肺部感染性疾病处理原则

患者 细菌 药物 免疫反应 药代动力学 流行病学 毒理学 耐药 药效学

抗菌药物分类 抗菌药物=抗生素？=消炎药？ 分类 β内酰胺类 氨基糖苷类 喹诺酮类 大环内脂类 其他

浓度依赖性抗菌药物 喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑 评价本类药物PK/PD相关参数： AUC/MIC（AUIC）125 或 Peak/MIC  10-12.5 Cmax/MIC

时间依赖性抗菌药物 β-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类 评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为time>MIC 即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（% of dose interval）用time>MIC%表示， time>MIC若40%-50%可达满意杀菌效果 time>MIC若60%-70%表示杀菌效果很满意

β内酰胺类3g q24h及1g q8h给药药时曲线 Ug/ml T＞MIC% PK/PD靶值 1g, q8h Cef：＞60% Pen：＞50% Car：＞40% 1g, q8h MIC 3g, q24h T＞MIC ×100% = %T＞MIC 给药时间

临床遇到的肺部感染性疾病： 肺炎 肺脓肿 支气管扩张伴感染 慢支、AECOPD 真菌感染 结核 。。。。。。

概 念 Hospital-acquired pneumonia (HAP) 概 念 Hospital-acquired pneumonia (HAP) 医院获得性肺炎又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后48–72小时发生的肺炎 病情严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP 相同 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人发生的肺炎 过去的90天内因感染加重而紧急住院>2 d 居住于养老院 , 或一些长期护理机构 过去的30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口感染护理 在医院或门诊进行血液透析治疗 Slide 8 Based on the national guidelines for initial empiric treatment of patients with hospital-acquired pneumonia (HAP), proposed by the American Thoracic Society (ATS), HAP is defined as pneumonia occurring >48 hours after admission and excluding any infection that is incubating at the time of admission. HAP is a major cause of morbidity and mortality, especially in the complex environment of the intensive care unit (ICU), and is the second most common nosocomial infection in the United States. The lack of sensitive diagnostic methods and the increasing prevalence of nosocomial pathogens with multiple antibiotic resistance complicate patient management. HAP patient deaths directly attributable to infection have been estimated to be as high as 50%, with even higher mortality rates if bacteremia or certain pathogens are involved1 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with HAP, VAP and HCAP. Am Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.

重要性 社区获得性肺炎（美国为例）： 年发病 560 万 需住院 110 万 医院获得性肺炎： 发病率 0.5-5% 国内每年 250 万例 年发病 560 万 需住院 110 万 总死亡率 1-5% 住院者死亡率 12% 医院获得性肺炎： 发病率 0.5-5% 国内每年 250 万例 死亡率 30-50% 为医院感染死因首位 肺炎居死因： 国内居第五位 美国居第六位（感染中首位）

诊疗基本思路 临床判断： 流行病学(近期、本地资料）： 可能病原体，药物敏感性 药代动力学： 安全性：不良反应 卫生经济学和社会因素： 有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病 流行病学(近期、本地资料）： 可能病原体，药物敏感性 药代动力学： 肺组织浓度，半衰期，药动/药效模式 安全性：不良反应 卫生经济学和社会因素： 费用，报销制度，方便性，文化背景，价值取向

首先应明确感染场所！！！ community-acquired pneumonia, CAP 社区获得性肺炎（院外获得性肺炎） community-acquired pneumonia, CAP 医院获得性肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP (nosocomial pneumonia) 入院 >48h 发生 排除入院时处潜伏期感染

关于病原学 痰标本： 痰培养意义： PSB与BAL（半定量）： 更为可靠，但为侵入检查 从症状、体征、X线推测病原不可靠： WBC>25/L 上皮<10/L 痰培养意义： 除结核分枝杆菌、军团菌外 受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考， PSB与BAL（半定量）： 更为可靠，但为侵入检查 从症状、体征、X线推测病原不可靠： 除肺结核外

确定病原体 痰（鳞：白＜10：25）涂片+培养 经纤维支气管镜或人工气道吸引（≥105cfu/ml 致病菌） 介于两者之间，重复培养 经纤维支气管镜或人工气道吸引（≥105cfu/ml 致病菌） 防污染样本毛刷或支气管肺泡灌洗（≥103cfu/ml 致病菌） 经皮细针抽吸和开胸肺活检 （敏感性/特异性/创伤性） 血、骨髓、浆膜液培养(与痰同菌或排除其他感染时意义大) 尿抗原试验 军团菌和肺炎链球菌尿抗原

社区获得性肺炎病原体 细菌： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 不典型病原体 (atypical pathogen)： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金葡菌 肠道G-杆菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌 不典型病原体 (atypical pathogen)： 嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 鹦鹉热衣原体 病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒 混合感染： 细菌与病毒 细菌与不典型病原体 其他：真菌 结核杆菌 立克次体 “病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为多

社区肺炎：危险因素与病原体 呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌 <2岁 鹦鹉热衣原体，新型隐球菌，组织胞浆菌 与鸟接触 伯氏考克斯体，多杀巴斯德菌 与猫接触 组织胞浆菌 与蝙蝠接触 嗜肺军团菌 军团菌病流行 厌氧菌 口腔卫生差 肺炎链球菌，肠道G-菌，流感嗜血杆菌，金葡菌， 厌氧菌，肺炎衣原体，结核分支杆菌 护理机构 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，嗜肺军团菌 COPD/吸烟 肺炎链球菌（含耐药株），厌氧菌，肠道G-菌， 结核分支杆菌 酗酒 病原体 人群

社区肺炎：危险因素与病原体（续） 厌氧菌 阻塞性肺炎 结核分支杆菌，卡氏肺孢子虫，真菌，CMV AIDS/HIV 耐药肺炎链球菌，铜绿假单胞菌 近期应用抗生素 金葡菌，厌氧菌，结核分支杆菌，卡氏肺孢子虫 静脉注射吸毒 铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，金葡菌 肺结构病（支扩） 厌氧菌，化学或阻塞因素 吸入 流感病毒，肺炎链球菌，金葡菌，流感嗜血杆菌 流感流行地区 相应特殊病原体 旅行 钩端螺旋体 与鼠接触 病原体 人群

我国肺炎链球菌耐药情况 对青霉素耐药 耐药率尚低 约10% 对大环内酯类 红霉素耐药率为近50% 耐药程度也较低，PISP为主 耐药率尚低 约10% 耐药程度也较低，PISP为主 但在儿童耐药率高，已发现MIC>32mg/L菌株 对大环内酯类 红霉素耐药率为近50% 且耐药程度高 大部分同时对林可霉素耐药（MLS耐药） 单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当 林可酰胺类亦不适用

医院获得性肺炎病原体 核心病原体（core organism) ： 肠杆菌科： 流感嗜血杆菌 MSSA 肺炎链球菌 克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌， 变形杆菌属，沙雷菌属 流感嗜血杆菌 MSSA 肺炎链球菌

医院获得性肺炎：病原体（续） 其它： 厌氧菌 糖不发酵菌： 铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属 嗜肺军团菌 MRSA 真菌

医院获得性肺炎：病原体（续） 入院<5天，且不合并基础疾病或危险因素： 核心病原体 入院>5天，或合并基础疾病或危险因素： 核心病原体 + 其它病原体

医院肺炎：危险因素与病原体 吸入史，胸、腹部手术 厌氧菌 昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后， 应用多种抗生素 金葡菌（MRSA) 激素， COPD，抗生素应用史 曲菌 激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素 嗜肺军团菌 抗生素应用史，气管切开，呼吸机，激素，支扩，营养不良，囊性纤维化，ICU 铜绿假单胞菌 危险因素 病原体

抗菌药物特点 时间依赖 新品长 高 大环类酯类 浓度依赖 4-5h 林可酰胺类 3-7h 氟喹诺酮类 2-3h 低 氨基糖苷类 短 低，可大剂量 Β内酰胺类 药代/药效模式 半衰期 组织浓度 药物

新氟喹诺酮类药物 品种： 优点突出： 抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体 国外列为社区肺炎一线药物 左氧氟沙星 司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星 优点突出： 抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、肺组织浓度高 一些品种可一天一次给药 国外列为社区肺炎一线药物

第三、四代头孢菌素抗菌活性 第四代 第三代 头孢菌素 + 头孢匹罗 头孢吡肟 - 头孢他啶 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢曲松 肺炎链球菌 铜绿假单胞菌 药物

氨基糖苷类 不适用于治疗社区肺炎 组织 浓度不高，分泌物穿透性差 主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多 主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强 可一天一次给药

肺炎的病原治疗 可选 选用药物 病原体 头孢呋辛 苯唑西林，头孢唑林 MSSA 克林霉素，青霉素+甲硝唑，氨苄西林/舒巴坦 或阿莫西林/克拉维酸 厌氧菌 氟喹诺酮类 氨苄西林/舒巴坦 或阿莫西林/克拉维酸或一、二代头孢 卡他莫拉菌 替考拉宁 万古霉素+磷霉素、利福平 MRSA 二代头孢、氟喹诺酮类 流感嗜血杆菌 PISP:大剂量青霉素， 三代头孢 PRSP:万古霉素 青霉素，氨苄西林，阿莫西林，头孢菌素，大环内酯类 肺炎链球菌 可选 选用药物 病原体

肺炎的病原治疗（续） 可选 选用药物 病原体 美罗培南 哌拉西林、头孢他啶、 亚胺培南、氨基糖苷类、 哌拉西林/三唑巴坦、 头孢哌酮/ 舒巴坦 不动杆菌属 多西环素 SMZ-TMP、哌拉西林 替卡西林/克拉维酸、 环丙沙星、 嗜麦芽窄食单胞菌 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、氨基糖苷类、环丙沙星 铜绿假单胞菌 环丙沙星、亚胺培南、酶抑制剂合剂 二、三代头孢菌素 ±氨基糖苷类、氟喹诺酮类 肠杆菌科细菌 可选 选用药物 病原体

肺炎的病原治疗（续） 可选 选用药物 病原体 氟喹诺酮类 多西环素、氯霉素 Q热立克次体 鹦鹉热衣原体 多西环素 SMZ-TMP 奴卡菌 两性霉素B脂质体 氟康唑、伊曲康唑、 两性霉素B、5-氟孢嘧啶 真菌 喷他脒 卡氏肺孢子虫 阿奇霉素、克拉霉素、氟喹诺酮类 多西环素、红霉素 肺炎支原体 肺炎衣原体 多西环素±利福平 阿奇霉素、克拉霉素 红霉素±利福平、环丙沙星 嗜肺军团菌 可选 选用药物 病原体

肺炎的病原治疗（续） 抗绿脓联合治疗方案： β-内酰胺药物+氨基糖苷类： 协同，不良反应 β-内酰胺药物+ β-内酰胺药物 可诱导β-内酰胺酶产生 β-内酰胺药物+环丙沙星： 无协同，后者组织

社区获得性肺炎的经验治疗 轻、中度，无基础疾患的门诊患者： ATS：大环内酯类，多西环素 轻、中度，合并心、肺等基础疾患的门诊患者： 中国：青霉素，阿莫西林，一、二代头孢±大环内酯类 轻、中度，合并心、肺等基础疾患的门诊患者： ATS：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林， 阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松 头孢泊肟， +大环内酯类或多西环素 单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性） 中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂±大环内酯类

社区获得性肺炎的经验治疗（续） 无基础疾患的住院患者： ATS：静脉大环内酯类或多西环素+β内酰胺药物 或单用新氟喹诺酮类 中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢±大环内酯类 轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者： ATS：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，大剂量氨苄西林 +大环内酯类或多西环素 中国：二代头孢亦可用

社区获得性肺炎的经验治疗（续） 无铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者： ATS： 三代头孢+静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类 中国：可借鉴 有铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者： ATS：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦 +环丙沙星 或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦 +氨基糖苷类+大环内酯类

医院获得性肺炎的经验治疗 轻、中度且无基础疾患，或入院<5天重症： 核心药物： 二代头孢 无抗绿脓活性三代头孢（噻肟、曲松） 酶抑制剂合剂， 氟喹诺酮类或克林霉素+氨曲南（过敏患者）

医院获得性肺炎的经验治疗（续） 轻、中度，合并危险因素 治疗同重症肺炎 铜绿假单胞菌 红霉素±利福平 嗜肺军团菌 万古霉素 金葡菌 克林霉素、酶抑制剂合剂 厌氧菌 核心药物+ 危险因素

医院获得性肺炎的经验治疗（续） 重症肺炎： 氨基糖苷类或环丙沙星 +抗绿脓β-内酰胺药物： 哌拉西林、阿洛西林 头孢他啶、头孢哌酮 氨曲南 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦

感染的诊断与评价 血常规 CRP （感染性非感染性急性期蛋白） PCT（特异性79.6% 敏感性64.4%） LPS （脂多糖） 葡聚糖（G试验） 半乳甘露聚糖（GM试验）

感染的诊断与评价 胸部影像改变 临床评价 基础疾病影像及影响 CXR：实变、斑片、间质、粟粒等 HRCT：实变、磨玻璃、细小结节、蜂窝改变 鉴别诊断价值 随访价值 临床评价 体温、咳嗽咳痰情况、精神、体重、食欲…

治疗失败 综合判断疗效： 体温、症状、体征、血象、胸片、痰培养等 疗效不仅取决于抗微生物治疗方案，亦受多种因素影响、制约！

无反应肺炎 美国定义及处理意见 欧洲处理原则 日本评价指标 无反应 72h 进展 72h 发现新证据后调整用药 区分非感染与感染 区分感染的非细菌与细菌 区分细菌非覆盖与覆盖 区分覆盖细菌的附加因素

治疗失败 原因： 合并症：其它部位感染，肾衰，心衰 ，呼衰， 对策： （避免匆忙更换抗菌药物！） 尽早细菌培养及药敏 ARDS，MOF ，低蛋白血症 免疫缺陷：激素，免疫抑制剂，糖尿病，粒缺 呼吸机和阻塞 病原菌耐药：某些G-，混合感染，真菌，嗜肺军团菌 治疗方案：药物，剂量，给药时间、次数等 对策： （避免匆忙更换抗菌药物！） 尽早细菌培养及药敏 寻找失败原因 调整治疗方案

给药方案 社区肺炎就诊8小时内给药至关重要 疗程： β-内酰胺类药物: 每日至少给药两次 社区肺炎7-14d 医院肺炎视病情7-21d 间隔不宜短，以保证 >MIC 时间 头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）

改口服指征 病情好转： 症状、体征、PaO2、血常规、胸片 胃肠功能好 药物生物利用度良好 序贯疗法： 静脉药物与口服为同一药物