胆石病的基本认识 周玉坤 上海解放军第455医院 肝胆外科 胆石病的基本认识 周玉坤 上海解放军第455医院 肝胆外科

科室介绍 解放军第455医院肝胆外科是上海市胆道外科重点学科。 学科拥有高职称专家8名，博士及硕士学历6名。 学科拥有两个病区，100张病床，年开展手术2000多例。 学科开展腹腔镜胆囊切除术、小切口胆囊切除术、保胆取石术。开展复杂肝胆管结石手术、开展肝脏肿瘤、胰腺肿瘤及胆道肿瘤手术。 开展腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜手术。

胆石病的流行病学 我国成年人胆石病的发病率约占8%。 其中80%为胆囊结石，9.8%为继发性胆总管结石，6.1%为原发性胆总管结石，4.1%为肝内胆管结石。 随着生活水平的改善和年龄的增长，胆囊结石所占比例逐渐升高。

胆石分类

胆道系统的生理功能 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与 输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠 起着重要的调节作用。 胆汁的分泌成分和功能：成人每 日由分泌胆汁约800~1200ml。胆汁主 要由肝细胞分泌，胆汁中97％是水，其 他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、 胆色素、脂肪酸等。

胆汁主要生理功能： ①乳化脂肪，促使脂肪、胆固醇和 脂溶性维生素A、D、E、K的吸收； ②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖 和内毒素形成的作用； ③刺激肠蠕动； ④中和胃酸等。

胆囊、胆管的生理功能 胆囊的生理功能： （1）浓缩储存胆汁 （2）排出胆汁 （3）分泌功能 胆管的主要生理功能： 输送胆汁至胆囊和十二指肠，毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面起关键作用。

特殊检查

1．超声检查 B型超声（B超）检查图像清晰， 分辨率高，是一种安全、快速、简便、 经济而准确的检查方法，现已用作诊断 胆道疾病的首选方法。

慢 性 胆 囊 炎

胆 囊 内 结 石

胆总管 结 石

2．放射学检查 （1）腹部平片 （2）经皮肝穿刺胆管造影（PTC） （3）内镜逆行胰胆管造影（ERCP） （4）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP） （5）术中及术后胆管造影

腹 部 平 片

经皮肝穿刺胆管造影

CT

CT

MRCP

术后胆管造影

术后胆管造影

3．胆道镜检查 （1）术中胆道镜检查 （2）术后胆道镜检查

二、胆囊结石 胆囊结石主要为胆固醇性结石或以 胆固醇为主的混合性结石。 胆囊结石的成因十分复杂，是综合 性因素所致。目前认为其基本因素是胆 汁的成分和理化性质发生了改变，导致 胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉 淀析出和结晶而形成结石。

（一）临床表现 有症状型胆囊结石的主要临床表现 为； （1）消化不良等胃肠道症状： 大多数病人仅在进食后，特别是进 油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐 痛不适、饱胀、伴暖气、呃逆等，常被 误诊为“胃病”。

（2）典型表现：胆绞痛 当饱食、进油腻食物后胆囊收缩， 或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于 胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻 胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞 痛。 疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵 发性，可向肩胛部和背部放射。多伴恶 心、呕吐。

（3）Mirizzi综合征： 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部相颈部 的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊 胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管 炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。解 剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行 是发生本病的重要条件。

Mirizzi综合征

（4）胆囊积液： 胆囊结石长期嵌顿但未合并感染 时，胆囊中的胆色素被胆囊粘膜吸收， 并分泌粘液性物质而致胆囊积液。胆囊 积存的液体呈透明无色称为“白胆汁”。

（5）其他： ①小的结石可通过胆囊管进入并停 留于胆总管内形成继发性胆管结石； ②进入胆总管的结石可通过Oddi括 约肌引起损伤嵌顿于壶腹部引起胰腺炎 称为胆源性胰腺炎；

③因结石压迫可致胆囊十二指肠 瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗 阻，称胆石性肠梗阻； ④结石及炎症的反复刺激可诱发 胆囊癌变。

（二）诊断 临床病史和体检可为诊断提供有 益线索，但确诊需依靠影像学检查。 B超检查发现胆囊结石即可确诊， 正确诊断率在96％以上，是首选方法。 CT、MRI虽也可显示胆囊结石， 但价格昂贵，不宜常规采用。

（三）治疗 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方 法，效果确切。 对于有症状和（或）并发症的胆囊 结石，应及时行胆囊切除术。 对于无症状的胆囊结石，一般认为 不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊， 但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：

①结石直径超过2~3cm ，癌变危险较高； ②合并胆囊息肉样病变不能排除癌变者； ③合并糖尿病者在糖尿病已控制时； ④合并胆囊萎缩，钙化或瓷化胆囊； ⑤工作环境特殊者，如飞行员、海员、野外 工作者。

胆石病的微创手术 1.腹腔镜胆囊切除术 2.小切口胆囊切除术 3.保胆取石术 4.纤维胆道镜技术 5.纤维十二指肠镜技术（ERCP）

对于年老，有严重心血管疾患等不 能耐受手术的病人，可考虑溶石疗法。 鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸（优思氟）对胆固醇结石有一定效果，但此药物有肝毒性，反应大．服药时长，价格昂贵，且停药后结石易复发，目前尚无理想溶石药物。

三、肝外胆管结石 （一）概述 胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。 根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。

（二）病理 ①胆管梗阻 ②继发感染 ③梗阻并感染 ④胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性和（或）慢性炎症，称胆源性胰腺炎。

（三）临床表现 典型的临床表现为Charcot三联症， 即腹痛、寒战高热和黄疸。 1．腹痛 发生在剑突下及右上腹部，多为绞 痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵 发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶 心、呕吐。

3．黄疸 （四）体格检查： 剑突下和右上腹部可仅有深压痛。 感染严重可出现不同程度和不同范围的 腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆 2．寒战高热 3．黄疸 （四）体格检查： 剑突下和右上腹部可仅有深压痛。 感染严重可出现不同程度和不同范围的 腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆 囊可肿大被触及，有触痛。

（五）辅助检查： 白细胞计数及中性粒细胞升高；血 清胆红素值及一分钟胆红素比值升高， 血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高； 尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失； 粪中尿胆原减少。

B超检查可发现胆管内结石及胆管扩 张影像。PTC及ERCP可提供结石的部 位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位 和程度。 一般首选B超检查，必要时可加行 ERCP或MRCP。 CT一般只在上述检查结果有疑问或 不成功时才考虑使用。

胆管结石超声波检查所见

（七）治疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗为 主。手术治疗的原则是： ①术中尽可能取尽结石； ②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染 病灶； ③术后保持胆汁引流通畅，预防胆 石再发。

手术方法有以下几种： 1. 胆总管切开取石加T管引流术； 2. 胆肠吻合术 常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 3. Oddi括约肌成形术； 4. 经内镜下括约肌切开取石术。

第四节 胆道感染

胆道感染临床常见，按发病部位分 为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程 经过分为急性、亚急性和慢性炎症。 胆道感染与胆石病互为因果关系。 胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞 细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的 反复发作又是胆石形成的重要致病因素 和促发因素。

一、急性胆囊炎 急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学 性和（或）细菌性炎症，约95％的病人 合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎； 5％的病人未合并胆囊结石，称非结 石性胆囊炎。

急性结石性胆囊炎 （一）病因： ①胆囊管梗阻 ②细菌感染 （二）病理： ①急性单纯性胆囊炎 ②急性化脓性胆囊炎 ③坏疽性胆囊炎

（三）临床表现： 多数病人发作前曾有胆囊疾病的表 现。 急性发作的典型过程表现为突发右 上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食 物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右 肩部、肩胛部和背部。伴恶心呕吐、厌 食等。

（四）体格检查： 右上腹可有不同程度、不同范围的 压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳 性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆 囊。 如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘 连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压 痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏 死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。

（五）辅助检查： 85％的病人有轻度白细胞升高（1.2~1.5）xl09/L。血清转氨酶升高 AKP升高较常见，1/2病人有血清胆红 素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。 B超检查，可显示胆囊增大，囊壁 增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石 光团，其对急性结石性胆囊炎诊断的准 确率为65％~90％。

（七）治疗 急性结石性胆囊炎的最终治疗是手 术治疗。手术时机及手术方法的选择应 根据病人的具体情况而定。 1．非手术疗法 1）包括禁食、输液、纠正水、电 解质及酸碱代谢失衡。

2）全身支持疗法； 3）选用对革兰阴性、阳性细菌及厌 氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药 4）使用维生素K、解痉止痛等对症 处理。

2、手术治疗 （1）手术时机的选择：急诊手术： ①发病在48~72小时以内者； ②经非手术治疗无效且病情恶化者； ③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。 （2）手术方法的选择： 方法有胆囊切除术、胆囊造口术和经皮肝穿刺胆囊引流术

急性非结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎是指胆囊有明 显的急性炎症而其内无结石存在。 （一）病因： 尚不十分清楚。可能为多种因素所 致。本病易发生在严重创伤、烧伤或手 术后；也易在危重病人中发生；长时间 的TPN易并发本病。

（二）病理： 与急性结石性胆囊炎相同，但胆囊 坏死相穿孔的发生率较高，可能与本病 的固有特征或延误诊断和治疗有关。

（三）临床表现与诊断 临床表现与急性结石性胆囊炎相似 但疼痛等症状体征常为原发疾病、手术 后疼痛或使用镇痛剂所掩盖，因而极易 造成误诊和延误治疗。

凡急危病人，严重创伤、手术后及 较长时间使用TPN的病人，出现右上腹 疼痛，不明原因发热时应考虑本病。 若右上腹有压痛及腹膜刺激征，或 扪及肿大胆囊时，有助于早期诊断。 B超、核素肝胆系统扫描及CT检查 对早期诊断有帮助。

（四）治疗： 本病一经诊断，应及早手术治疗， 根据病人情况选用胆囊切除或胆囊造口 术。对病情严重难以耐受手术的病人可 采用经皮胆囊穿刺造口引流手术。对于 病情较轻者，可在严密观察下施行积极 的非手术治疗，一旦病情恶比，及时改 行手术治疗。

小结 急性胆囊炎常在进油腻食物后发病临床 表现以右上腹部剧烈绞痛，向右肩及右背部 放射及伴恶心呕吐为特点。查体右上腹部有 压痛和肌紧张，Murthy征阳性。超声示胆囊 增大、壁厚，可见胆囊结石影。应与胃十二 指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎， 肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧 肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。原则上应 手术治疗。 小结

二、慢性胆囊炎 （一）病因病理： 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结 果，约70％~95％的病人合并胆囊结石。由 于炎症、结石等的反复刺激，胆囊壁有不同 程度的炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁 增厚，与周围组织粘连。病变严重者，胆囊 壁瘢痕形成，可发生不同程度的萎缩，甚至 胆囊仅有拇指头大小，与肝床紧贴，完全失 去功能。

（二）临床表现： 常不典型，多数病人有胆绞痛病史 尔后有厌油脂食、腹胀、暖气等消化道 症状，出现右上腹部和肩背部隐痛，但 较少有畏寒、高热和黄疸。体格检查时 右上腹胆囊区有轻压痛和不适感， urphy征可呈阳性。

（三）诊断与鉴别诊断： B超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁 增厚、排空功能减退或消失。 口服胆囊造影表现为胆囊显影淡薄 或不显影，收缩功能减低。如双剂量法 胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。 须与胃十二指肠溃疡、胃炎鉴别。

（四）治疗： 对伴有胆石者均应行胆囊切除术； 对未伴结石、症状较轻、影像学检查显 示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者， 手术治疗应慎重，特别是年轻女性病人 可先行消炎利胆及制酸等非手术治疗。

三、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道 系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基 础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染 未被控制，病情进一步发展，则可发生 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。 急性梗阻性化脓性胆管炎的严重类 型称为重症胆管炎（ACST）。

（一）病因： 引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最 常见原因是胆管结石，次之为胆道蛔虫 和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发 性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T 管造影或PTC术后亦可引起。

（二）病理： 基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管 内化脓性感染； 梗阻部位可在肝外和（或）肝内胆管。 胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上胆管 扩张，管壁增厚，胆管粘膜充血水肿，炎性 细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。 肝充血肿大，光镜下见肝细胞肿胀、变 性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤 积。

（三）临床表现： 病人以往多有胆道疾病发作史和胆 道手术史。本病发病急骤，病情进展快 除具有一般胆道感染的Charcot三联症 （腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出 现休克、中枢神经系统受抑制表现，即 Reynolds五联征。

起病初期即出现畏寒发热，严重时 明显寒战，体温持续升高，腹痛，绝大 多数病人可出现较明显黄疸； 神经系统症状主要表现为神情淡漠 嗜唾、神志不清、甚至昏迷； 合并休克时也可表现为躁动、瞻妄 等。

病人体温常持续升高达39~40℃或 更高。脉搏快而弱，达120次/分以上； 血压降低。呈急性重病容，神志改变， 可出现皮下淤斑或全身青紫，发绀。 剑突下及右上腹部有不同范围和不 同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝肿 大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊

（四）辅助检查： 白细胞计数升高，多＞20x109／L， 中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗 粒。血小板计数降低，凝血酶原时间延 长、肝功能有不同程度受损。肾功能受 损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质 紊乱较常见。

影像学检查以B超最为实用，可在 床旁进行，能及时了解胆道梗阻的部位 和病变性质，以及肝内外胆管扩张等情 况，对诊断很有帮助，病人情况允许， 可行MRCP、CT检查。

（五）诊断： 结合临床典型的五联征表现、实验 室及影像检查常可做出诊断。 对于不具备典型五联征者，当其体 温持续在39℃以上，脉搏＞120次／分 白细胞＞20×109/L，血小板降低时，即 应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。

（六）治疗： 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引 流，及早而有效地降低胆管内压力。 1．非手术治疗 ①联合使用足量有效的广谱抗生素； ②纠正水、电解质紊乱；

③恢复血容量，改善和保证组织器 官的良好灌流和氧供：包括纠正休克， 使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时 使用血管活性药物；改善通气功能，纠 正低氧血症等，以改善和维持各主要脏 器功能。 ④对症治疗：包括降温、支持治疗 吸氧等，置管减压引流 ， PTCD等。

2．手术治疗 首要目的在于抢救病人生命，手术 应力求简单、实用、解决问题。通常采 用的是胆总管切开减压、T管引流。

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