肺 癌 总医院心胸外科 **

一.发病率 肺癌是男性中最为常见的肿瘤之一，并且在女性中的发病率也逐年上升. 同时在男性和女性中，肺癌是最常见的致死性的恶性肿瘤. 大约95%的肺癌患者位于40岁以上，在 55到65岁的患者中发病率最高. 老年人.

二.病因学 吸烟和被动吸烟 其他协同致癌因素 慢性阻塞性肺病 (COPD)

吸烟 吸烟作为引起肺癌和导致肺癌发病率显著性上升的首要因素已经被大多数人所认识. landmark 尸体解剖研究(Auerbach) 动物模型 大规模前瞻性研究

其他协同致癌因素 一些其他的协同致癌因素已经被证实.在那些工作在被铬、镍、石棉、不良气体、砷、放射性物质以及多环碳氢化合物污染环境中的吸烟者有潜在的患病危险.

COPD 慢性阻塞性肺病 (COPD) 也已被证实与肺癌发生有确切的关系.

三.病理学 分类 从分期、评价预后和选择治疗的目的，肺癌被分为两类: 小细胞肺癌(SCLC) 非小细胞肺癌(NSCLC). 腺癌 大细胞癌.

腺癌 腺癌是最常见的组织类型 , 在肺癌患者中占大约 30% 至 50%. 腺癌和吸烟的相关性不大并且多发于女性.

腺癌 生长于外周肺组织的段以下的气道部位。 生长迅速，通过血行转移，常见部位为脑和肾上腺. 治愈率较鳞状细胞癌高.当病变可被局域性切除，治愈率可达50%。

鳞状细胞癌 鳞状细胞癌曾经是最常见的细胞类型, 现在约占肺癌的 30%至 40%. 与吸烟密切相关，最好发于男性.

鳞状细胞癌 大约2/3的鳞状细胞癌发生于肺门的中央部位. 它中心性的发生,向气管主干生长,侵犯气管软骨、肺实质和淋巴结. 一般生长缓慢，晚期发生转移，这种肿瘤表现为气管被大块肿物阻塞或者形成有空洞的外周型病变。

角质层

大细胞癌 肺的大细胞癌高度恶性. 它可以发生于肺的中央或外周。 它迅速的侵犯肺实质，易于早期发生转移. 通过电子显微镜（EM）,很多的大细胞癌表现为腺癌、鳞状细胞癌或小细胞癌的分化特征。

小细胞癌（ SCLC） SCLC 具高度恶性，大约占肺恶性肿瘤的 15% ～25% 。 它通常发生于中央部位，早期通过淋巴和血行转移。

小细胞癌 对于联合化疗很良好的应答率。 对于小细胞癌的一个重要的分别特征是在电镜下存在胞浆神经内分泌颗粒。

四.分期 非小细胞肺癌的分期 分期基于术前评价、手术所见和病理结果。

TNM 分期 在 TNM 分期中, T 代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位； N 代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平；

TNM 分期的重要性 在疾病诊断时对解剖范围提供连续性描述。 肺癌的统一分期标准是评价治疗的基础。 可以确定病人的预后和治疗手段。

肿瘤(T) Tx-潜在性肿瘤 * Tis- 原位癌 T1- 肿瘤 <3 cm. T2- 肿瘤>3 cm.

潜在性肿瘤 在痰中和气管冲洗液中发现恶性细胞，但在影像学检查和支气管镜检查中未发现肿瘤。

淋巴结(N) N0-无局部淋巴结转移 N1-转移到同侧支气管旁或同侧肺门淋巴结 N2-转移到同侧纵隔或隆凸下淋巴结

远处转移(M) M0- 无远处转移 M1- 有远处转移

小细胞肺癌分期 当前，大多数肿瘤学家将小细胞肺癌分为主要两组：局限性疾病和扩展性疾病。 局限性疾病表示肿瘤位于一侧胸腔，远处没有转移。 扩展性疾病表示肿瘤已经侵犯对侧胸腔或者存在远处转移。

五.临床表现 肺部症状 包括刺激性咳嗽、胸闷、胸痛、发热、咳血丝痰等。

五.临床表现 胸部侵犯症状 包括声音嘶哑、吞咽困难、心包压塞、 心律失常或充血性心衰、 恶性胸膜渗出和上腔静脉综合征。

五.临床表现 肺外症状 由转移所致，例如体重减轻、乏力、中枢神经系统症状和骨痛。

五.临床表现 副肿瘤综合征* 伴随肺癌的原发肿瘤或转移灶所引起的各种激素介导的临床症状和表现。例如 骨关节病综合征,重症肌无力, Cushing‘s 综合征等。.

五.临床表现 Pancoast肿瘤 * 肺尖肿瘤的局限性压迫第八颈神经和第一胸神经可以产生上叶顶 (Pancoast) 肿瘤综合征, 以同侧肩臂疼痛为特征. 椎体旁侵犯和交感神经压迫可以导致 Horner’s 综合征。

五.临床表现 Horner’s 综合征 眼球内陷 眼睑下垂 瞳孔缩小 同侧面部无汗

五. 临床表现 大多数的患者被诊为肺癌时存在临床症状，而有 6%的患者在诊断时是无症状的。

六.诊断技术 胸片 当前的胸片要和以前的相对比。一个独立的肺部结节是肺癌的典型胸片表现。

六.诊断技术 胸片 胸片通常表现为在肺门或肺野存在肿块, 同时也可能存在肺部浸润、胸膜渗出、肺不张或膈肌升高，大的结节也是诊断的依据。

六.诊断技术 计算机断层扫描（CT） 胸部CT对于评价原发肿瘤、局域性淋巴结侵犯和发现卫星结节以及纵隔转移方面有诊断价值.

六.诊断技术 正电子发射断层扫描(PET） PET是一种显示恶性细胞中葡萄糖代谢增强的无创性影像学检查。 这项技术区分良恶性肺部结节的敏感性达94% ，特异性达 80% 。

六.诊断技术 其他影像学检查 磁共振成像（MRI） 放射性核素扫描

六.诊断技术 支气管镜检查 支气管镜检查可以获取组织进行细胞学检查，可以评估支气管侵犯程度和肿瘤切除的可能。对于大多数的中心型局限性的肿瘤患者，支气管活检， 刷片， 冲洗，经支气管穿刺和经支气管肺活检可以明确诊断。

六.诊断技术 淋巴结活检 当锁骨上淋巴结可以触及时可以行淋巴结活检术，在众多病例中，穿刺活检或者切开活检可以明确诊断。

六.诊断技术 经胸壁穿刺活组织检查（Transthoracic Needle Aspiration，TTNA） TTNA可以在超声或CT引导下实施，对于支气管镜下所不能看到的病变有诊断意义。

六. 诊断技术 经胸壁穿刺活组织检查 (TTNA)

七.鉴别诊断 鉴别诊断包括肺感染例如肺炎、肺脓肿、肺结核和其他真菌感染。另外，其他部位的原发肿瘤的肺内转移可以产生影像学改变来与肺癌相鉴别。

八.治疗 非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗 每一个肺内的单独结节均应行手术切除，除非其已被证实为良性或者患者有禁忌症不适宜手术。一半的患者在被诊为肺癌时已不具手术机会。

八.治疗 非小细胞肺癌（ NSCLC）的外科治疗 禁忌症: (1)恶性胸膜渗出； (2)喉神经受累； (3)对侧纵隔淋巴结侵犯； (4)肺功能差(此为相对禁忌症)； (5)远处转移； (6)膈神经麻痹 (7)上腔静脉综合征 (8)高位气管旁淋巴结受累。

八.治疗 非小细胞肺癌（ NSCLC）的外科治疗 原则: 手术操作应该做到： 完整切除整个肿瘤及其周边组织 保留足量有功能的肺组织

八.治疗 非小细胞肺癌（ NSCLC ）的外科治疗 对于I期和II期患者，手术切除是标准的治疗方案。此外，一部分III期患者经过手术治疗可以改善预后。

八.治疗 非小细胞肺癌（ NSCLC）的外科治疗 外科切除肺癌的标准模式包括：全肺切除术、肺叶切除术、肺段切除术和肺楔型切除术。肺癌最通常的手术为肺叶切除术。

八.治疗 非小细胞肺癌（ NSCLC）的外科治疗 扩大的切除术包括切除胸壁部分、膈肌或心包. 扩大的肺切除术的致病率和致死率比标准的手术要高。

八. 治疗 非小细胞肺癌（ NSCLC）的辅助治疗 虽然手术切除对治疗肺癌有重要意义，但是有效的辅助治疗对那些肿瘤完整切除有困难的患者有很大效果。 对于那些晚期肿瘤患者，可以应用放疗、化疗或放疗+化疗治疗。

八. 治疗 非小细胞肺癌（ NSCLC）的辅助化疗 大约60%的NSCLC患者在诊断时已经存在远处转移。有效的化疗可以显著的提高 NSCLC患者的生存率。

八. 治疗 非小细胞肺癌（ NSCLC）的辅助化疗 术后化疗 术前化疗 姑息性化疗

八.治疗 非小细胞肺癌（ NSCLC）的放疗 确定性放疗 辅助性放疗 姑息性放疗

八.治疗 非小细胞肺癌（NSCLC）的放疗 确定性放疗可以应用于 IIIb期患者， IIIa期经选择的患者和那些开胸手术有禁忌症的患者。 确定性放疗的生存率随患者临床分期而变化。

八.治疗 非小细胞肺癌（NSCLC）的放疗 应用于与完整切除的 II期和 III期 NSCLC患者的辅助性放疗可以减少肿瘤的局部复发，特别是那些肺门和纵隔淋巴结有转移的患者。

八. 治疗 非小细胞肺癌（NSCLC）的放疗 姑息性放疗可以用于那些无法切除肿瘤而又有临床症状的患者。大多数患者的咳嗽、胸痛、胸闷和上腔静脉综合征可以经治疗后缓解。 它的治愈率为 5% ～ 10%。

八. 治疗 小细胞肺癌（SCLC）的治疗 与其他实体肿瘤不同， SCLC表现为全身性疾病 。治疗 SCLC患者的首要目标是延长生存期， 提高无病生存率，减轻症状，减少治疗相关性副反应和改善预后。

八.治疗 小细胞肺癌（SCLC）的治疗 对于大多数局限期的患者，可以先给予6个周期的联合化疗。胸部放疗可以在化疗进行3周期后进行并且要持续4周。

八. 治疗 小细胞肺癌（ SCLC）的治疗 对于局限性的SCLC的I期患者可以进行手术治疗，术后，患者要接受6个周期的辅助化疗和放疗。

八.治疗 小细胞肺癌（ SCLC）的治疗 对于扩展期的SCLC患者，可以进行6个周期的化疗。 扩展期的患者要接受预防性颅脑照射疗法。