肺脓肿病人的护理查房 2013年5月20日 邱真

肺脓肿（Lung abscess）是多种病原菌感染引起的肺组织化脓性炎症，导致组织坏死、破坏、液化形成脓肿。 1.肺脓肿的定义： 肺脓肿（Lung abscess）是多种病原菌感染引起的肺组织化脓性炎症，导致组织坏死、破坏、液化形成脓肿。 2

2.病因和发病机制 病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。

3.肺脓肿的分型 吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿 阿米巴肺脓肿 血源性肺脓肿 病原菌经口、鼻、咽吸入致病厌氧菌感染80%以上 多有诱因 常为单发性右肺大于左肺 好发部位与体位有关 继发性肺脓肿 某些基础肺病 支气管异物气道堵塞 临近器官的化脓性病变蔓延至肺 阿米巴肺脓肿 阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部可穿破膈肌至右肺下叶，造成阿米巴肺脓肿 血源性肺脓肿 因皮肤外伤感染、骨髓炎常为两肺外周部的多发性小脓肿致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌

4.肺脓肿的病理改变 感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有气液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。病变有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂波及邻接的肺段。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，发生胸膜粘连；如为张力性脓肿，破溃到胸膜腔，则可形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。

5.肺脓肿的临床表现 发病急骤，畏寒、高热达39-40度 咳嗽、咳痰、胸痛、气急 发病的前10-14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织 痰液成脓性，留置分层，腥臭味 不同程度的咯血

临床表现 肺脓肿破溃到胸膜腔→ 脓气胸→突发性胸痛、气急 血源性肺脓肿→原发灶＋畏寒、高热＋全身脓毒血症→咳嗽、咳痰 肺脓肿破溃到胸膜腔→ 脓气胸→突发性胸痛、气急 血源性肺脓肿→原发灶＋畏寒、高热＋全身脓毒血症→咳嗽、咳痰 慢性肺脓肿→咳嗽、咳脓痰、反复咳血、反复发热→贫血、消瘦

临床表现 病变初期→无阳性体征或湿罗音 病变大而浅表者→实变体征 胸膜摩擦音或胸腔积液体征 杵状指、贫血和消瘦 血源性肺脓肿体征多阴性

6.实验室和其他检查 血常规 急性肺脓肿血白细胞总数可达（20～30）×109/L，中性粒细胞在90%以上。核明显左移，常有中毒颗粒。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。 痰细菌学检查 痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养以及抗菌药物敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物。尤其是胸腔积液和血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。 胸部X线检查 早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。肺脓肿形成后，大量脓痰经支气管排出，胸片上可见带有含气液平面的圆形空洞，内壁光滑或略有不规则。慢性肺脓肿，空洞壁厚，脓腔不规则，大小不一，可呈蜂窝状，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚。

辅助检查 胸部CT检查：可清楚显示胸片所见，能更准确定位并有助于作体位引流和外科手术治疗。CT可用于区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸、发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊腔。对于临床上不易明确诊断的患者应进一步做此项检查。 纤维支气管镜检查：有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。如有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。如疑为肿瘤阻塞，则可取病理标本。还可经纤维支气管镜插入导管，尽量接近或进人脓腔，吸引脓液、冲洗支气管及注入抗生素，以提高疗效与缩短病程。

7.治疗原则 应用有效的抗生素积极抗菌 确切的痰液引流 手术治疗

8.案例分析 患者徐景森，男，53岁 主诉：胸痛1个月，发热10天 现病史：1个月前无明显诱因出现胸痛，呼吸时加重，2天后胸痛加重，出现胸闷、咳嗽、咳白色胶冻样痰，痰中带血，伴发热10天，体温最高39.6度，曾在当地医院给予胸腔闭式引流，引流出大量脓液和气体 入院体检 T 36.8度，P 100次/分 R 19次/分 BP 118/73 辅助检查 2013-5-13 血常规WBC8.21*10'9/L,HGB118g/L,白蛋白24g/L 治疗：给予优普同、来立信抗感染，阿米卡星、小苏打胸腔注射冲洗

9.护理诊断 气体交换受损：与肺组织受挤压有关 营养失调: 低于机体需要量 疼痛：与胸腔穿刺置管有关 潜在并发症：咯血、窒息

气体交换受损 护理措施 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，同时注意保暖 室温维持在18-22度，湿度保持在50%-70% 根据病变部位，指导病人采取不同的体味引流，每日2-3次，每次15-30分钟，餐前1小时进行 给予祛痰、支气管扩张剂 鼓励病人多饮水，1500-2000ml/d，经常活动，变换体位，给予拍背 给予病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位、高枕卧位，鼓励病人咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 　　　遵医嘱给予吸氧，病情允许时，鼓励病人下床活动。 　　 不断安慰病人，经予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以便减少耗氧量。

营养失调 护理措施 急性期卧床休息，恢复期根据病人的耐受力可适当进行活动 给病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，少量多餐 为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激 进餐的同时可以吸氧，以免进餐时气短，影响食欲 遵医嘱给予静脉营养

疼痛 护理措施 解除疼痛的刺激源，可协助病人按压住穿刺部位，再鼓励病人进行咳嗽和深呼吸 遵医嘱给予止痛药物 心理护理： 1.尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系 2.解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。 3. 通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 4. 尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等 。

潜在并发症 护理措施 严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生 指导病人进行有效咳嗽 注意病人有无咯血，并备好抢救用品 如出现胸闷气促、咳嗽无力、面色灰暗、喉部有痰鸣音等窒息先兆时，应立即让病人侧卧位，立即吸出痰液或血块，并报告医生 一旦发现病人窒息应迅速抱起其双腿呈倒立位，使上半身向下与地面呈45度-90度的角度，托起头部向背屈，撬开牙关，清除口腔内痰液或血块，轻拍背部，并用导管进行抽吸，并报告医生

体位引流 发挥抗生素疗效重要配合措施 根据脓肿部位采取相应体位 患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液 每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行，各种体位至少坚持3分钟以上 引流前配合雾化吸入，可增强引流效果 如患者体质虚弱或有大咯血时，不宜体位引流

操作方法 根据病变部位采取不同姿势做体位引流，如病变在下叶，中叶者去头低足高略向健侧卧位，如为上叶，则采取坐位，以利引流 引流时，嘱病人间歇做深呼吸后用力咳嗽，护理人员用手轻拍患者背部自下而上进行直到痰液排尽，也可使用震动排痰器

注意事项 引流应在饭前进行，因为饭后易导致呕吐 说服病人配合引流治疗，引流时鼓励病人适当咳嗽 引流过程中注意观察病人，有无咯血、紫绀、头晕、出汗疲劳等情况，如有上述症状立即停止引流 年迈及身体极度虚弱，无力排除分泌物的患者、采用抗凝治疗的患者、近期有大咯血的患者，禁止体位引流

健康教育 对病人进行肺脓肿的知识教育：1、对有意识障碍的病人进行口腔护理，定时翻身，保持呼吸道通畅，防止误吸；2、及时治疗肺部感染或肺外化脓性病灶；3、不挤压疖、痈防止血源性肺脓肿 向病人说明肺脓肿抗菌治疗的重要性及治疗疗程应足够长，以预防复发 告知病人本病经有效抗菌药物治疗大多数病人可治愈，预后良好 识别并发症，及时就诊，病人出现高热、咯血、呼吸困难时应警惕窒息的发生，需立即就诊

胸腔闭式引流的护理 保证密闭性 严格无菌 妥善固定 保持引流通畅 注意观察并记录 发生意外及时处理

引流管的位置 引流气体一般选在锁骨中线第二肋间或腋中线第三肋间 引流液体选在腋中线和腋后线之间的第六到八肋间 引流脓液在脓肿的最低点

妥善固定和保持引流通畅 各衔接处都要求密封 引流管要固定 搬运病人前先用止血钳夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运 病人血压平稳应采取半卧位 鼓励病人深呼吸及咳嗽 避免引流管受压、扭曲、阻塞

观察要点 观察玻璃管水柱有无波动，有无气体溢出 观察并记录引流液的量、性质及颜色 如无气体溢出或24小时引流液＜50ML，脓液＜10ML，应通知医生

发生意外及时处理 水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳夹住引流管或用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的引流装置 引流管脱落应及时用手指挤压伤口，消毒后用无菌敷料封闭，及时报告医生处理 绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤

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