重症肺炎界定标准与 抗菌治疗的探讨

肺炎严重性的评估 重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 重症肺炎抗菌治疗探讨

肺炎严重性的评估

Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm （PORT) 的队列研究（关于CAP) Ⅰ组：<50岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变 脉搏≥125/min 呼吸≥30/min 收缩压<90mmHg 体温<35℃或≥40℃

II_V组：记分(1) 因 素 记 分 1.人口学因素 年龄 男 岁 女 岁-10 护理之家居住 +10

II_V组：记分(2) 因 素 记 分 2.合并症 肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心力衰竭 +10 肾脏病 +10 脑血管病 +10 因 素 记 分 2.合并症 肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心力衰竭 +10 肾脏病 +10 脑血管病 +10 3.体检发现 神志改变 +20 呼吸频率≥30/min +20 收缩压<90mmHg +20 体温<35或≥40°C +15 脉搏>125/min +10

II_V组：记分(3) 因 素 记 分 4.实验室和X线所见 PH<7.35 +30 因 素 记 分 4.实验室和X线所见 PH<7.35 +30 BUN≥30mg/dl(11mmol/L) +20 Na+<130mmol/L +10 Glu≥250mg/dl(14mmol/L) +10 PaO2<60mmHg +10 胸腔积液 +10

结 果 危险性分组与病死率 ％ 门 诊 住 院 合 计 组 别 No. % No. % No. % 门 诊 住 院 合 计 组 别 No. % No. % No. % Ⅰ 587 0 185 0.5 772 0.1 Ⅱ(<=70) 244 0.4 233 0.9 477 0.6 Ⅲ(31_90) 72 0 254 1.2 326 0.9 Ⅳ(91_130) 40 12.5 446 9.0 486 9.3 Ⅴ(>130) 1 0 225 27.1 226 27.0 合计 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2

结 果 危险性分组与治疗结果 结 果 门 诊 其后住院% 住 院 住入ICU% 平均住院日 ≤3d(%) 4-7d(%) >7d(%) 结 果 门 诊 其后住院% 住 院 住入ICU% 平均住院日 ≤3d(%) 4-7d(%) >7d(%) I组 5.1 4.3 5.0 26.1 48.9 25.0 II组 8.2 6.0 22.1 44.2 33.8 III组 16.7 5.9 7.0 13.1 41.0 45.8 Ⅳ组 20.0 11.4 9.0 31.1 62.8 Ⅴ组 0(1)* 17.3 11.0 3.7 23.8 72.6 合计 7.4 9.2 37.3 49.6 P值 <0.001 * 仅1例

结 论 1.本评价方法可以准确预测低危险组CAP(1-3组) 的病死率和治疗结果 2.本评价方法可以帮助临床医师对CAP病人是否 住院作出合理决策 Fine MJ, et al. NEJM 1997; 336:243

重症肺炎界定标准

ATS 1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定 3条呼吸参数 呼吸频率>30/min PaO2/FiO2<250 需要机械通气 3条X线参数之1条 双肺受累 多叶受累 入院48h肺部病变增加>50% 4条循环参数 收缩压<90mmHg或 舒张压<60mmHg，需要加压素>4h 尿量<80ml/4h，或 急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值2mg/d，或需要透析） 符合标准即可诊SCAP，并竭力推荐入往ICU

关于1993年SCAP标准的检验与评估 前瞻性研究（巴塞罗那，西班牙） 非重症肺炎 331 例 重症肺炎 64 例

ATS关于SCAP指标的敏感性和特异性 指标 呼吸>30/min PaO2/FiO2<250 双肺受累 多叶受累 收缩压<90mmHg 舒张压<60mmHg 需要机械通气 进行性浸润 脓毒性休克 肾衰 敏感性% 64 41 52 12 15 58 28 38 30 特异性% 57 65 86 89 95 100 92 96 阳性预计值 22 35 47 78 40 61 阴性预计值 90 88 91 87

SCAP界定标准调整和修改 基线（“最低”）标准 1.呼吸>30/min 2.严重呼衰(PaO2/FiO2<250) 3.双肺受累 4.多叶受叶（>2叶） 5.收缩压<90mmHg 6.舒张压<60mmHg 主要标准 1.需要机械通气 2.对治疗无反应，肺部病灶扩大≥50%（进行性浸润） 3.需要空管加压素>4h（脓毒性休克） 4.血肌酐绝对值或增加值≥2mg/dL，或急性肾衰需要透析

修改SCAP标准*的敏感性和特异性 标准 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值 1* 78 94 75 95 2** 82 91 65 96 *标准1：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压<90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2<250 　　　　 （ 2）. 2条“主要“标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克） **标准2：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压<90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2<250 　　　　 （2）. 3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）

其他指标的敏感性和特异性 指标 敏感性% 特异性% 阳性预测值 阴性预测值 体温>38.3°C 67 55 22 90 气急 95 56 98 神志改变 82 37 心率125/min 18 91 28 86 PaO2>44mmHg 33 85 胸腔积液 27 87 Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:1102

重症CAP诊断标准 主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰 次要标准 　增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰 次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2<250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg 诊断：1条主要标准或2条次要标准 AJRCCM 2001; 163: 1770

重症HAP诊断标准 ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频 率改写需要入住ICU。 预计新标准会参照CAP标准

重症VAP诊断标准 主要标准 次要标准 1. 意识障碍 1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体温 2. 感染性休克 不升（≤36 ℃ ） 主要标准 次要标准 1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 <80ml/4h或原无肾 功能损害者血肌酐 升高 4. PaO2/FiO2或肺顺应性进 行性下降，或气道阻力 进行性升高而未发现非 感染性因素可以解释 5. X线上肺部浸润48h内扩 大>50% 1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体温 不升（≤36 ℃ ） 2.Wbc>11x109/L或带状核粒 细胞≥ 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害） 诊断：1条主要标准或2条次要标准 （中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）

重症肺炎的抗菌治疗

ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组 成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻－中症 重症 重症 轻－中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性 这是美国ATS的指南，根据危险因素和发病时间HAP分组(如图)，临床应根据病原体不同，选择不同的抗生素。 第Ⅱ组 第Ⅲ组 第Ⅰ组

不同组别的经验性抗菌治疗(1) 第Ⅰ组 “核心”病原体 √肺链 √MSSA √流感嗜血杆菌 √肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷 “核心”抗生素 √Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CS √酶抑制剂复合制剂 √若青霉素过敏： FQs 克林+氨曲南 不同的组别应选用不同的经验性抗菌治疗。第Ⅰ组“核心”病原体是肺链、MSSA、流感嗜血杆菌和肠道革兰阴性菌（如大肠、肺克、变形、沙雷），选择的“核心”抗生素是二代头孢菌素或非抗假单胞菌的三代头孢菌素、酶抑制剂复合制剂、若青霉素过敏用氟喹诺酮类或克林霉素+氨曲南。由于这一组病原体相对简单，耐药性相对低，所以这些抗生素足以应对感染。

不同组别的经验性抗菌治疗(2) 第Ⅱ组 同第Ⅲ组 绿脓杆菌 长住ICU，激素 长期AB治疗，COPD,结构性肺病 Mac/FQ±RFP 军团菌 高剂量激素 糖肽类 金葡菌 昏迷，糖尿病， 肾衰，头颅外伤 克林或酶抑制剂 （Amp/sub, Amo/cl) 厌氧菌 腹部外科，吸入 “核心”抗生素 “核心”病原体 危险因素 第Ⅱ组有一些危险因素，不同情况下，这些危险因素的病原体不一样。如腹部外科手术后或有吸入因素，病原体就是厌氧菌，应该用克林霉素或酶抑制剂（Amp/sub, Amo/cl）。

不同组别的经验性抗菌治疗(3) 第Ⅲ组 除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌 绿脓杆菌 AP－β－lact 肠杆菌科 + 肠杆菌科 + （产ESBL，产AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ 不动杆菌 ± MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263 第Ⅲ组，除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌。抗生素应选择抗绿脓杆菌的β-内酰胺类+氨基糖苷或喹诺酮（环丙沙星）或氨曲南±糖肽类。因此三组不同的病原体应选择不同的抗生素来治疗。

关于ATS-HAP指南的评价 Fiel S.Chest,2001;119:412(s)  病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议  抗菌治疗的合理疗程未明确提供  耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明 2001年，Fiel S发表了关于ATS-HAP指南的评价：第一，病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议；第二，抗菌治疗的合理疗程未明确提供；第三，地区性的耐药资料和新出现的耐药问题（产ESBL、AmpC酶）未说明。

关于ATS-HAP指南的评价 Fiel S.Chest,2001;119:412(s) 近年新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、(曲伐沙星)、 哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充  计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师 选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可 以推荐 近年的新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、曲伐沙星、哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强的疗效，而耐药相对少见，建议在指南中需补充。曲伐沙星因其毒副作用较大，已不使用。计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，此方法可以推荐。每个医院抗生素的处方有一套计算机系统，临床医生使用抗生素，必须报告诊断结果和病原体结果，这样可以减少抗生素不合理使用。

Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19） HAP的经验性抗菌治疗(1) Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19） 单药治疗 头孢吡肟 (马斯平）、美罗培南、 哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗 HAP的经验性抗菌治疗（Cunha BA推荐方案）：单药治疗为头孢吡肟 (马斯平)、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦。因为环丙沙星、头孢他啶 或亚胺培南的高耐药，应避免这些药物单独使用。

HAP的经验性抗菌治疗(2) Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19） 联合治疗 马斯平(头孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南 + 同上 避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案 因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优 先考虑阿米卡星一日一次 若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当） 青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏 联合治疗的推荐方案是马斯平(头孢吡肟)或美罗培南+左氧氟沙星或氨曲南或阿米卡星或哌拉西林。避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗，因为即使联合用药亦不能避免耐药的发生；若选择氨基糖苷类，应优先考虑阿米卡星一日一次；若选择喹诺酮类，应优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当）。

MRL 2000年耐药性监测(敏感率%) 马斯平(头孢吡肟) CTZ CIP 大肠杆菌 99.1 97.1 93.6 大肠杆菌 99.1 97.1 93.6 肺炎克雷伯杆菌 96.5 90.8 92.1 产气肠杆菌 95.4 60.3 92.8 阴沟肠杆菌 92.3 64.5 87.6 费劳地构椽酸杆菌 98.4 66.2 84.6 下面谈一下马斯平(头孢吡肟)的研究及展望。2000年MRL发表的全球耐药性监测结果，马斯平(头孢吡肟)对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌和费劳地枸椽酸杆菌等均表现了很高的抗菌活性，马斯平(头孢吡肟)比头孢他啶和环丙沙星的敏感性都要好，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株，马斯平(头孢吡肟)仍保持较高抗菌活性。 与1997年比较：敏感率CTZ-产气5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-阴沟7.0%，其他变化<5% 结论：马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性

头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性 的院内获得性肺炎（成功率%）

绿脓杆菌：世界范围内体外活动 （1997—2000）（Sentry研究） 美国 欧洲 亚太地区 拉丁美洲 头孢吡肟 头孢他啶 亚胺培南 美国 欧洲 亚太地区 拉丁美洲 头孢吡肟 头孢他啶 亚胺培南 环丙沙 阿米卡星 妥布霉素 82 80 86 77 95 92 80 79 82 72 86 76 83 78 88 85 95 90 66 65 76 63 73

入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1） 病原体 治 疗 a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素 肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G-杆菌 金葡菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 混合感染 肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌 静脉使用-内酰胺类 （头孢噻肟、头孢曲松）+ 静脉用大环内酯（阿奇霉 素）或静脉氟喹诺酮类 AJRCCM2001；163：1730

入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2） 病原体 治 疗 b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素 静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类 上述所有细菌+铜绿假单胞菌 AJRCCM2001；163：1730

VAP的初始经验性抗菌治疗(1) 临床类型 常见病原体 抗生素 早发性．轻中症 肺炎链菌 Ⅱ代或非抗假单胸菌Ⅲ代头孢菌素 流感嗜血杆菌 临床类型 常见病原体 抗生素 早发性．轻中症 肺炎链菌 流感嗜血杆菌 金黄葡萄球菌(MSSA) 肠杆菌科细菌 Ⅱ代或非抗假单胸菌Ⅲ代头孢菌素 -内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂； “呼吸“喹诺酮类（左氧氟星．加 替沙星．莫西沙星）； 氨曲南+大环内酯类

VAP的初始经验性抗菌治疗(2) 临床类型 常见病原体 抗生素 晚发性．重症 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌(MRSA) 不动杆菌 肠杆菌 临床类型 常见病原体 抗生素 晚发性．重症 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌(MRSA) 不动杆菌 肠杆菌 喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞 菌-内酰胺类之一； 抗假单-内酰胺类** 碳青霉烯类（亚胺培南．美罗培南） 氨曲南 可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万 古霉素．替考拉宁） * 左氧氟沙星．环丙沙星 ** 抗假单胞青霉类（替卡西林．哌拉西林．美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克 拉维酸．哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮．头孢他啶．头孢吡肟）或其联 合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦） 避免与喹诺酮类联合 （中华医学会呼吸病学分会感染学组，待发表）

关于“降阶梯治疗策略”(de-escalation therapy strategy)或“塔拉戈纳策略”(Tarragona frategy) 初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗， 均会增加死亡的危险性。 短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策 略，并不会增加细菌耐药性的发生。 广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量， 以降低感染在早期迅速进展的可能。 一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗 生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用 医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。

关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1) 经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。 “猛击原则”在重症HAP和VAP要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌．MRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物选择要参考本地．本院的耐药监测资料。

关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2) 头孢吡肟为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。 碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。“降阶梯治疗”在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。

关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3) 碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择： 重症感染导致器官功能损害，威胁生命； 高APACH评分 严重产ESBL菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者 严重免疫抑制患者并发重症感染。 头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉烯类 使用指征）下的第一线用药。

关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(4) 已用抗生素患者的经验性调整治疗 重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，头孢吡肟在多种情况下可以选择。 已用抗生素患者的经验性调整治疗 已用药物 首 选 可 选 青霉素类 头孢菌素类 庆大霉素/妥布霉素 亚胺培南 喹诺酮类 碳青霉烯类 环丙沙星 环丙沙星/氨基糖苷类* 氨基糖苷类 头孢吡肟 哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟 阿米卡星 美罗培南，头孢吡肟 * 依据本地药敏监测资料 (Wanderink RG, 2001)

谢谢