第十七章 治疗中枢神经系统退行性疾病药

中枢退行性疾病 指一组因中枢神经元退行变性、脱失而引起的慢性进行性神经系统疾病。 主要包括： 帕金森病（Parkinson’s disease, PD) 阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD) 亨廷顿舞蹈病(Huntington disease, HD) 肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis)

肌萎缩侧索硬化症症状 （渐冻人症） “当今爱因斯坦”的英国思想家、物理学家史蒂芬·霍金。

抗帕金森病药 PD又称震颤麻痹，典型症状为静止震颤、肌肉强直、运动迟缓。主要由锥体外系功能失控所致。 原发性PD主要是基底神经节的黑质进行性变性引起 假说1：黑质-纹状体DA-Ach功能失衡 假说2：DA氧化－自由基学说

｛ 抗帕金森病药 正常时黑质－纹状体有 正常时两者处于动态平衡，参与调节机体运动机能: 多巴胺能神经元对脊髓前角运动神经起抑制作用； 胆碱能神经元对脊髓前角运动神经起兴奋作用。 轻症: 抗胆碱药和MAO-B抑制药 重症: L-dopa，无效者用DA-R激动药 胆碱能神经元

拟多巴胺类药 （一）多巴胺的前体药 左旋多巴(levodopa)是DA递质的前体物质： 酪氨酸→L-多巴→DA

左旋多巴(levodopa) 口服给药 ①约1%透过血脑屏障进入中枢，被转化成DA，补充纹状体内DA不足，治疗PD。 ②其余被外周多巴脱羧酶脱羧，变为多巴胺，不能透过血脑屏障，只在外周发挥作用，引起严重不良反应。 ③若同时服用外周脱羧酶抑制剂卡比多巴，可使进入脑内的左旋多巴增多，同时减少外周的不良反应。

左旋多巴(levodopa) 临床应用 1. 治疗PD病：起病初期疗效更显著。 ① 起效慢，用药2-3周才出现体征改善；1-6个月获得最大疗效。 ②对轻症和年轻患者疗效较好，对重症和老年患者疗效较差。 ③对肌肉僵直和运动困难的疗效较肌肉震颤好，对痴呆症状不容易改善。

左旋多巴(levodopa) 临床应用 2. 治疗肝昏迷 使肝昏迷患者从昏迷变为清醒，但不能改善肝功能，不能根治。

左旋多巴(levodopa) 不良反应：因外周转变为多巴胺所致 1.胃肠道反应: DA直接刺激胃肠道和兴奋CTZ中D2R。D2R阻断药多潘立酮可消除恶心，呕吐。AADC抑制药卡比多巴亦可预防。 2.心血管反应: 30％在治疗初期出现直立性低血压 DA作用于交感神经反馈性抑制NA释放； DA作用于动脉壁DAR，扩管； DA作用于心脏βR，用相应的阻断药有效。

左旋多巴(levodopa) 3. 长期反应： 运动过多症：异常动作，手足、躯体、舌不自主 运动，可用DA-R阻断药左旋千金藤啶碱治疗； 症状波动：服用3－5年后，40－80％出现症状波 动：“开－关反应”。可用L-DA缓释剂、DA-R激动剂、MAO抑制剂司来吉兰，少量多次服药等方法防治； 精神障碍；10－15％出现精神错乱，梦幻、幻 觉、幻视或抑郁症，可用氯氮平治疗。

左旋多巴(levodopa) 药物相互作用： 维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶，增强外周多巴脱羧酶的活性，使多巴胺生成增多，增强左旋多巴的外周副作用。

L-Dopa增效药 AADC抑制药： 卡比多巴（α－甲基多巴肼）：不能透过血脑屏障，抑外周AADC。 心宁美：本品＋L-Dopa 1:10。 MAO-B选择性抑制药： 司来吉兰（丙炔苯丙氨）：对肠道MAO-A无作用，能迅速进入脑内，抑制DA降解。 硝替卡朋：抑制COMT。

L-Dopa增效药 溴隐亭： DA2受体激动药 激动黑质-纹状体通路DA2R 激动结节漏斗部DA2受体：减少催乳素和生长激素释放。 临床应用: 1.治疗PD，辅助左旋多巴控制不自主运动和过度开关现象 2.闭经或乳溢 3.垂体瘤

胆碱受体阻断药 代表药：苯海索（安坦） 适应证： 轻症PD患者 不能耐受左旋多巴或禁用左旋多巴的患者 引起的震颤麻痹 不良反应：与阿托品相似

老年性痴呆 老年性痴呆：一种由器质性的脑损伤导致的智能障碍，表现为记忆力、判断力、抽象思维能力丧失，分为阿尔茨海默痴呆（AD）和血管性痴呆（VD）。 AD病程3-20年，确诊后平均存活10年，先有精神死亡，继之肉体死亡。

老年性痴呆 组织学变化特征： 老年斑，神经元纤维缠结，淀粉样蛋白沉积 解剖学基础：海马组织萎缩 功 能 基 础：胆碱能神经兴奋传递障碍； 功 能 基 础：胆碱能神经兴奋传递障碍； Ach－R变性； 神经元数目减少。 治疗以改善症状为主： 胆碱酯酶抑制药、脑代谢激活药 改善脑微循环药、钙拮抗药

胆碱酯酶抑制药 他克林（Tacrine)：可逆性胆碱酯酶抑制药。可促Ach释放、增N-R密度、加强神经-肌肉传递、抑制NMDA神经元毒性、抑MAO、促葡萄糖摄取等。 可延缓病程1－12个月（注意肝毒性）。 多奈派齐（Donepezil）：可逆性胆碱酯酶抑制药。 石杉碱甲（Huperzine A）：强效、可逆性胆碱酯酶抑制药。

脑代谢激活药 吡拉西坦（Piracetam）（脑复康、酰氨吡酮）：抗缺氧、增加能量合成、促进蛋白质和核酸酸合成、促胆碱合成、促多巴胺释放。 用于脑外伤、脑缺氧、脑血管意外、酒精药物或CO中毒引起的记忆障碍。

改善微循环药物 甲磺酸双氢麦角碱： α-R阻断药，扩管 抑制交感兴奋，去除血管痉挛因子，改善脑循环和脑供氧。 脑动脉硬化症、脑震荡后遗症、AD等 。

钙拮抗药 尼莫地平（Nimodipine) 阻Ca2+进入细胞，抑制平滑肌收缩，解除血管痉挛，增加供血供氧，减少缺血性脑损伤，降低脑血管周围组织病变。 蛛网膜下腔出血和急性脑血管病恢复期。 缺血性神经元保护和VD。