前 置 胎 盘 Placenta previa

本章节教学要求 　了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害性。 　熟悉前置胎盘分类。 　掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则。

知识要点 临床表现： 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血 前置胎盘分为完全性、部分性、边缘性和低置胎盘 B型超声可明确诊断和类型 疑诊前置胎盘禁止肛查和不必要的阴道检查 基本处理原则是抑制宫缩、促进胎肺成熟和适时终止妊娠

临床病例 孕妇李晓芸，27岁，G3P1，既往月经规律，LMP: 2008年1月21日，EDC：2008年10月28日，于9月10日8时因“阴道出血2小时”为主诉收入我院。患者自述于晨6时无原因突然出现阴道出血，无腹痛。该孕妇曾于8月19日时也出现过无痛性出血，入院治疗4天后出血停止出院。2003年4月自然分娩一活女婴，出生后2天因为严重的先心病死亡，2005年6月自然流产一次。 入院时孕妇Bp：100/70mmHg，P：86次/分，胎心：145次/分，无宫缩，有少量的阴道流血，血色鲜红。

该患者需要做哪些检查？ 如何诊断和处理？

定义 Definition 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。 定义：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。

前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。

子宫下段

病因 Etiology 胎盘异常 子宫内膜病变与损伤 受精卵滋养层发育迟缓 胎盘面积过大

子宫内膜炎 子宫内膜受损 剖宫产 早产 产褥感染 人工流产 引产 受精卵着床后， 血液供给不足

双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段

副胎盘 主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处 膜状胎盘 胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段。

位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育而形成前置胎盘。

Classification 分类

Partial placenta previa -- the placenta is partially cover the cervix. 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 Total placenta previa -- the placenta completely cover the cervix. Marginal placenta previa -- the placenta is at the margin of the internal os. Partial placenta previa -- the placenta is partially cover the cervix.

低置胎盘 胎盘附着在子宫下段， 其边缘接近宫颈内口。

注意 胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。

临床表现 症状 体征

症状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。

一般状况可，出血量多时可出现面色苍白、血压下降等表现。

诊断 Diagnosis 症状 体征 阴道检查 超声检查 产后检查胎盘及胎膜

阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。 注意：前置胎盘时禁止查肛诊。

肛诊

阴道扪诊-方法 严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。 用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。

若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。 注意：操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，若其间出血多，应立即停止操作，改行剖宫产术。

超声检查 胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检查。 妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。

若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕28周后，可诊断前置胎盘。

产后检查胎盘和胎膜 前置部分的胎盘有陈旧性血块附着。 若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm，则为低置胎盘。 若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置。

Differential Diagnosis 鉴别诊断 Differential Diagnosis 脐带 帆状附着 的 前置血管 破裂 宫 颈 癌 胎盘 早剥 宫颈 糜烂 宫颈 息肉 胎盘 边缘 血窦 破裂

鉴别诊断

Complications complication maternal fetal

对母儿的影响 产前、时、后出血 对母亲的影响 对胎儿的影响 胎盘植入 产褥感染 羊水栓塞 早产 胎儿窘迫 胎死宫内

Treatment Expectant Therapy Delivery Cesarean section Vaginal delivery

处理 Treatment 处理原则 期待疗法 终止妊娠

处理依据 阴道流血量的多少 有无休克 孕周 胎位、产次 胎儿是否存活 是否临产等 作出决定

期待疗法 指征 孕周≤34周 胎儿存活 胎儿体重＜2000克 阴道流血不多 孕妇一般情况良好

期待疗法 绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧 禁止性生活及阴道检查、肛诊， 预防便秘 宫缩抑制剂 硫酸镁 沙丁胺醇（硫酸舒喘灵） 利托君（安宝）

促进胎肺成熟 地塞米松 预防感染 广谱抗菌素 可适当使用地西泮 、苯巴比妥 等镇静剂 纠正贫血 促进胎儿发育

终止妊娠 指征 孕妇反复多量出血 致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠 胎龄达36周以后 胎龄未达36周，出现胎儿窘迫

剖宫产术：能迅速结束分娩，达到止血目的，相对安全。 完全性前置胎盘多在孕36周以剖宫产终止妊娠，部分性及边缘性前置胎盘多在孕37周终止妊娠，近年也倾向于剖宫产分娩。 术前应备血、抗休克，术中子宫切口视胎盘位置而定，尽量避开胎盘。

剖宫产时预防出血： 胎儿娩出后，立即肌注缩宫素，剥离胎盘，若胎盘附着处出血较多，可用热盐水纱垫直接压迫止血，或在明胶海绵上放置凝血酶压迫止血，或用可吸收线8字缝合。或双侧子宫动脉结扎、宫腔纱条填塞等方法，若无效，应行子宫切除术。

阴道分娩： 仅适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘，出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常、宫口已开大、估计短时间内能分娩者。若其间出血多者，应立即改行剖宫产术。 紧急转运： 在无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。

临床病例 孕妇李晓芸，27岁，G3P1，既往月经规律，LMP: 2008年1月21日，EDC：2008年10月28日，于9月10日8时因“阴道出血2小时”为主诉收入我院。患者自述于晨6时无原因突然出现阴道出血，无腹痛。该孕妇曾于8月19日时也出现过无痛性出血，入院治疗4天后出血停止出院。2003年4月自然分娩一活女婴，出生后2天因为严重的先心病死亡，2005年6月自然流产一次。 入院时孕妇Bp：100/70mmHg，P：86次/分，胎心：145次/分，无宫缩，有少量的阴道流血，血色鲜红。

病例分析 高危因素：有流产史，分娩史 主要症状：妊娠晚期无痛性无诱因阴道出血 需要做的辅助检查：首选B超 初步诊断：孕33+1 周，G3P1 前置胎盘 处理：期待疗法

本章节教学要求 　了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害性。 　熟悉前置胎盘分类。 　掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则。

知识要点 临床表现： 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血 前置胎盘分为完全性、部分性、边缘性和低置胎盘 B型超声可明确诊断和类型 疑诊前置胎盘禁止肛查和不必要的阴道检查 基本处理原则是抑制宫缩、促进胎肺成熟和适时终止妊娠

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