胸腔积液 (Pleural Effusion)

胸水的循环机制 正常人脏层胸膜与壁层胸膜之间存在一个潜在的腔隙——胸膜腔，腔内含有少量液体（ 10-15ml ）起着润滑作用。 2. 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。 3. 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 4. 胸液的滤出和吸收，两者保持动态平衡。 5.任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液（简称胸水）。 6. 病理状况下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度；

病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高 2. 胸膜毛细血管壁通透性增加 3. 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 4. 壁层胸膜淋巴引流障碍 胸膜毛细血管内静水压增高　 2. 胸膜毛细血管壁通透性增加　 3. 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低　 4. 壁层胸膜淋巴引流障碍　 5. 损伤等所致胸腔内出血　

胸腔积液主要病因和积液性质 漏出液 渗出液（浆液性或血性） 脓胸 血胸 乳糜胸 感染性疾病 胸膜炎（结核病、 各类肺感染） 肺结核 漏出液 渗出液（浆液性或血性） 脓胸 血胸 乳糜胸 感染性疾病 胸膜炎（结核病、 各类肺感染） 肺结核 膈下炎症 各类肺感染 肺结核 肿瘤 循环系统疾患 上腔静脉受阻 癌肿 胸膜间皮细胞瘤 肺梗塞　癌肿 血管瘤 胸导管受阻 充血性心力衰竭 破裂 肺梗塞 缩窄性心包炎 低蛋白血症 肾病综合症、肝硬化 其他疾患 腹膜透析、粘液性水肿 风湿热、系统性红斑狼疮 外伤、食管瘘 外伤 外伤致胸导管破裂 药物过敏、放射反应 胸部手术后、气胸 气胸胸腔穿刺术后 丝虫病 继发化脓性感染 气胸（伴 胸膜粘连 带撕裂）  

临床表现 1. 症状： 0.3L以下积液症状多不明显。 0.5L以上时，方渐感闷。 积液量增多时，两层胸膜隔开，胸痛逐渐缓解，气促加重；大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。 2. 体征：胸腔积液征（视、触、叩、听诊）

诊断与鉴别诊断 1. 确定有无胸腔积液： ① 症状 + 体征可以初步诊断 ② 胸片、胸腔 B 超可以证实诊断 胸腔积液 X 线特点： 少量积液（0.3L~0.5L）：表现为肋膈角变钝 中量积液：外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面不超过下肺野范围可视为中量。 大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。 包裹性积液：包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。

胸腔积液 X 线

胸腔积液 B 超 胸腔积液 B 超表现： 　　能诊断 100ml 的少量胸腔积液，B 超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。

胸腔积液 B 超

胸腔积液的病因诊断 胸腔穿刺抽出积液作下列检查，对明确积液性质及病因诊断均非常重要。 ①外观 ②细胞 ③PH ④病原体 ⑤蛋白质 ⑥类脂 ⑦葡萄糖 ⑧酶

约10％恶性肿瘤的胸液中淀粉酶含量亦升高。食管破裂时，唾液中淀粉酶流入胸腔，亦使胸液中含量增高。结核性胸液中腺苷酸脱氨酶（ADA）可以高于100U／L（一般在45U／L以上）；而癌性胸液常低于25U／L，含量低于45U／L时，还可能为其他炎性渗出液，如肺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。此外，溶菌酶（LZM）、血管紧张素转化酶等在结核性胸液中可以增高，而在恶性胸液中一般不高，有时亦可作为辅助性鉴别资料。 ⑨免疫学检查 ⑩胸膜活检 如果为漏出液：无需进一步检查，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征、营养不良等。

特殊检查 ① 胸部 CT 或 MRI ② 纤维支气管镜 ③ 胸膜活检 ④ 胸腔镜或开胸活检

几种常见引起胸腔积液的疾病特点

结核性胸膜炎 在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、 PPD 皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、 ADA ＞ 45U/L ，胸水培养率低 胸膜活检阳性率： 60%－80% 抗结核治疗有效

癌性胸水 见于中老年 病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹 胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA 不高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶---肺癌（腺癌居多）、乳腺癌等。 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效

类肺炎性胸腔积液 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象：中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多 　　多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象：中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多 胸水：细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明显降低，涂片或培养可发现细菌 脓胸：积液为脓性，极易形成包裹 慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷

治疗

结核性胸膜炎的治疗 ①一般治疗 ②抗结核治疗 ③胸穿抽液：原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。 ①一般治疗 ②抗结核治疗 ③胸穿抽液：原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。 一般每周抽液2－3次，直至积液甚少，不易抽出时。每次抽液不宜超过1L。抽液时若发生“胸膜反应”，有头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉者，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压，注意休克的发生。

结核性胸膜炎的治疗 抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭。肺复张后肺水肿病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征，应即吸氧，酌情使用大量糖皮质激素和利尿剂，控制入水量注意酸碱平衡。 ④糖皮质激素：全身中毒症状严重，有大量积液者，在给予合理抗结核化疗的同时，可加用糖皮质激素（如泼尼松）以加快胸液吸收并减少胸膜粘连，待症状消退、胸液减少时，逐渐减量，疗程 4-6 周

化脓性胸膜炎（脓胸）的治疗 ①抗菌治疗：选用敏感抗生素 ②积极抽吸脓液（可用生理盐水或 2 ％苏打水冲洗）或胸腔插管行毕式引流 ③慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连——胸膜手术剥离 ④营养支持

癌性胸腔积液的治疗 ①原发病治疗：化疗、局部放疗 ②胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物、生物免疫调节剂、胸膜粘连剂

思考题： 胸腔积液的病因 2. 渗出液与漏出液的鉴别 3. 结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的区别 4. 结核性胸膜炎使用糖皮质激素的原理及指征 5. 胸腔积液常见临床症状及体征

病案分析

病例一 患者，男性，69 岁。咳嗽，咳血伴右侧胸痛一周入院。一周前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘液痰，痰中带血，有时有血块，量不多，伴有右侧胸痛。近两天病情加重伴呼吸困难，无发热，盗汗。既往患者有长期吸烟史。查体：一般情况欠佳，右锁骨上扪及一个肿大淋巴结，质硬。右侧胸部稍饱满，叩浊，呼吸音较低，心率72次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，余(-)。x线：提示右肺门增大，右下肺外高内低弧形密度增高影。 　　问：病人的最可能的诊断是什么？

病例二 　患者，男， 53 岁，农民，湖南湘西人，因反复咳嗽，咳痰 20 余年加重伴气促 20 天入院。 　　患者自诉 20 年前出现反复咳嗽，咳痰，以白色粘液泡沫痰为主，量不多，无脓痰，痰中带血，不伴发热，气促、喘息，天气寒冷时可加重，长期自服抗炎药 ( 具体不祥 ) 未做正规治疗，症状逐年加重，最近 20 天出现活动后气促，并伴发热 ( 具体温度不详 ) ，不伴头痛、无咯血，感胸痛，左侧为甚，右肩痛以咳嗽时明显，不向它处放射，呈阵发性，不剧烈可耐受，在当地医院治疗（具体不详）并行 CT 检查示左肺门及左肺门周围改变考虑左侧中央型肺癌伴阻塞性肺炎，纵隔淋巴结大，左胸少量积液，右锁骨上淋巴结活检为癌转移，在当地医院治疗五天后症状有所好转，为求进一步治疗今来我院门诊就诊，门诊以“左侧肺癌”收入我科。

病例二 有烟酒嗜好，吸烟 30 余年， 2 包 / 天，适量饮酒。 　　体查：营养中等，右颈部锁骨上窝可扪及一蚕豆大小边界清，粘边不能移动有压痛，无红肿，质韧的淋巴结。唇无发钳，气管居中，未见颈静脉充盈，胸廓外形正常，左侧稍有隆起左下肺语颤稍减低，右肺叩呈清音，左下肺叩诊浊音，右肺呼吸音浊，左肺呼吸者减弱，双肺可闻及少量湿啰音，无哮鸣者 , 心腹（一）

病例二 门诊资料： 　　1 、 CT 示左肺门肿块影，纵隔淋巴结肿大，左胸腔积液。 （图一） 　　2 、锁骨上淋巴结活检：癌转移。

病例二 辅助检查： 　　1 、血常规、血糖、肝肾功能、电解质、血沉：正常。 　　2 、肿瘤标志物（癌抗原 125 ）： 48.06 ( 参考值：＜ 35.00 ﹚ 。 　　3 、支纤镜：左主支气管内侧及下叶背支外压变形。 　　4 、右颈部锁骨上窝淋巴结活检病理诊断：淋巴结转移性低分化癌，腺癌可能性大。 　　5 、 ECG ：正常心电图。

病例三 　患者，男性， 40 岁，因右侧胸痛半月余，加重 2 天入院。 　　患者半月前无明显诱因出现右侧胸痛，呈钝痛，不放射，深呼吸时加剧，休息时疼痛缓解，伴活动后气促，夜间需右侧卧入睡。无咳嗽，咳痰，无午后低热，无夜间盗汗未予重视。近 2 天来，胸痛加重，伴活动后气促加重，无咳嗽，咳痰。来我院门诊求诊，门诊以“右侧胸腔积液查因”收入我科。起病以来，饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显减轻。 　　既往从事炉前工工种，接触金属粉尘二年余。吸烟 20 年， 1 包 / 天，未戒。 　　体查：唇不绀，右侧扁桃体 1 度肿大。右侧胸廓饱满，右肺叩诊浊音，左肺听诊清音，右下肺呼吸音消失，左肺呼吸音清，未闻及干湿 啰音心腹（一）。  

病例四

病例四 门诊资料：胸片：右侧胸腔积液（中量），积浓呈包裹趋势？ 入院后检查： 　　1 、血常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物：正常。 　　2 、胸水常规：颜色 黄色；透明度　浑浊；凝固　无；粘蛋白试验　阳性；细胞总数： 900 × 10 6 /L ；白细胞总数： 70 × 10 6 /L ；细胞分类：单核 60% 、多核 40% 。 　　3 、胸水生化：总蛋白 49.6g/L ；葡萄糖 5.9mmol/L ；乳酸脱氢酶 205.0mmol/L 。 　　

病例五 患者，男， 38 岁，已婚，农民，因胸痛 1 年余，背痛、左腿痛伴咳嗽、咳痰 1 月余入院。 　　患者自诉 1 年前无明显诱因出现上胸部痛，间歇性无规律，为隐痛可耐受，不向它处放射，胸骨有压痛，咳嗽，深呼吸时不加重，无劳累后气促，胸闷不伴呼吸困难，于当地医院行胸片等检查（具体不详）未发现明显异常遂未进行治疗。于 1 月前出现背痛，左大腿痛，疼痛性质同前，并伴左腹股沟淋巴结痛，局部无红肿，并渐出现咳嗽、咳痰，次数不多，痰少，为白色粘液痰。外院就诊，查胸片示慢性血行播散性肺结核，肺内转移性病变不排除； CT 示：双肺广泛结节性病灶。未予正规治疗，又到湘雅医院就诊，查“支纤镜”“支气管灌洗液”未见异常， SPECT 示：全身骨多处骨质代谢异常，恶性可能性大。为求进一步诊治到我院就诊，门诊以“双肺弥漫性结节影待查”入住我科。起病以来，患者精神较差，食欲可，无发热，盗汗，睡眠一般，体重无明显下降。 　　既往 98 年曾经从事生产油漆工作， 2002 年患“慢性胃炎”已治愈，有“肾结石”病史。曾有短期吸烟史，现已戒烟。其姐曾患“肺结核”已治愈。

病例五 体查： T36.7 ℃ 　　左腹股沟用扪及淋巴结一个，花生米大小，质韧，可活动，有压痛，边清，局部皮肤无红肿。唇无发绀，颈软，未见颈静脉充盈，气管居中，胸骨有压痛，双侧语颤正常，呼吸活动对称双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及口罗音心腹（一） 门诊资料（外院）： 　　1 、胸片：慢性血行播散性肺结核，肺内转移性病变不除外。 　　2 、 CT ：双肺广泛结节性病灶①慢性血行播散型肺结核②左肺下叶背段占位性病变。 　　3 、支纤镜：支气管炎症。 　　4 、支气管灌洗液：未见抗酸杆菌，癌细胞。 　　5 、 SPECT 检查报告单：检查所见：静脉注射骨显像剂 99mTc-MDP 后 3-4 小时，取前位、后位全身骨骼平面显像。可见：双侧肋骨、胸骨、脊椎骨、骨盆骨等处多个显像剂分布异常增高区，大小不等，形态各一，分布无规律。左侧股骨上端显像剂分布稍浓聚。双肾略显影。 　　检查结论：全身骨多处骨质代谢异常，恶性可能性大。建议进一步检查。

病例五 辅助检查： 　　1 、血常规、肝肾功能、电解质、血沉：正常。 　　2 、肿瘤标志物：糖链抗原 19-9 74 ↑、癌胚抗原 83.4 ↑、糖链抗原 24222.83 ↑、铁蛋白 416.89 ↑。 　　3 、左颈部淋巴结活检病理诊断：淋巴结转移性中 - 高分化腺癌。 　　4 、 CT 扫描报告单：左肺下叶背段见一约 1.76×2.25cm 2 大小软组织肿块，边缘不规整见“毛刺征”及“空泡征”其内密度欠均匀，平扫 CT 值约为 12~46Hu ，增强扫描明显强化， CT 值约为 49~92Hu ，左肺下叶背段支气管远端闭塞。双肺余部见弥漫性大小不等结节灶，边缘光整，余双肺各叶段支气管未见明显异常。纵隔内见数个增大淋巴结，最大者约为 0.8 × 1.1cm2 大小。双侧胸膜未见肥厚粘连，未见胸水及腹水。骨窗示多处胸椎椎体，附件及多处肋骨可见骨质破坏。对比 2004-2-19 外院老片、现片示：左肺下叶背段肿块及弥漫性结节灶大致同前。（图三） 　　意见：左肺下叶背段软组织肿块及双肺弥漫性结节灶者考虑肺内占位病变（中央型肺癌），并广泛肺内转移，广泛骨转移可能性大。　 5 、双功超声检查报告单：双肾结石（左肾多发），前列腺钙化灶。

病例五

病例六 男，52岁，四天前抬一重后突然出现胸痛、气急、呼吸困难。急诊检查发现有右侧自发性气胸，肺压缩80%，气管明显左移，当即给与抽气1200毫升，患者初觉症状缓解，但抽气后不久反而出现逐渐加重的咳嗽、胸闷、呼吸困难、咯多量泡沫痰。 （l）病人抽气后发生了什么现象？ （2）如何解释。