急性肾衰竭 Acute Renal Failure （ARF）

概 述 ARF是由各种原因引起的肾功能在短 时间内突然下降而出现的临床综合症。 表现为GFR下降、血肌酐（Cr）和 概 述 ARF是由各种原因引起的肾功能在短 时间内突然下降而出现的临床综合症。 表现为GFR下降、血肌酐（Cr）和 尿素氮（BUN）升高，水、电解质和 酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。 常伴有少尿（<400ml/d）； 也可表现为非少尿性ARF。

ARF的分类 肾前性（prerenal） 肾性（intrinsic renal） 肾后性（postrenal）

ARF的病因 肾前性 有效血容量减少 心功衰竭 全身血管扩张 肾脏血流动力学改变

ARF的病因学 肾后性 急性尿路梗阻 膀胱颈部梗阻 输尿管梗阻

ARF的病因 肾性 肾缺血 肾毒性物质 急性肾小管坏死

急性肾小管坏死 Acute Tubule Necrosis （ATN）

ATN的病因 肾缺血（50%） 肾毒性（35%） 外源性 内源性

ATN的发病机制 肾血流动力学异常 肾小管上皮细胞代谢障碍 肾小管上皮细胞脱落、管腔中 管型形成

肾血流动力学异常 交感神经过度兴奋 肾内肾素-血管紧张素系统兴奋 肾内舒血管性PGE2、PGI2合成减少 缩血管性血栓素A2产生过多 缺血导致的血管内皮损伤使内皮素产生过 多，NO产生相对过少 管-球反馈过强 上述原因导致肾血浆流量下降，肾内血流重新分布，肾皮质血流量减少，肾髓质充血，GFR下降。

肾小管上皮细胞代谢障碍 Na+-K+ATP酶活力下降，细胞内Na+、Cl－浓度上升，K+浓度下降，细胞肿胀； Ca2+- ATP酶活力下降，胞浆中Ca2+ 浓度上升，线粒体肿胀，能量代谢失常; 细胞膜上磷脂酶大量释放，进一步促使线粒体及细胞膜功能失常; 细胞内酸中毒。

肾小管上皮脱落、管型形成 肾小管管腔堵塞造成压力过高，妨碍肾小球滤过，积累于堵塞管腔中的液体沿受损的细胞间隙进入组织间隙，加剧肾小管管腔堵塞造成压力过高，妨碍肾小球滤过，积累于堵塞管腔中的液体沿受损的细胞间隙进入组织间隙，加剧已有的组织水肿，进一步降低了肾小球滤过及肾小管间质缺血性障碍。

病 理 大体：肾脏体积增大、皮质苍白、 髓质暗红。 光镜：肾小管上皮细胞片状和灶状 坏死、脱落，管腔堵塞。 肾缺血者可见基底膜断裂。 病 理 大体：肾脏体积增大、皮质苍白、 髓质暗红。 光镜：肾小管上皮细胞片状和灶状 坏死、脱落，管腔堵塞。 肾缺血者可见基底膜断裂。 肾毒性者病变主要累及近端小管 的曲部和直部。

临床表现 典型临床病程分为三期： 一、起始期 二、维持期 三、恢复期

起始期 常有较明确的致ATN的病因 此期可无明显的肾实质损伤 给予适当的治疗，ATN是可以预防的； 反之，随着GFR的进一步下降，则进入到维持期。

维持期 GRR 5 ~ 10 ml/min 持续 1 ~ 2 Weeks 少尿性 ARF 非少尿性 ARF 高分解代谢状态 尿毒症综合征

ARF的尿毒症表现 全身并发症 水、电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 各系统受累 ：消化系统 、 呼吸系统 高钾血症 低钠血症 循环系统、 神经系统 血液系统 、感染 水、电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 高钾血症 低钠血症

高分解代谢状态 BUN 每天增加>10.1~17.9 mmol/L SCr每天增加 >176.8μmol/L 血清 HCO 3 －每天增加>2 mmol/L

恢复期 GFR逐渐恢复正常； 尿量逐渐增加； 可出现多尿现象（3000～5000ml/d）； 肾小管上皮细胞功能常于数月后恢复； 少数患者遗留不同程度的结构和功能缺 陷。

实验室检查 血常规和生化检测 Animia， RBC ↓, Hb ↓ BUN and Scr↑ Na ＋ ↓ ，K＋↑,Ca2＋↓，P3+ ↑ pH ↓，AG ↑，HCO3－ ↓

Lab Examination Diagnostic Index Prerenal Renal Specific Gravity > 1.020 ~ 1.010 Osmolality(mOsm/Kg H2O) > 500 ~ 300 Urinary Na+ (mmol/L) < 10 > 20 Ucr/Scr > 40 < 20 UUN/BUN > 8 < 3 BUN/Scr > 20 < 10-15 Renal Failure Index < 1 > 1 Fractional Excretion of Na+ < 1 > 1 Urine Sediment Hyaline Casts Brown ranular Casts

实验室检查 影像学检查 肾脏超声 逆行性肾造影 放射性核素 肾血管造影 肾活检

鉴别诊断 BUN/Scr 尿液诊断指标 肾后性梗阻：超声显像／X线检查 肾性ARF： 各种原发、继发性肾小球病 系统性血管炎 微血管病 肾前性少尿：补液试验 BUN/Scr 尿液诊断指标 肾后性梗阻：超声显像／X线检查 肾性ARF： 各种原发、继发性肾小球病 系统性血管炎 微血管病 急性间质性肾炎

ARF的治疗 纠正可逆病因,预防额外损伤; 维持体液平衡(500ml + 前一日尿量); 营养和饮食 热量摄入:147kj/d 蛋白质摄入: 0.8g/kg.d

ARF高血钾的治疗 Hyperkalemia K+>6mmol/L 10%Calcium Gluconate 10-20ml 5% Sodium Bicarbonate 100-200ml 50% Glucose 50ml+Ins. 10U 血液透析 (Dialysis)

ARF代谢性酸中毒的治疗 Metabolic Acidosis HCO3－< 15mmol/L : 严重者给予透析治疗。 5% 碳酸氢钠 100-250ml静滴; 严重者给予透析治疗。

ARF的透析疗法 间歇性血液透析 （IHD) 腹膜透析 (PD) 连续性肾脏替代治疗 (CRRT) 目的：清除体内过多的水分和毒素 纠正高钾血症和代谢性酸中毒 有助于液体、热量和蛋白质的摄入 有利于损伤细胞的修复和再生

ARF其他症状的治疗 感染 心力衰竭 多尿的治疗 恢复期的治疗

ATN的预后及预防 预后： 预防： 无并发症的ATN 死亡率为7％～23％； 合并多脏器功能衰竭的ATN死亡率为50％～80％； 如能存活出院，长期存活率良好。 预防： 防止并去除导致ATN的危险因素 避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物的使用