急性心肌梗塞心电图新进展-2014 New progress in ECG of AMI 华中科技大学协和医院心血管病研究所 杨钧国

一，AMI心电图心肌缺血的新的定义

1，AMI的诊断标准 2007年10月，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）联合颁布了全球心肌梗死的统一定义

1，AMI的诊断标准 心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高超过参考值上限99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一： ①缺血症状； ②心电图提示新发缺血性改变； ③心电图提示病理性Q波形成； ④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。

1，AMI的诊断标准 2009年AHA/ACC/ESC/WHF的心肌缺血的心电图改变定义为： 新发生的ST段抬高在V2～V3导联≥0.2 mV（男性）或≥0.15mV（女性）；其他导联≥0.1 mV(无左心室肥厚和LBBB)； 新出现的左束支阻滞（LBBB）; 两个相邻导联新出现的ST段压低≥0.05 mV； 在R波为主或R/S>1的两个相邻导联，T波倒置≥0.1mV； 需要强调的是，ECG发生ST-T改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死，最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高

2，AMI心肌缺血的心电图新的定义 2012，2013年ACCF/AHA专家共识再次公布心肌缺血的心电图改变新的定义 这些新的进展，是每个心血管医师和急诊室医师都应该掌握的 这样才能使AMI病人得到及时诊断和治疗 Circulation. 2013;127:1052-1089;

2，AMI心肌缺血的心电图新的定义 AMI后1h内得到再灌注治疗, 死亡率为1%； 6h内得到治疗, 死亡率约为10-12%。 在再灌注治疗的时间上： 期望是溶栓开始(门-药时间)在30 min 内； 血管介入(PCI)开始(门-球囊时间)在90min内； 新的定义明确肯定了ECG，有重要的不可替代的作用！

2，AMI心肌缺血的心电图新的定义 2013年ACCF/AHA 1），新发生的ST段抬高(无左心室肥厚和LBBB)： a;在V2～V3导联ST段抬高（在J点处）≥0.2 mV（男性≥40岁）；ST段抬高≥0.25（男性<40岁）, 或ST段抬高≥0.15mV（女性）； b;其他导联ST段抬高≥0.1 mV; c;在aVR导联ST段抬高≥0.1 mV 并伴2个连续的对 应导联ST段压低≥0.05 mV ； d; 在V3R, V4R导联ST段抬高≥0.05 mV ；(男性 <30岁,ST段抬高≥0.1 mV) （右室梗塞） Circulation. 2013;127:1052-1089;

2，AMI心肌缺血的心电图新的定义 2013年ACCF/AHA 2），新发生的ST段压低： a;在两个相邻导联新出现的ST段水平型或 下垂型压低≥0.05 mV； b;在V1- V3 导联新出现ST段水平型或下 垂型压低≥0.1 mV，伴有T波直立； Circulation. 2013;127:1052-1089;

2，AMI心肌缺血的心电图新的定义 2013年ACCF/AHA 3），新出现的T波倒置： A；新出现的(一周内)； b;在R波为主或R/S>1； c;两个相邻导联(以心前导联多见)； d;T 波倒置≥0.1mV（伴或不伴ST改变）； Circulation. 2013;127:1052-1089;

2，AMI心肌缺血的心电图新的定义 2013年ACCF/AHA 这里特别强调了 在R波为主或R/S>1的； 两个相邻导联； 新出现的（1周内）； T波倒置≥0.1mV,伴或不伴ST改变； 都是是急性心肌缺血的重要标准之一,而这点却常常被忽视。

2，AMI心肌缺血的心电图新的定义 2013年ACCF/AHA 4），新出现的左束支阻滞（LBBB） Circulation. 2013;127:1052-1089;

5），新出现的孤立的后壁梗死图形： V1-V2导联 : R/S>1及/或ST段下移≥0.05mv； 必须加做V7-V9导联。 Circulation. 2013;127:1052-1089;

2，AMI心肌缺血的心电图新的定义 2013年ACCF/AHA 6），ECG是BBB形态（LBBB 或 RBBB) 在初次ECG后6小时内 至少2个相邻导联 出现新的Q波 宽度≥0.03 s； 深度≥1 mm (0.1 mV)； 是急性心肌缺血的心电图的标志

2，AMI心肌缺血的心电图新的定义 2013年ACCF/AHA 根据MILIS的研究，提出以下几个诊断点，特异性高但敏感性低： 在I,aVL,V5,V6,导有病理性Q波； 心前导联R波递减顺序改变； V1-V4导S波切迹； 原发性ST-T改变（和R波方向一致）； 根据GUSTO-I的研究，又提出几点补充： 在S波为主的导联，ST段抬高》1mm; 在V1-V3导联，ST压低》1mm; 在R波为主的导联，SI抬高》5mm;

二，危险性T波倒置 2013年ACCF/AHA Circulation. 2013;127:1052-1089;

1, 怎样的T波倒置是急性冠脉综合征的标志 2013年ACCF/AHA 符合以下4个条件： a；新出现的(一周内)； b;在R波为主或R/S>1； c;两个相邻导联(以心前导联多见)； d;T 波倒置≥0.1mV（伴或不伴ST改变）； 除外持续幼稚型T波（Juvenile T-wave patterns）; 明显鸡胸病人； 是ACS的标志，必须重视,我们称为危险性T波倒置.

1, 怎样的T波倒置是急性冠脉综合征的标志 2013年ACCF/AHA 危险性T波倒置如伴有心肌标记物异常升高, 则是无ST段抬高的急性心肌梗塞(NSTAMI)； 如心肌标记物不升高,则是ACS的表现（包栝Wellens 综合征）。

1, 怎样的T波倒置是急性冠脉综合征的标志 ACS: T波倒置 I,avl,V1-6(左心导联多见） APE: ACS和急性肺栓塞（APE）的鉴别 ACS: T波倒置 I,avl,V1-6(左心导联多见） APE: T波倒置 III,avf,V1-4（都在右心导联） Am J Cardiol 2012; 99: 817 – 821.49.

1, 怎样的T波倒置是急性冠脉综合征的标志 APE: S1Q3T3 胸前导联过度区左移到V5 SavL>1.5mm ACS和急性肺栓塞（APE）的鉴别 APE: S1Q3T3 胸前导联过度区左移到V5 SavL>1.5mm Am J Cardiol 2012; 99: 817 – 821.49.

ACS和急性肺栓塞（APE）的鉴别 A. ACS B.APE

2,危险性T波倒置的重要性 美国每年1.57百万患急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome,ACS） 其中约20%（33万），是ST段抬高的AMI; 其余的包括ST段压低及/或T波倒置的约80%（124万) 是无ST段抬高的ACS; 其中无ST改变单纯T波倒置的ACS约为ACS的30%（45万）; 可见单纯T波倒置的ACS是非常重要的

2,危险性T波倒置的重要性 图1.美国ACS的发病率。ST抬高的33万；ST段压低和T波倒置的为124万。

2,危险性T波倒置的重要性 我们应该记住这张图，要记住ACS有3种： ST段抬高的； ST段压低的； T波倒置的; 而无ST段压低的T波倒置，占ACS发病率的30%

2,危险性T波倒置的重要性 可是单纯T波倒置的ACS，却常常被忽视; 危险性T波倒置在我国还未见报道; 建议大家搜集病例积极投稿; 我们建议应该把危险性T波倒置的ACS，写入ACS的临床路径中

2,危险性T波倒置的重要性 尤其是新出现的T波倒置 应留观病人 急查心肌标志物 必要时立即冠造和PCI 无ST改变的T波倒置同样是危险信号！

3，危险性T波倒置病例 男性，45岁，急诊室检查发现新出现的 TV2-3↓，认为有ACS的可能，留观； 4小时后出现TI, avl, V1-5 ↓心肌标志物↑； 进行急诊冠造和PCI，示前降支显著狭窄； PCI后血运恢复

3，危险性T波倒置病例 图2男性，45岁，新出现的TV2-3↓

3，危险性T波倒置病例 图3 此病例4h后 心肌标志物↑I,avl,V1-5 T↓；

3，危险性T波倒置病例 图4. PCI前示前降支显著狭窄 。

三，AMI心电图测定几个问题

二，AMI心电图测定几个问题- 1）连续的导联 ： 连续的导联是指以下导联组中，2个连续的导联： 前壁（anterior leads） V1–V6)； 下壁（ inferior leads） II, III, aVF 侧壁（lateral/apical leads）I, aVL. 右室（free wall of the right ventricle） V3R，V4R 后壁（ infero-basal wall ）V7–V9.

二，AMI心电图测定几个问题- 2), 如何确定ST段抬高: 在应用AMI的诊断标准时应采用J点为准 图5. 如何测定ST段？AMI时以J点为准（红色箭头）

二，AMI心电图测定几个问题- 3），如何确定ST段基线 以PR段终点为准，而不是TP段，对此无争议

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