锁骨骨折 常德市二人民医院骨科 程勇

解剖

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解剖 锁骨呈s形，内侧段凸向前，外侧段凸向后 将肩胛骨支撑于胸廓之外，使肩部以最佳力量行使功能 内1/ 3段对臂丛神经、锁骨下静脉、腋静脉、肺尖起保护 中1/3是两段横断面形态不同的骨骼交接处，是骨折易发区

解剖 锁骨是5块肌肉的起止点： 锁骨外1/3：斜方肌的止点，三角肌的起点 锁骨内1/3后缘：胸锁乳突肌的起点 锁骨前缘：胸大肌锁骨头的起点 锁骨下肌：起于胸骨柄和第一肋 止于锁骨下面

解剖 锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置 近端：与胸骨柄形成胸锁关节 远端：与肩峰形成肩锁关节 外侧：有喙锁韧带固定锁骨

解剖 喙锁韧带连于锁骨远端 喙锁韧带由斜方韧带和锥形韧带组成 维持肩锁关节的垂直方向稳定

解剖 锁骨下动、静脉紧邻锁骨,由后、上、内向前、下、外方走行 与锁骨下缘间形成的夹角： 左侧为（53.75±10.64） 右侧为（52.85±11.41）

解剖 锁骨全长分为5等份 锁骨下动、静脉：在锁骨表面的投影范围大约在其由内向外的第2个1/5段 锁骨外固定置钉的危险区：为锁骨由内向外的第2个1/5段以及锁骨的胸骨端

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临床检查 患肢内收置于胸前并以对侧手掌托扶 仔细检查评估锁骨下神经血管束 评估皮肤完整性排除开放性骨折 胸部听诊呼吸音是否对称：因疼痛或气胸 X线 CT：内1/3段 鉴别胸锁脱位与骨骺损伤 外1/3段 明确关节情况

并发症 9%伴有其他部位骨折，常见肋骨 多数臂丛损伤与内1/ 3段锁骨骨折有关

分类 1型：锁骨中段骨折(锁骨锥结节与第一肋外侧 缘锁骨投影点之间) 2型：锁骨远端骨折 3型：锁骨内侧骨折

锁骨Craig 分型（1998） 1型： 锁骨中段骨折，锁骨在此处从管状渐 变为扁平，另外该处骨质相对薄弱，易发生骨折； 1型： 锁骨中段骨折，锁骨在此处从管状渐 变为扁平，另外该处骨质相对薄弱，易发生骨折； 3型： 锁骨近端骨折，此型多无移位，该处骨折可能累及锁骨内侧生长板，该骺板大约在30多岁时才闭合。除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术

锁骨Craig 2型：锁骨远端骨折 I型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位。 II型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移。 III型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎 IV型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位 V型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离

锁骨远端骨折Neer分型 1型：喙锁韧带完整 2型：喙锁韧带撕裂，锁骨远端上移 3型：无韧带损伤 关节内骨折，累及肩锁关节

Allman分类Ⅱ组：外1/3段骨折Ⅰ型

Allman分类Ⅱ组：外1/3段骨折ⅡA型

Allman分类Ⅱ组：外1/3段骨折ⅡB型

Allman分类Ⅱ组：外1/3段骨折Ⅲ型

非手术治疗 制动、缓解疼痛、减少痛苦 8字绷带、肩关节吊带固定 固定4-6周 向后上外方抬升外侧骨折段 下压内侧骨折段 维持复位 能否耐受？ 稳定性？ 短缩？ 畸形？不愈合？

手术治疗 指征： 漂浮肩 开放骨折 合并血管神经损伤 骨折顶于皮下，潜在开放 移位骨折（青年、功能要求高、骨折短缩1-2CM） 多段骨折

移位骨折手术治疗的原因 不愈合率15%--20% 肩关节功能受限：垂肩、肩胛骨前突畸形、锁骨短缩 骨折严重粉碎、移位、短缩大于2CM、伤情严重 不愈合率高 手术技术 固定方法 固定器械 不断改进

固定物的选择 钢板螺钉 切口大、牢固、持久 置于上方或前下方 保护血管神经（将患肢外展90度，可增大锁骨与血管神经之间的距离） 适当塑型 避免使用克氏针、钢丝 避免过度剥离骨膜 远1/3骨折 肩峰撞击征

固定物的选择 髓内固定 切口小 美观 放射透视 皮肤易被针尾磨破 能否控制旋转？ 游移风险 经关节固定

并发症 不愈合 神经血管损伤 皮肤损伤 骨折短缩，垂肩畸形和肩胛骨前突 创伤性关节炎 手术（神经瘤、感染、固定物问题、皮肤疤痕等） 美观问题（巨大骨痂）

不愈合的治疗 中1/3骨折： 坚强内固定和植骨 外1/3骨折：（Weaver-Dunn手术） 锁骨远端切除 游移喙肩韧带，移位固定骨折近端 修复喙肩韧带

肩锁关节脱位Rockwood分型 1型：肩锁韧带扭伤 2型：肩锁关节半脱位 3型：肩锁关节失去接触（喙锁韧带断裂） 喙锁间隙>25—100% 4型：锁骨向后方刺入斜方肌 5型：明显移位（三角肌-斜方肌筋膜撕裂） 喙锁间隙>100—300% 6型：锁骨刺入肩峰下方

肩锁关节脱位Rockwood分型

肩锁关节脱位Rockwood分型

肩锁关节脱位Rockwood分型

胸锁关节脱位 前脱位 后脱位 捩伤或半脱位 轻度： 关节稳定，韧带完整 中度： 半脱位，部分韧带破裂 重度： 关节不稳定，韧带完全损伤 前脱位 后脱位 捩伤或半脱位 轻度： 关节稳定，韧带完整 中度： 半脱位，部分韧带破裂 重度： 关节不稳定，韧带完全损伤 内侧骨骺损伤 CT鉴别

手术处理 用阔筋膜或锁骨下肌肌腱 将锁骨内侧端固定于胸骨柄缝合 锁骨内侧端截骨或切除术 不提倡使用克氏针 （ 发生移位风险）

并发症 上腔静脉撕裂 气胸 食管撕裂或合并气管食管瘘 胸廓出口综合征 出血导致死亡

总结 儿童骨折可保守治疗 移位骨折建议手术 坚强内固定和植骨 不主张髓内固定 经关节固定（克氏针 张力带）已不适用 移位骨折建议手术 坚强内固定和植骨 不主张髓内固定 经关节固定（克氏针 张力带）已不适用 锁骨远端骨折 锁骨钩骨板 喙锁螺钉 环扎术 改良Weaver-Dunn手术

谢谢 2014-03-28