临床医学教研室 赵庆社 教授 13503817606 zhaoqingshe888@163.com 第三十一章 肝疾病病人的护理 临床医学教研室 赵庆社 教授 13503817606 zhaoqingshe888@163.com

学 习 目 标 了解肝脏的解剖生理。 了解原发性肝癌的病因、分类、转移途径及诊断方法。 熟悉细菌性肝脓肿的临床表现及护理。 熟悉原发性肝癌的临床表现及治疗原则。 掌握原发性肝癌病人的护理。

第一节 概 述 肝疾病是最常见的腹部疾病之一。 包括肝脏的先天性畸形、炎症性疾病、肿瘤、外伤、寄生虫病和门脉高压症等。 第一节 概 述 肝疾病是最常见的腹部疾病之一。 包括肝脏的先天性畸形、炎症性疾病、肿瘤、外伤、寄生虫病和门脉高压症等。 肝疾病与胆道疾病密切相关，相互影响。

肝脏的解剖生理概要 肝是人体内最大实质性器官。 成人肝重约1200～1500g。 左右径约25cm。 前后径约15cm。 上下径约16cm。

肝脏的解剖生理概要 毗 邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右 部 位：隔下上腹部（以右上腹为主）。 韧 带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧 部 位：隔下上腹部（以右上腹为主）。 毗 邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右 肾、肾上腺. 韧 带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧 带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指 肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带。 2P1048 i1a 注 肝脏与腹腔脏器的关系

肝脏的解剖

肝脏的区、段 右半肝 右前叶：右前叶下段Ⅴ段；右前叶上段Ⅶ段。 Couinaud分段法： 左半肝 左内叶：左内叶 Ⅳ段； 右半肝 右前叶：右前叶下段Ⅴ段；右前叶上段Ⅶ段。 右后叶：右后叶下段Ⅵ段； 右后叶上段Ⅷ段。 尾状叶 ： Ⅰ段， 左半肝 左内叶：左内叶 Ⅳ段； 左外叶：左外叶上段Ⅱ段；左外叶下段Ⅲ段。

肝脏的血液供应 2P1072 4B 注 肝动脉： 门静脉： 1.25-30%来自肝动脉。 2.压力大。 3.氧含量高。 4.供氧50%。 1、总胆管；2、右肝管；3、右后区域支；4、右前区域支；5、右前上行支；6、右前下行支 7、右后上行支；8、右后下行支；9、尾状叶支；10、左肝管；11、左内侧上行支；12、左内侧下行支； 13、左外侧支；14、左内侧支；15、左外侧下行支；16、左外侧上行支；17、胆囊 1.70-75%来自门静脉。 2.收集肠道的血液。 3.供给肝营养物质。

肝脏的动静脉血管和胆管 肝十二指肠韧带（肝蒂）： 肝门： Glisson鞘（肝实质内）： 肝动脉、门静脉、肝总管 第一肝门（肝动脉）、 第二肝门（肝静脉）、 第三肝门（下腔静脉）。 Glisson鞘（肝实质内）： 门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管。

肝脏的生理功能 肝再生能力潜力很大，但对缺氧非常敏感。 ♣ 分泌胆汁 ♣ 解毒功能 ♣ 代谢功能及凝血功能 ♣ 吞噬和免疫功能 ♣ 灭活作用 ♣ 造血功能、储备 肝再生能力潜力很大，但对缺氧非常敏感。

肝脏的代谢功能： 1.蛋白质代谢： 肝脏是人体白蛋白唯一的生成器官，球蛋白、血浆白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原的合成、维持和调节都需要肝脏参与。氨基酸代谢如脱氨基反应，尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。 2.糖代谢： 饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收后，肝脏将它合成肝糖原储存于肝脏，当机体需要时，肝内的糖原又可分解为葡萄糖供给机体利用。当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。因此，在正常情况下，肝糖原的合成和分解经常保持着动态的平衡。 3.脂肪代谢：中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成，脂蛋白合成和运输均在肝内进行。

肝脏的代谢功能 4.水、电解质代谢：肝脏通过神经及体液的作用参与水的代谢过程，抵消脑下垂体后叶抗利尿激素的作用，以保持正常的排尿量。肝脏还有调酸碱平衡及矿物质代谢的作用，又是重要的热能供给器官。 5.维生素代谢：多种维生素，如A、B、C、D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时，可继发维生素A缺乏而出现夜盲或皮肤干燥综合症等。 6 .激素代谢：肝脏参与激素的灭活。肝功能长期受损时可出现性激素失调，可有性欲减退、腋毛、阴毛稀少或脱落、阳痿、睾丸萎缩、男性乳房发育、月经不调、出现肝掌和蜘蛛痣等。

肝脏的分泌功能 肝细胞能不断地生成胆汁酸和分泌胆汁。胆汁中的主要成分胆盐是在肝内由小肠吸收后运送到肝的胆固醇或肝在脂肪代谢过程中合成的胆固醇转变而来。 肝每天分泌600-1000ml胆汁，经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化及脂溶性维生素的吸收。

肝脏的凝血、解毒功能 肝脏能合成纤维蛋白、凝血酶原及凝血因子ⅴ、Ⅶ-Ⅻ外，还储存维生素K,用于凝血因子的合成。 肝脏通过分解、氧化和结合等方式使体内代谢产生的毒素或外来毒性物质、药物失去毒性或排出体外。

肝脏的灭活作用 肝对雌激素和血管升压素具有灭活作用。肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢过程大部分在肝内运行。肝硬化时灭活作用减退，至体内雌激素增多而可引起蜘蛛痣、肝掌和男性乳房发育等；血管升压素和醛固酮增多则促使体内水钠潴留，导致腹水和水肿。

肝脏的吞噬或免疫功能 肝通过肝血窦内具有吞噬作用的巨噬细胞，将细菌、抗原抗体复合物、色素和其他碎屑从血液中排除。 肝是产生免疫球蛋白和补体的主要器官，也是处理抗原、抗体的重要场所，对机体免疫起重要作用。

肝的储备与再生功能 肝有巨大储备和再生能力。动物实验证明将正常肝切除70％-80 ％，仍可维持正常的生理功能，且能在6周后修复生长到将近到原来的重量。人体行肝部分切除后，1个月可见残余肝叶明显增多，6个月后可恢复到术前大小。 但肝细胞对缺氧又非常敏感，常温下阻断肝血液超过一定时限，会导致肝细胞不可逆的缺氧和坏死。故在肝外科临床实践中，常温下一次阻断入肝的血液以不超过10-20分钟为宜。

第二节 肝脓肿 常见的肝脓肿有： 细菌性肝脓肿（临床多见） 阿米巴性肝脓肿 肝脓肿是肝受感染后形成的脓肿，属继发感染性疾病。 大肠肝菌 金黄色葡萄球菌 链球菌 类杆菌 共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大

bacterial liver abscess 一、细菌性肝脓肿 bacterial liver abscess 病因病理 胆囊炎，各种原因引起的胆管炎 腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染 全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等 肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等 淋巴系统 门静脉 肝动脉 胆道 肝脓肿

肝脓肿的临床表现 常继发某种感染性先驱疾病，起病急 4.体征：肝肿大和肝区叩痛最常见。 1.寒战和高热： 2.肝区疼痛： 1.寒战和高热：　 最常见症状，表现弛张热。 2.肝区疼痛：　 涨痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难。 3.乏力、食欲不振、恶心和呕吐：　全身中毒反应及消耗的结果，少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆。 4.体征：肝肿大和肝区叩痛最常见。

肝脓肿的辅助检查 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血。 1.血常规： 2.X线检查： 3. B型超声检查： 无创性检查可重复进行首选检查方法能分辨直径2cm的脓肿并确定部位、大小、距体表深度阳性诊断率96%。 4.肝脏CT检查：

巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌 WBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性 细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿 病史 有阿米巴痢疾史 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 症状 起病缓、病程长 起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热 体征 肝大显著，可有局限性隆起 肝大不显著，多无局限性隆起 脓肿 较大、多数为单发、位于肝右叶 较小、常多发 脓液 巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌 黄白色、培养涂片可发现细菌 血液化验 WBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性 WBC、中性粒明显升高、菌培养阳性 粪便检查 可找到滋养体或包囊 无特殊发现 诊断性治疗 抗阿米巴好转 抗阿米巴无效

肝脓肿的鉴别诊断 右膈下脓肿： 多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术。 肝癌： 与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别。 胆道感染： 多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。

肝脓肿的并发症 肝右叶脓肿可穿破肝脏而形成膈下脓肿。也可向右胸穿破，形成脓胸。 肝左叶脓肿则偶可穿入心包。如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎。 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血。

肝脓肿的治疗 非手术治疗 2.全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力。 1.抗生素应用：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择。 2.全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力。

经皮穿刺脓肿置管引流术 适应于单个较大的脓肿 方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔＜2cm即可拔管。

肝脓肿的手术治疗 1.脓肿切开引流术 适应症： 1）较大脓肿：有穿破危险，或已穿破胸腔或腹腔； 2）胆源性肝脓肿： 3）位于左外叶肝脓肿：穿刺易污染腹腔 4）慢性脓肿：

手术途径： 经腹腔切开引流： 经腹膜外切开引流： 注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流。 适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流。

2.肝切除术 适应症： 1）慢性厚壁脓肿。 2）肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道．长期流脓不愈。 3）左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石 4）一般不主张急诊肝叶切除。

二、阿米巴肝脓肿 阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。 amebic liver abscess 阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。

阿米巴肝脓肿的治疗 （一）非手术治疗（首选） 1、抗阿米巴药物 （甲硝唑、氯喹、依米丁） 2、反复穿刺吸脓 3、全身支持疗法

阿米巴肝脓肿的手术治疗 1、经皮穿刺脓肿置管闭式引流术 2.切开引流术 1）非手术治疗无效者 2）病情重，脓肿大有穿破危险者 在严格无菌操作下，行套管针穿刺置管闭式引流术。 2.切开引流术 1）经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者。 2)脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者。 3)脓肿已破入胸腹腔或邻近器官。 4)脓肿位于左外叶，有破入心包危险者。

肝脓肿的护理诊断／问题 高热： 与感染有关。 疼痛： 与肝脓肿致肝包膜张力增加有关。 高热：　与感染有关。 疼痛：　与肝脓肿致肝包膜张力增加有关。 营养失调：　低于机体需要量　与恶心、呕吐、食欲减退、高热能量消耗有关。

肝脓肿的护理措施 1.病情观察：生命体征、腹部体征 2.加强营养支持 3.根据情况止痛 4.高热的护理 5.引流管护理： 1）妥善固定; 2）取半卧位; 3）严格无菌，每日用盐水冲洗并观察引流液的色、质、量。每日更换引流袋（瓶）。 4）拔管： 当脓腔引流液＜10ml/d时，可拔管。 5）为防二重感染，阿米巴性肝脓肿应采用闭式引流。

第三节 原发性肝癌 概 述： 原发性肝癌指原发于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。为我国最常见的恶性肿瘤之一。 概 述： 原发性肝癌指原发于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。为我国最常见的恶性肿瘤之一。 我国肝癌以东南沿海地区为多见。 高发于40～49岁年龄组，男多于女。 恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位。 原发性肝癌的发病率有高发的趋势。

肝癌的病因 1.病毒性肝炎： 2、肝硬化： 3、化学致癌剂： 4、水土因素： 5、其它：酗酒、精神因素等 Chronic virus hepatitis - types B or C 亚州肝癌患者70～90％为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85％。 2、肝硬化： 3、化学致癌剂： 4、水土因素： 5、其它：酗酒、精神因素等

肝炎、肝硬化与肝癌的关系 HBV 0r HCV  肝硬化  肝癌 肝炎、肝硬化与肝癌的关系亦令人关注。 国际上公认的公式： 肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%。 肝硬化进展为肝癌的危险因素： 年龄、感染、持续时间、男性、酗酒、 HBV、HCV的重叠感染。 国际上公认的公式： HBV 0r HCV  肝硬化  肝癌

肝硬化与肝癌

肝 癌 的 病 理 大体形态类型： 结节型：最常见，多伴肝硬化。 巨块型：可为单发大块状，也可融合而成。 弥漫型： 最少见，肉眼不易和肝硬化区别。组织学分类： 肝细胞肝癌：恶性度高， 我国占原发肝癌91.5% 胆管细胞癌： 混合型：

肝癌的转移途径： 肝内播散：经门静脉 肝内播散，可引起门脉高压 血行转移： 肺、脑、骨等 淋巴转移： 肝门、胰周、腹膜后

肝癌的临床表现 症状： 体征： 1.肝区疼痛： 2.消化道症状： 3.全身症状：乏力、消瘦、恶病质 4.癌性发热：37.5-38℃，个别39℃，抗菌素无效。 5.癌旁表现：多样化、多为特征性生化改变。 体征： 1.肝肿大： 中晚期最常见体征。 2.黄疸： 多见于弥漫型或胆管 细胞癌。 3.腹水： 呈草黄色或血性。

肝 癌 的 诊 断 肝癌出现典型症状诊断不困难，但多失去治疗机会，或疗效不佳。 文献报道肝癌术后1、3、5年生存率 ≤5cm分别为89.9%，85%，79.8% >5cm则为62.5%，42.6%，27.5%。 可见肝癌的早期发现非常重要。 因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现 1.原因不明的肝区疼痛 2.消瘦 3.进行性肝肿大 应及时作详细检查.

肝癌的诊断 一、血清学检测： 1. 甲胎蛋白（AFP）测定：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率70～90％。是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。对无肝癌其它证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量>400ug/l持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。 2.其它：γ-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶等，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。

肝 癌 的 诊 断 二、超声检查： 可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等。 其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变。 是目前肝癌定位检查中首先的非侵入性检查方法，也可用于普查。

肝 癌 的 诊 断 三、CT、 MRI ： （3） 四、肝动脉造影检查 ： 可检出约1.0cm的早期肝 癌，诊断符合率90%，应 用动态增强扫描提高分辨率。 可三维立体显示血管、胆道成像。 四、肝动脉造影检查 ： ＜2.0cm的小肝癌诊断符合率90%， 是目前对小肝癌定位诊断中最佳方法。 （3）

肝 癌 的 诊 断 五、肝穿刺活组织检查： 六、腹腔镜检查： 肝穿刺行针吸细胞学检查有 确定诊断意义。目前多采用 在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。 六、腹腔镜检查： 对肝表面肿瘤有诊断价值。

肝癌的鉴别诊断 1、转移性肝癌 2、肝硬化 3、肝脏良性肿瘤 4、邻近器官肿瘤

肝癌的并发症和转归 肝癌结节破裂出血： 上消化道出血： 其他： 肝功能衰竭 全身感染 血性胸水、腹水 转移

肝癌的治疗原则 早期诊断，早期治疗 目前仍是手术为主的综合治疗。 手术是最有效的治疗方法。

1.手术治疗 适应症： （1）肝切除，治疗首选 一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质病变 肝功能正常，或仅有轻度损害 无广泛肝外转移性肿瘤

根治性肝切除 单发的微小肝癌、小肝癌 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30％ 多发生肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内

右半肝切除术

姑息性肝切除 不能切除的肝癌 多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝内，无瘤肝代偿性增大，达全肝50％以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除 大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大，达全肝50％以上、 不能切除的肝癌 可选择肝动脉结扎，肝动脉栓塞，肝动脉灌入化疗，液氮冷冻，激光气化、微波热凝等单独或联合应用。部分病人肿瘤缩小后可二次手术切除。

↖ 灌注化疗 栓塞治疗 射频消融

肝移植： 指征： 肝功能属C级，或长期B级，经护肝治疗不能改善。 肿瘤直径≤5cm，数目小于3个。 无血管侵犯。

肝癌的护理评估 术前评估 １、健康史及相关因素： （1）患者的饮食生活习惯、居住地、家族史等。 ２、身体状况：局部、全身、辅助检查。 　１、健康史及相关因素： （1）患者的饮食生活习惯、居住地、家族史等。 　（２）疼痛发生的情况、。 　（３）既往史：有无肝炎、肝硬化、其它部位肿瘤。 　２、身体状况：局部、全身、辅助检查。　 　３、心理和社会支持状况。 术后评估： 康复状况、肝功能、 有无并发症、心理认识状况。

肝癌的护理诊断 恐惧： 与手术和预后有关。 预感性悲哀： 与疾病的预后和生存期有关。 恐惧：　与手术和预后有关。 预感性悲哀： 与疾病的预后和生存期有关。 疼痛：　与肿瘤迅速生长导致肝胞膜张力增 加或手术等有关。 营养失调：　低于机体需要量，与食欲减退、 消耗有关。

肝癌的护理措施 1.心理护理 2.疼痛护理： 1）创造好的谈话气氛，通过沟通，了解患者及家属的心理变化，注意保护性医疗。 2）耐心讲解治疗的必要性、方法和注意事项。 3）尊重患者给与高度的同情和理解，允许家属陪伴。 2.疼痛护理： 1）明确诊断疼痛原因并作出评估 2）为病人创造安静、舒适的环境，协助取舒适卧位。 3）教会病人正确使用镇痛泵，鼓励参加娱乐活动分散注意力。 4）按照癌症患者三级止痛阶梯原则进行治疗。

肝癌的护理措施 3.营养护理 4、并发症的预防和护理 1）为患者提供安静、舒适、清洁的就餐环境。 2）给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食，注意食物的色、香、味、美，术后禁食期间，给予静脉营养支持，防止发生低血糖。 3）食欲不振、恶心呕吐者可使用止吐剂。 4）有低蛋白血症及时纠正。 4、并发症的预防和护理 1）出血：肝切除术后常见的并发症。 2） 膈下积液及脓肿： 加强观察，保持引流管引流通畅， 脓肿引流的护理， 合理使用抗生素，加强支持治疗。

肝癌的护理措施 5、维持体液平衡 4、并发症的预防和护理 （3）肝性脑病： 术后： ①观察病情，特别是神志。 ②吸氧3-4天。 术前3天肠道准备。 术后： ①观察病情，特别是神志。 ②吸氧3-4天。 ③避免肝性脑病的诱因： ④禁用肥皂水灌肠 ⑤监测血氨使用降血氨的药物 ⑥口服肠道不吸收的抗生素 ⑦补充支链氨基酸 ⑧限制蛋白的摄入 ⑨口服乳果糖。 5、维持体液平衡

肝癌介入治疗术后的护理 1.术后平卧休息、穿刺点加沙袋压迫1小时，穿刺侧肢体制动6h，观察末梢血液循环情况、穿刺点有无出血。 2.导管的护理： 妥善固定和维护导管。 预防感染，严格无菌操作。 防止导管堵塞。 3.对发热、恶心呕吐、腹痛等进行对症处理。白细胞＜4×109/L，应暂化疗。 4.指导患者多饮水。 5.拔管后局部加压15分钟，卧床休息24h。 6.并发症的防治与护理。

肝癌病人的健康教育 防治肝炎，不吃霉变的食物 饮食指导。 保持大便通畅。 注意休息，适当活动。 自我观察，定期复诊，坚持后续治疗等。 保持心情舒畅，乐观向上，给予精神支持。

谢　谢　!