臂丛神经痛 brachial neuralgia 路燕

学习内容 臂丛的解剖基础 臂丛神经痛的定义 臂丛神经痛的常见原因 臂丛神经痛的临床表现 臂丛神经痛的治疗 引起臂丛神经痛的两种常见疾病

臂丛神经的解剖基础 1.臂丛的位置及组成 臂丛(plexus brachialis)由C5～8脊神经前支及第1胸神经前支一部分组成。臂丛自斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝，最后围绕腋动脉形成内侧束、外侧束及后束。由此三束再分出若干长、短神经，分成许多分支。在锁骨中点后方，臂丛各分支较集中，位置较浅，此点为进行臂丛阻滞麻醉的部位。

2.臂丛的分支 臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上部分支和锁骨下部分支。 锁骨上部分支多为短肌支，分布于颈深肌、背浅肌（斜方肌除外）、部分胸上支肌及上肢带肌。 锁骨下部分支分别发自三个束，多为长支，分布于肩部、胸部、臂部、前臂部及手部的肌肉、关节和皮肤。

臂丛的锁骨上部分支 （1）胸长神经(C5-C7)起自脊神经根，锁骨上方发于臂丛，经臂丛后方进入腋窝，沿胸侧壁前锯肌表面伴随胸外侧动脉下降并支配此肌。此神经损伤，前锯肌麻痹，表现为“翼状肩”，上肢上举困难。 （2）肩胛背神经(C4,C5)起自脊神经根，穿中斜角肌向后越过肩胛提肌，在肩胛骨与脊柱之间伴肩胛背动脉下行，分布于菱形肌和肩胛提肌。

臂丛的锁骨上部分支 （3）肩胛上神经(C5,C6) 起自臂丛的上干，向后经肩胛上切迹进入冈上窝，再伴肩胛上动脉一起绕肩胛冈外侧缘转入冈下窝，分布冈上肌、冈下肌和肩关节。肩胛上切迹处神经最易受损伤，表现为冈上肌、冈下肌无力，肩关节疼痛等症状。

臂丛的锁骨下部分支 （1）肩胛下神经(C5-C7)发自臂丛后束，常分为上下两支，在上下两处进入肩胛下肌及大圆肌。 （2）胸内侧神经(C8-T1)发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间弯曲向前，在腋动脉前方与胸外侧神经一支联合，自深面进入并支配胸小肌，部分纤维穿出该肌或在其下缘分布于胸大肌。

臂丛的锁骨下部分支 （3）胸外侧神经(C5-C7)发自臂丛外侧束，跨过腋血管前面，穿过锁胸筋膜行于胸大肌深面分布该肌，同时发支与胸内侧神经分支联合，分布胸小肌。 （4）胸背神经(C6-C8)起自后束，沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行，分布于背阔肌。

臂丛的锁骨下部分支 （5） 肌皮神经(C5-C7)自外侧束发出后，斜穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧，穿出臂部深筋膜，改名为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。

臂丛的锁骨下部分支 （6）腋神经(n.armpit)(C5,C6)发自臂丛后束，伴旋肱后动脉向后，绕肱骨外科颈至三角肌深面。其肌支支配三角肌和小圆肌;皮支(臂外侧上皮神经)绕三角肌后缘分布于肩部和臂部上1/3外侧面皮肤。 肱骨外科颈骨折时，可损伤腋神经，表现为：①运动障碍：肩关节外展幅度减小。②三角肌区皮肤感觉障碍。③三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”。

(7)正中神经(n.medial)(C6-T1)由来自臂丛内侧束和外侧束的两个根合成，沿肱二头肌内侧沟，伴肱动脉下行到肘窝，继在前臂指浅、深屈肌之间沿前臂正中下行。经腕至手掌，发出正中神经掌支(返支)，进入鱼际，发出3条指掌侧总神经，再各分为2～3条指掌侧固有神经至1～4指相对缘。正中神经在臂部无分支。在肘部和前臂发肌支：支配除肱桡肌，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外所有前臂屈肌及旋前肌。在手掌支配除拇收肌以外的鱼际肌和第一、二蚓状肌。发皮支：支配手掌桡侧2/3的皮肤，桡侧三个半指的掌面皮肤，以及其背面中节和远节的皮肤。

正中神经损伤 ①运动障碍：前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、食指及中指不能屈曲。拇指不能做对掌动作。②感觉障碍：上述皮肤分布区感觉障碍，尤以拇、食、中指远节关节最为明显。③肌肉萎缩：鱼际肌萎缩，手常变平坦称为“猿手”。

(8)尺神经(n.ulnar)(C8-T1)发自臂丛内侧束，沿肱二头肌内侧沟，随肱动脉下行，在臂中部转向后下，经肱骨内上髁后方尺神经沟，进入前臂。在沟中尺神经位置表浅，紧贴骨面，骨折时易受损伤。尺神经在前臂尺侧腕屈肌深面随尺动脉下行，至桡腕关节上方约5cm处，发出尺神经手背支，本干下行称尺神经掌支，经豌豆骨桡侧分浅、深支入手掌。 尺神经在前臂发出肌支，支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。深支支配小鱼际肌，拇收肌、全部骨间肌及第三、四蚓状肌。浅支在手掌分布于小鱼际的皮肤和尺侧一个半指皮肤。手背支分布于手背尺侧半及尺侧二个半指皮肤(第3、4指相邻侧只分布于近节背面的皮肤)。

尺神经损伤 ①运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，其它各指不能内收与外展，环指与小指末节不能屈曲。②感觉障碍：尺神经分布区感觉迟钝，而小鱼际及小指感觉丧失。③肌肉萎缩：小鱼际平坦，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌骨间隙出现深沟，各掌指关节过度后伸，第 4、5指的指间关节屈曲，表现为“爪形手”。

(9)桡神经(n.radial)(C5-T1)发自臂丛后束的粗大神经，初在腋动脉后方，继而伴随肱深动脉向后，在肱三头肌深面紧贴肱骨体的桡神经沟向下外行，到肱骨外上髁前方分为浅支与深支。 ①浅支：在肱桡肌深面，伴桡动脉下行，至前臂中、下1/3交界处转向手背，分布于手背桡侧半的皮肤以及桡侧二个半指背面的皮肤。 ②深支：较粗、主要为肌支。穿旋后肌至前臂背侧，在深、浅肌之间下降，分数支，其长支可达腕部。桡神经肌支：支配肱三头肌、肱桡肌及前臂后群所有伸肌和旋后肌。 桡神经皮支：分布于臂、前臂背侧和手背桡侧半及桡侧二个半手指皮肤。

桡神经损伤 肱骨干骨折易伤及桡神经，表现为①运动障碍:不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能减弱。②感觉障碍：前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝，“虎口”区皮肤感觉丧失。③抬前臂时，由于伸肌瘫痪及重力作用，出现“垂腕征”。

臂丛神经痛 臂丛由C5—C8及TI脊神经前支组成，主要支配上肢运动及感觉，受损时常产生神经支配区疼痛，故称为“臂丛神经痛”。

臂丛神经痛的常见原因 1.臂丛神经痛可分原发性和继发性两类，以后者多见。 原发性臂丛神经痛病因不明, 可能是变态反应性疾病, 偶有家族性病例见于轻度外伤、注射、疫苗接种、轻度系统性感染。 继发性臂丛神经痛为臂丛邻近病变压迫，有神经根压迫和神经干压迫。 2.按其病损部位又可分为根性臂丛神经痛和干性臂丛神经痛。根性臂丛神经痛的原因有颈椎的各种病损、颈髓肿瘤、硬膜外转移癌等。干性臂丛神经痛的原因有颈胸出口区综合征、臂丛神经炎、颈部肿瘤、外伤、结核、肺尖部肿瘤等。

臂丛神经痛的临床表现 (一)特发性臂丛神经痛或臂丛神经炎：泛指肩胛带和上肢疼痛、肌无力和肌萎缩综合征(神经痛性肌萎缩)，以症状复发为特点，常染色体显性遗传(17号染色体q25位点)。 临床特点：成年人多见, 有感染和疫苗接种史；急性或亚急性起病, 病初伴发热和全身症状；典型以肩部或上肢剧烈疼痛起病，数日内出现上肢肌无力、反射改变、感觉障碍，C5 和C6节段易受累导致肌萎缩, 单侧多见，也可为双侧；对症治疗常在数周或数月内恢复。

臂丛神经痛的临床表现 (二)继发性臂丛神经痛：多为臂丛临近组织病变压迫所致。 神经根压迫可因颈椎病、颈椎间盘脱出，颈椎结核、肿瘤、骨折和脱位，颈髓肿瘤和蛛网膜炎等。 神经干压迫可因胸腔出口综合症、颈肋、颈部肿瘤、腋窝淋巴结肿大（转移性癌肿）、锁骨骨折、肺沟瘤和臂丛外伤等。 临床特点：肩部及上肢不同程度疼痛，持续或阵发性加剧，夜间及肢体活动疼痛明显。臂丛分布区感觉障碍、肌萎缩、腱反射减低、自主神经障碍。

臂丛神经痛诊断 根据疼痛局限于臂丛神经所支配的范围内，刺激或压迫臂丛使疼痛加剧等临床特点，可以作出诊断。 确定继发性臂丛神经痛的病因，应根据其临床表现、神经系统检查选择性肩关节、颈椎X线摄片，脑脊液化验，肌电图，上肢血流图，神经传导速度、颈椎CT或MRI检查。

臂丛神经痛鉴别诊断 臂丛神经炎应与肩关节炎、肩关节周围炎相鉴别。 肩关节炎的疼痛主要位于肩部及上臂，疼痛不放射，肩关节活动明显受限，且使疼痛加剧，而颈部活动则并不使疼痛增加，肩关节肌肉常有压痛点，而臂丛神经干上无压痛，无神经受损的临床表现。 肩关节周围炎患者，当外展其上肢时，因肩盂肱骨运动发生障碍而出现耸肩。

颈椎病引起的臂丛神经痛 常在40~50岁起病，男性多见; 病程缓慢, 反复发作; 1.一般情况 常在40~50岁起病，男性多见; 病程缓慢, 反复发作; 颈椎负荷及活动度过大，可成为促发症状 加重的因素。颈椎间盘变性最常发生于颈5～6，其次为颈6～7、4～5间隙。椎体骨赘常累及颈5、6、7神经根。

2.感觉神经根受压 感觉神经根(C5、C6多见)受压导致根性神经痛（最突出症状），表现为受累神经根分布区的麻痛或触电感，多为前臂桡侧和手指触电样疼痛, 伴受损神经根所支配的范围内感觉减退。 第6颈神经根受刺激时，疼痛沿患肢桡侧向远端放射至拇指。第7颈神经根受损时，放射至食指与中指。颈部过度侧弯或后伸、咳嗽、喷嚏或用劲时，常使疼痛加剧。

3.运动神经根受压 运动神经根受压引起可产生痛性肌痉挛，常在上肢近端、肩部、肩胛区，持续钝痛和深部钻刺样不适感，部分病例可伴有椎旁肌肉痉挛，肩部运动受限, 病程长可导致凝肩。病变水平的棘突及横突有压痛，于头顶部叩击、加压，可使根性疼痛加剧。病侧肱二头肌或肱三头肌腱反射减退或消失，肱二头肌、肱三头肌、大小鱼际肌萎缩。

4.辅助检查 颈椎X线平片显示颈椎变直，生理前突消失，椎体前后缘唇样增生，椎间隙变窄，椎间孔狭窄等改变。但X线平片上的异常表现与临床症状，有时并不一致。这是因为颈椎椎管腔大小存在着很大的个体差异，而且许多颈椎病常伴同存在软骨和纤维组织的改变，在X线平片中都不能显示出来。颈椎CT、MRI及椎管造影，均有助于进一步确诊。

颈胸出口区疼痛综合征（pain syndrome of the cervical thoraxic outlet） 即胸廓出口综合症或锁骨、肋骨综合征及胸小肌综合征都是由于神经和血管在颈胸背侧出口区受压所发生。颈胸背侧出口区系由第一肋骨、前方的胸骨上段、后方的第一胸椎所组成。臂丛神经经前、中斜角肌之间，进入第一肋骨与锁骨间的狭窄区。锁骨下动脉与臂丛神经同行，出颈胸背侧出口区达颈部，通过腋窝进入上肢。如果上述通路发生解剖变异、狭窄，则臂丛神经和血管都可遭受压迫而产生症状。常见之病因有颈肋，第七颈椎横突过长，前斜角肌肥大或纤维增生或肌肉发生痉挛、挛缩、腋窝入口变异、肩胛带下降等。

临床表现 起病以40～50岁居多，女性多于男性，右侧多于左侧。常无明显诱因，症状逐渐发生。起初为上肢疼痛和麻木，由肩胛区向臂内侧及手掌尺侧放射。呈刺痛、钻痛、灼痛，伴有麻木。这些症状常发生于凌晨，使病人痛醒；或在久坐、长时间作缝纫编织等工作以后出现。上肢伸展、举物、提物等均可使疼痛加剧，臂内收、屈肘，症状可减轻。体检可发现于手、前臂尺侧感觉减退及感觉过敏。可有手部肌力减弱及肌肉轻度萎缩。锁骨下动脉受压可出现手部皮肤发冷、肤色苍白、青紫等。

臂丛神经痛治疗 首先是病因治疗。臂丛神经炎于急性期应使肢体适当休息，减少病肢活动，前臂屈曲并以悬带挂于胸前。可给予镇痛药、理疗和针灸。严重病例可试用肾上腺皮质激素。 确诊颈椎病状者首选颈椎牵引，可结合应用推拿、理疗、消炎止痛药物等。症状好转后可作颈椎病医疗体操。若上述治疗仍不好转也可行手术治疗。 对于颈胸出口综合征患者，可用悬带将上肢肘关节屈曲吊于胸前，以减轻对神经干的压迫，避免使症状加重的各种肢体活动。对于已发现有颈胸出口区结构畸形，或保守治疗无效且症状严重的病例，可考虑手术治疗，以探查臂丛神经，解除病变对臂丛的压迫。

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