致Oddi括约肌痉挛，诱发剧烈绞痛，亦可并发急性胰腺炎。

胆道蛔虫症的临床表现 病人突发上腹部剑突下钻顶样剧烈疼痛。疼痛可突然停止。间期，可无任何症状。 诊断要点 特点是剧烈的腹部绞痛和与之不相符的轻微腹部体征。 实验室检查可见白细胞计数和嗜酸性粒细胞比例增加。 B超可见蛔虫体。

胆道蛔虫症的治疗 以非手术治疗为主。 解痉止痛、利胆驱虫、控制感染。 手术治疗 ： 手术方式常为胆总管探查取虫及T管引流术。

胆石症与胆道感染的护理诊断 ㈠疼痛： 与胆结石梗阻和急性炎症有关。 ㈡焦虑： 与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关。 ㈠疼痛： 与胆结石梗阻和急性炎症有关。 ㈡焦虑： 与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关。 ㈢营养失调（低于机体需要量）： 与食欲减退、高热、呕吐和感染中毒有关。 ㈣感染： 与细菌及其代谢产物和结石梗阻存在有关。 ㈤体液不足：与T型管引流及并发ACST发生休克有关。 ㈥皮肤完整性受损： 与梗阻性黄疸、引流液的刺激及创伤性检查有关。 ㈦潜在并发症 ： 休克、出血、胆汁瘘、肺炎。

胆囊切除后的病理生理改变 切除胆囊后，胆总管会出现代偿性扩张。如此功能丧失，将出现类似胆绞痛和不适感。表现为： 1.厌食脂肪性食物，由于没有浓缩的胆囊胆汁进入小肠，肠内的胆汁酸量达不到临界微胶粒浓度，所以摄入较多脂肪时，将出现脂肪消化不良，从而引起厌食脂肪性食物； 2.胆汁酸池减少，胆汁酸的肠肝循环次数增加，结果肠内胆汁酸量下降不致过多； 3.胆汁内次级胆汁酸含量增多，这是由于切除胆囊后，初级胆汁酸进入肠腔的量增多，肠内细菌作用所产生的次级胆汁酸量也增多并被吸收再进入胆汁的缘故； 4.胆汁中胆固醇减少，胆固醇由饱和变成不饱和状态，这对于防止胆固醇结石再生成是有利的。

胆石症与胆道感染的护理措施 （一）加强术前营养支持： （二）提供相关知识： （三）减轻或控制疼痛 饮食宜清淡，避免油腻。但应烹调鲜美，以增进病人食欲。 （二）提供相关知识： 介绍胆石症与腹腔镜手术的相关知识，手术的适应症、术前准备、手术的基本操作过程等。告知病人腹腔镜手术时需要将CO2注入腹腔，会因此不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等，但可自行缓解，以消除病人不安。 （三）减轻或控制疼痛 1.加强观察，避免诱发或加重疼痛的因素，如饮食、体位、休息情况等。 2.卧床休息：协助病人采取舒适体位，指导其有节律的呼吸。 3.合理饮食：清淡饮食，忌油腻食物。 4.药物止痛：剧烈疼痛时可遵医嘱给予消炎利胆解痉或止痛药。

胆石症与胆道感染的护理措施 (四)T形引流管的护理： T形引流的目的： 1.引流胆汁：胆总管切开后，胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症； 2.引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石排出体外； 3.支撑胆道；避免术后胆总管切口瘢痕狭窄。 4.术后胆道造影：

T形引流管的护理措施 1.妥善固定，保持通畅：在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度。如胆汁引流量突然减少，应注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。 2.观察记录胆汁的量及性状：胆汁引流一般每天300～700ml。量过少可能因T形管阻塞或肝功能衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅。正常胆汁呈绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。颜色过淡，过于稀薄(表示肝功能不佳)、 混浊(感染)或有泥沙样沉淀（结石）均不正常。

T形引流管的护理措施 3.拔管： 一般术后12～14天，无特殊情况，可以拔除T形管。 拔管指征：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜点呈金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物。 拔管方法：拔管前1～2天全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，拔管前经T形管行胆道造影，造影后必须立即接好引流管，继续引流2～3天，如情况正常即可拔管。 4.拔管后： 局部伤口用凡士林纱布堵塞，1～2日会自行封闭。 5.拔管后观察：一周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察患者体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。

胆石症与胆道感染的护理措施 （五）并发症的预防及护理 及时处理胆瘘：一旦发现胆瘘的征象，应及时报告医师并配合进行相应的处理。 加强观察：包括生命体征、腹部体征及引流液情况，若病人术后出现发热、腹胀、腹痛或引流管引流出胆汁样液体等情况，应警惕胆瘘的可能、 及时处理胆瘘：一旦发现胆瘘的征象，应及时报告医师并配合进行相应的处理。

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