子宫破裂 广西医科大学妇产科教研室
※定义 子宫破裂是产科最严重的并发症之一 多发生在分娩期,常引起母儿死亡 发生率为判断一个地区产科质量标准之一 子宫体部或子宫下段在妊娠晚期或分娩期发生破裂称为子宫破裂。 子宫破裂是产科最严重的并发症之一 多发生在分娩期,常引起母儿死亡 发生率为判断一个地区产科质量标准之一 随着城乡妇幼卫生三级保健网的建立和逐步完善--子宫破裂的发生率已明显减少
※分类 有四种： 一、按发生破裂原因分： ◆自然破裂 ◆损伤性破裂。
原因分类 子宫有手术切口 剖宫产 子宫肌瘤剔除术 骨盆狭窄 阻塞性难产 胎位异常 胎体异常 →子宫下段过度延伸→破裂 1.自然破裂： 子宫有手术切口 剖宫产 子宫肌瘤剔除术 骨盆狭窄 阻塞性难产 胎位异常 胎体异常 →子宫下段过度延伸→破裂 滥用催产素等宫缩剂→子宫强烈收缩 →胎儿通过产道受阻→薄弱的下段破裂。
原因分类 2.损伤性破裂： 产钳术 内倒转术 促进或直接损伤子宫 穿颅术 造成子宫破裂
分 类 二、按破裂时间分： ◆妊娠期破裂 ◆分娩期破裂 三、根据破裂程度分： ◆完全性子宫破裂 ◆不完全性子宫破裂
分 类 四、按发生部位分： ◆子宫体部破裂 ◆子宫下段破裂
※原因 子宫破裂与下列因素有关： ＊胎先露部下降受阻； ＊子宫疤痕； ＊手术创伤； ＊子宫收缩剂使用不当 —滥用催产素； ＊妊娠子宫外伤；
原 因 头盆不称 胎位异常（忽略性横位） 胎儿异常（脑积水） 软产道阻塞（肿瘤） 克服阻力引起强烈宫缩导致子宫破裂 原 因 ＊胎先露部下降受阻: 骨盆狭窄 头盆不称 胎位异常（忽略性横位） 胎儿异常（脑积水） 软产道阻塞（肿瘤） 克服阻力引起强烈宫缩导致子宫破裂
原 因 ＊子宫疤痕 剖宫产再孕 子宫肌瘤挖除术后 临产后因宫缩牵拉 ↘ 宫腔压力增高 → 子宫壁发生断裂 原 因 ＊子宫疤痕 剖宫产再孕 子宫肌瘤挖除术后 临产后因宫缩牵拉 ↘ 宫腔压力增高 → 子宫壁发生断裂 宫体疤痕：妊娠晚期自发破裂，完全性。 下段疤痕：临产后，不完全性破裂。
原 因 ＊手术创伤 不恰当的、粗暴的阴道助产手术 →宫颈撕裂→子宫下段破裂 产钳术 臀位助产术 子宫破裂 内倒转术 植入胎盘强行剥离术
原 因 未正确掌握缩宫素引产适应症； 缩宫素剂量过大； 子宫对缩宫素过于敏感； →子宫收缩过强＋先露下降受阻 →子宫破裂 原 因 ＊子宫收缩剂使用不当 未正确掌握缩宫素引产适应症； 缩宫素剂量过大； 子宫对缩宫素过于敏感； →子宫收缩过强＋先露下降受阻 →子宫破裂
※临床表现 子宫破裂发生于： 子宫体部 子宫下段 子宫破裂很少发生在妊娠晚期 多数发生在分娩期 经产妇多于初产妇
临床表现 子宫破裂分两阶段： 先兆子宫破裂 子宫破裂 手术疤痕破裂： 先兆子宫裂阶段表现不明显 一开始就是子宫破裂的表现
临床表现 一、先兆子宫破裂 ● 胎先露下降受阻 ●宫缩 强而频 ● 病理性缩复环 →子宫下段膨隆 →压痛明显 →子宫圆韧带极度紧张、压痛 ●临产后产程长 ● 胎先露下降受阻 ●宫缩 强而频 ● 病理性缩复环 →子宫下段膨隆 →压痛明显 →子宫圆韧带极度紧张、压痛
先兆子宫破裂 ●子宫下段隆起，压痛、拒接 ●排尿困难，出现血尿 ●胎心改变或听不清 ●产妇下腹疼痛难忍、烦躁不安、大喊大叫，脉搏、呼吸加快 ●子宫下段隆起，压痛、拒接 ●排尿困难，出现血尿 ●胎心改变或听不清 这种状况若不迅速解除，子宫将在病理缩复环处及其下方发生破裂。
临床表现 二、子宫破裂 完全性子宫破裂-- 子宫壁全层破裂 不完全性子宫破裂— 肌层全部或部分破裂，浆膜层完整
临床表现 表现： ★腹痛：子宫破裂瞬间--撕裂状剧烈 腹痛--宫缩消失--疼痛缓解 --很快全腹持续痛 ★休克：面色苍白，出冷汗，脉细数， ●完全性子宫破裂： 宫壁全层破裂--宫腔与腹腔相通 表现： ★腹痛：子宫破裂瞬间--撕裂状剧烈 腹痛--宫缩消失--疼痛缓解 --很快全腹持续痛 ★休克：面色苍白，出冷汗，脉细数， 呼吸表浅，血压下降。
完全性子宫破裂 --向前延伸致膀胱破裂 确诊子宫破裂后，不必再经阴道检查子宫破裂口。 ★全腹压痛、反跳痛 ★腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小在胎儿一侧，胎心消失 ★阴道有鲜血流出 ★拨露或下降中的胎儿先露部消失，扩张的宫口回缩 ★子宫前壁破裂时裂口 --向前延伸致膀胱破裂 确诊子宫破裂后，不必再经阴道检查子宫破裂口。
完全性子宫破裂 子宫疤痕破裂： 发生在妊娠晚期，更多发生在分娩期，腹部微痛→子宫疤痕部位压痛→已有子宫疤痕破裂。 但胎膜末破，胎心良好。若不立即行剖官产，胎儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫破裂的症状和体征 催产素注射所致的子宫破裂： 产妇用药后子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如子宫破裂体征。
临床表现 ●不完全性子宫破裂： 子宫肌层全部或部分破裂 浆膜层尚未穿破 宫腔与腹腔未相通 胎儿及其附属物仍在宫腔内
不完全性子宫破裂 腹部检查 ★子宫外形清,子宫不完全破裂处有压痛 ★若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿，宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块 ★胎心音多不规则
诊断及鉴别诊断 诊断： 但 : 破裂口被胎盘覆盖 子宫后壁破裂 诊断困难 无明显症状的不完全性子宫破裂 阴道检查： 宫口缩小 胎先露部上移 根据病史、分娩经过、临床表现、典型的子宫破裂诊断并不困难 但 : 破裂口被胎盘覆盖 子宫后壁破裂 诊断困难 无明显症状的不完全性子宫破裂 阴道检查： 宫口缩小 胎先露部上移 有时能触到破裂口 B超检查可协助诊断。
诊断及鉴别诊断 鉴别诊断： →腹膜炎→表现为类似子宫破裂征 ◆阴道检查时 胎先露部仍高 宫下段菲薄 双合诊时双手指相触犹如只隔腹壁 ◆难产病例经多次阴道检查→感染 →腹膜炎→表现为类似子宫破裂征 ◆阴道检查时 胎先露部仍高 宫下段菲薄 双合诊时双手指相触犹如只隔腹壁 容易误诊为子宫破裂 胎体不会进入腹腔 妊娠子宫也不会缩小而位于胎体旁侧
※治疗 ☆先兆子宫破裂 ▲抑制官缩 静脉乙醚全身麻醉 肌注杜冷丁100毫克 ▲尽快剖宫产，防止子宫破裂
治 疗 迅速剖腹取出胎儿，即使死胎也不应经阴道分娩 “三快”：输液及输血、手术、抗感染 ☆子宫破裂 治 疗 ☆子宫破裂 ▲确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应抢救休克 ▲及时手术治疗，抢救产妇生命 迅速剖腹取出胎儿，即使死胎也不应经阴道分娩 “三快”：输液及输血、手术、抗感染
治 疗 ▲手术处理子宫破裂口原则： 视患者状态 裂口情况 感染程度 是否已有子女
治 疗 感染不严重 感染明显者 子宫切除或次全子宫术 抗生素控制感染 ▲子宫修补术：一般情况好，裂口易缝合， ▲破口大、不整齐 治 疗 ▲子宫修补术：一般情况好，裂口易缝合， 感染不严重 ▲破口大、不整齐 感染明显者 子宫切除或次全子宫术 ▲术中、术后--积极应用大剂量的广谱 抗生素控制感染
※预防 子宫破裂 --严重危及孕产妇及胎儿生命 积极预防十分重要 作好各项预防工作 绝大部分子宫破裂是可避免的
预 防 ▲ 加强孕期保健做好产前检查 及时诊断胎位异常 胎儿异常 产道异常 对有异常的孕妇、剖宫产史或子宫切开手术者--提前入院--及时处理 预 防 ▲加强计生宣传及实施，减少多产妇 ▲ 加强孕期保健做好产前检查 及时诊断胎位异常 胎儿异常 产道异常 对有异常的孕妇、剖宫产史或子宫切开手术者--提前入院--及时处理
预 防 ▲严格掌握缩宫素引产指征 阴道检查 --了解骨产道软产道有无异常 缩宫素引产时 --专人观察或仪器监控 ▲ 严密观察产程，尤其对先露高、有胎位异常的试产产妇更应仔细观察 ▲严格掌握缩宫素引产指征 阴道检查 --了解骨产道软产道有无异常 缩宫素引产时 --专人观察或仪器监控
预 防 要严密观察，试产时间不宜过长 放宽剖宫产指征 中高位产钳； 宫口末开全时尽量避免助产； 忽略性肩先露不宜做内转胎位术； ▲有子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产 要严密观察，试产时间不宜过长 放宽剖宫产指征 ▲避免损伤性较大的阴道助产及操作 中高位产钳； 宫口末开全时尽量避免助产； 忽略性肩先露不宜做内转胎位术； 人工剥离胎盘困难时，严禁用手强行挖取