第三十二章 肾上腺皮质激素类药

肾上腺皮质由外向内依次分为球状带、束状带及网状带三层。 球状带合成盐皮质激素：醛固酮、去氧皮质酮。 束状带合成糖皮质激素：氢化可的松、可的松。 网状带主要合成性激素：去氢异雄酮、雌二醇。

[构效关系] 肾上腺皮质激素为甾体类化合物，其共同的结构特点为甾核环的C3上有酮基，C4-5之间有双键，C17有一β醇酮基，这些是基本基团。

第一节 糖皮质激素 [分泌调节] 糖皮质激素的分泌受到下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的调节。正常人糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，上午8~10时血浓度达高峰，午夜12时血浓度最低。

下丘脑 + 应激 CRH 一 一 + 长负反馈 短负反馈 垂体前叶 一 ACTH + 肾上腺皮质 盐皮质激素 糖皮质激素

[体内过程] 1、吸收：口服、注射均可吸收。 2、与CBG结合 ：氢化可的松进入血液后约90%与血浆蛋白结合，其中约80%与皮质激素结合蛋白（CBG）结合，10%与白蛋白结合，结合者都无生物活性。具有活性的游离型约10%。 3、分布：肝中分布最多。 4、生物转化：糖皮质激素类药物都在肝脏中转化，经转化后由尿中排出。

[生理效应] 1、糖代谢 增加肝脏与肌肉糖原含量，升高血糖。 原因： （1）促进糖原异生 。 （2）减慢葡萄糖分解为二氧化碳的氧化过程。 （3）减少机体组织对葡萄糖的利用。

2、蛋白质代谢 促进蛋白质代谢并抑制其合成。 3、脂质代谢 短期使用对脂质代谢无明显影响，长期使用可促进脂肪分解，并抑制其合成。 4、核酸代谢 糖皮质激素对各种代谢的影响，主要是通过影响敏感组织中的核酸代谢来实现的。

糖皮质激素也有一定盐皮质激素样作用，能够保钠排钾，但作用较弱。 复制 转录 翻译 亲代DNA 子代DNA RNA 蛋白质 5、水和电解质代谢 糖皮质激素也有一定盐皮质激素样作用，能够保钠排钾，但作用较弱。 皮质激素过多时，减少小肠对钙的吸收，抑制肾小管对钙的重吸收，促进尿钙排泄，引起低血钙。长期应用将造成骨质脱钙。

[药理作用] 1、抗炎 糖皮质激素具有很强的抗炎作用。 （1）机制：基本机制是基因效应。 糖皮质激素 + 受体 复合体 影响与炎症有关的基因转录 抑制炎症 （2）特点 ：显著、非特异性、可抑制各种炎症

（3）作用： 急性炎症初期： ①增高血管紧张性，减轻充血，降低毛细血管通透性，减轻渗出，水肿。 ②抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎症介质的释放，缓解红、肿、热、痛等症状。  急性炎症后期： 抑制毛细血管、纤维母细胞增生，抑制胶原蛋白、粘多糖合成及肉芽组织增生，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。

2、免疫抑制与抗过敏作用 （1）免疫应答： 抗原 进入机体 被单核-巨噬细胞吞噬处理 T淋巴细胞 细胞免疫 淋巴细胞增殖 B淋巴细胞 增殖变为可产生抗体的浆细胞 分泌大量抗体进入血循环 体液免疫

（2）免疫抑制机制 ①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬处理。 ②阻碍淋巴细胞增殖。 ③加速致敏的淋巴细胞的破坏、解体。 小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫。 （3）抗过敏 糖皮质激素能减少过敏介质的产生，减轻过敏性症状。

3、抗毒 提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症状。 4、抗休克 常用于严重休克，特别是中毒性休克的治疗。 机制： ①扩张痉挛收缩的血管，兴奋心脏，加强心脏收缩力。

②抑制某些炎性因子的产生，减轻全身炎症反应综合征及组织损伤，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态。 ③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成。MDF具有抑制心肌收缩力，收缩内脏血管等促进休克发生的作用。糖皮质激素阻止MDF的产生，故有助于中止或延缓休克的发生。 ④提高机体对细菌内毒素的耐受力。

5、影响血液与造血系统 糖皮质激素能增强骨髓造血功能。 增多：红细胞、血红蛋白、大剂量也使血小板、纤维蛋白增多 使嗜中性粒细胞增多，但降低其游走、吞噬等功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。 减少：淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞

6、其他作用 （1）退热 机制： ①抑制体温中枢对致热源的反应。 ②稳定溶酶体膜。 ③减少内源性致热源的释放。 （2）兴奋中枢 （3）促进消化

[应用] 1、肾上腺皮质功能不全 2、严重感染 3、休克 4、治疗炎症及防止某些炎症的后遗症 5、自身免疫性疾病、过敏性疾病、器官移植排斥反应 6、血液病 7、皮肤病

[不良反应] 1、类肾上腺皮质功能亢进症 2、诱发或加重感染 3、消化系统并发症 4、骨质疏松、延缓伤口愈合 5、延缓生长 6、肾上腺皮质萎缩和功能不全 7、反跳现象 8、精神神经异常 9、白内障、青光眼

[禁忌症] 1、消化性溃疡 2、严重高血压、糖尿病、孕妇 3、肾上腺皮质功能亢进症 4、严重精神病和癫痫 5、骨折、创伤或手术修复期 6、抗生素不能控制的感染、活动性结核病

[注意事项] 1、与强心苷和利尿药合用，应注意补钾。 2、儿童和绝经期妇女应用糖皮质激素易致骨质疏松甚至自发性骨折，可补充蛋白质，维生素D和钙盐。 3、苯巴比妥和苯妥英钠等肝药酶诱导剂能加速糖皮质激素代谢，合用需要调整剂量。 4、糖皮质激素可生高血糖，因而降低口服降血糖药或胰岛素的作用。

5、糖皮质激素可使口服抗凝血药的效果降低，两药合用时抗凝血药的剂量需加大。 6、糖皮质激素可使水杨酸盐的消除加快，降低其疗效，两药合用时，可使消化性溃疡的危险性加大。

[用法和疗程] 1、大剂量突击疗法 2、一般剂量长期疗法 3、小剂量替代疗法 4、隔日疗法